胃肠道外科治疗后胃肠功能障碍的发生机制与治疗进展

马慧发

(天津医院普通外科，天津 300200)

胃肠道术后发生的胃肠功能障碍会明显影响患者康复，胃肠道功能障碍患者会有恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘等消化道症状或者全身性症状，这些表现多是由于肠内营养不耐受导致。严重胃肠道功能障碍患者可能伴发多器官功能障碍，对术后康复产生严重影响，明显增加患者身心负担及医疗负担。与胃肠道术后胃肠功能障碍发生机制的研究有关的因素包括术式、麻醉、神经源性等。胃肠功能障碍的治疗方法包括西医与中医两大类，其中西医包括目标导向液体治疗、术后早期经口进食、多模式镇痛、μ阿片受体拮抗剂等；中医包括汤剂内服、穴位埋线、针灸等。笔者就胃肠道术后胃肠功能障碍的发病机制与治疗方法进行总结阐述。

1 胃肠道术后胃肠功能障碍的发病机制

1.1 神经源性因素

有研究[1]发现胃肠道术后大约3 h内胃肠运动异常发生率极高，需要对椎骨前的神经节使用辣椒辣素才可使术后胃肠道的运动情况得到改善，经阻塞辣椒辣素基因相关肽也能获得接近效果，该肽是由传入神经纤维分泌生成的神经递质。研究[2]显示，内脏神经分裂能使肠道收缩得到改善，并可减少伤害皮肤性刺激导致的胃排空反应。另外，神经内分泌反应对胃肠道术后胃肠功能障碍的发生也有明显影响，胃肠道同时受内脏神经、外界神经支配，且大量内分泌腺体都可分泌胃肠激素，两者互为调节，共同对胃肠道运动发挥调控作用。通常神经反射导致的胃肠功能强度与疼痛刺激强度有关，术中腹腔打开后躯体神经纤维可被激活，而神经纤维又能将脊髓肾上腺素能神经反射激活。术中针对胃肠道的操作形成的刺激可将下丘脑、迷走神经背核神经激活，促使释放中枢去甲肾上腺素释放因子。这些交感神经反射经内脏神经可对迷走神经形成抑制，从而导致胃肠功能障碍[3]。另外有研究[4]发现，早期肠内营养可对副交感神经形成刺激，可使胃肠动力得到改善，还能对自主神经反射起到协调作用。机体能经胃肠道激素对胃肠道功能形成调节，这些激素、神经递质相互影响，形成复杂的网络级联，经神经内分泌反应对胃肠道功能产生影响。

1.2 麻醉因素

麻醉因素具体包括麻醉方式、麻醉使用的药物，围术期选择的麻醉药物及麻醉方式不同会直接影响到胃肠道术后胃肠功能。与全身麻醉相比，胸部硬膜外麻醉能减轻对胃肠道功能的影响[5]。关于促进术后胃肠功能恢复的方法，临床多认同减轻手术应激是有效方法，减轻手术应激的具体方法包括选择硬膜外镇痛、进行适宜的液体管理、选择微创术式。关于麻醉药物的选择，阿片类药物选择率较高，但这类药物对胃肠道功能会产生直接影响或间接抑制，不仅容易增加胃肠功能障碍发生风险，还会增加便秘风险[6]。阿片类镇痛药存在中枢效应，可引发恶心呕吐，胃肠道功能受脊髓神经、中枢神经共同调节，不过阿片类镇痛药物导致的胃肠功能异常多是由于肠道阿片受体发挥作用。激活肠道肌层的突触前神经元上的阿片类受体后，信号得以传送，肠道运动会减低或完全停止。另外，氟烷、安氟醚、肾上腺素激动剂等也被发现对术后胃肠道功能存在影响[7]。

1.3 术式

术式对术后胃肠功能障碍有直接影响，既往实施的常规开腹手术多容易引起术后胃肠功能障碍，开腹手术后肠蠕动恢复所需时间长，严重时会有麻痹性肠梗阻出现。腹腔镜手术广泛推行后，有效缩短了术后胃肠功能恢复时间，术后患者早期即可经口进食，患者术后住院时间也明显缩短。有研究[8]对结直肠手术开腹与腹腔镜2种术式术后胃肠功能恢复速度进行了对比，显示腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间显著缩短。腹腔镜术后胃肠功能恢复速度更快分析是由于腹腔镜手术可减轻对机体组织的损伤，减轻围术期炎性反应，因此术后胃肠功能可更迅速恢复。腹腔镜术后胃肠道功能恢复更迅速的根本原因是腹腔镜手术无需将腹腔打开，腹腔作为封闭空间，行开腹手术时会损伤机体完整性，使腹腔脏器完全暴露出来。有研究[9]发现，腹腔短时间暴露即会引发全身炎症性反应，肠道作为腹腔内占表面积较大的组织，暴露腹腔后肠道受损风险更高。还有研究[10]显示，腹腔暴露会引起肠黏膜屏障、肠道动力功能障碍，且暴露时间越长，这类障碍程度越高，由此可认为腹腔暴露是导致胃肠道术后胃肠功能恢复受影响的重要因素。

2 胃肠道术后胃肠功能障碍的治疗

2.1 西医治疗

2.1.1 目标导向液体治疗

目标导向液体治疗是一类容量治疗方法，指的是有明确目标的治疗，目标主要是提高心输出量、组织氧供，治疗目的在于通过使用血管活性药物，给予氧疗，促使患者心脏指数(CI)及氧输送量达到一个超常状态。超常状态的定义：CI超过4.5 L·(min·m2)-1；氧输送量超过650 mL·(min·m2)-1。围术期行目标导向液体治疗能使组织氧合得到明显改善，可加快胃肠功能恢复，促进切口更迅速愈合。临床目标导向液体治疗中常用的指标包括心率、血压、尿量、中心静脉压、肺动脉毛细血管楔压、实验室检查指标等静态指标以及基于心肺相互作用测量的动态指标。目标导向液体治疗常用监测技术包括肺动脉导管、脉搏指示连续心排血量监测、超声监测、胸部电生物阻抗技术监测等。有研究[11]根据术中液体输入量对患者进行分组，分为正常输液组、目标导向输液组，结果显示后组术后首次排气时间、排便时间明显缩短。有研究[12]显示，通过实施目标导向液体治疗能加快胃肠道术后胃肠功能恢复，缩短术后开始进食时间。刘佳等[13]进行Meta分析显示，术中目标导向液体治疗对老年胃肠道手术患者术后恢复有积极促进作用。

2.1.2 术后早期经口进食

既往一直认为胃肠道手术后需停止肠内营养，而选择鼻胃管实施胃肠减压，一直到胃肠道功能恢复，这样的干预措施能控制患者术后恶心呕吐、吻合口瘘、吸入性肺炎的发生风险。不过近期研究发现，手术结束后24 h开始准许经口进食，对术后并发症的发生有良好预防作用，同时相较于实施肠外营养，选择肠内营养能提升治疗安全性，减少患者医疗花费。高亚妮等[14]进行META分析发现直肠癌术后肠内营养、肠外营养的效果，结果显示肠内营养组开始排便时间、住院时间均更短，且术后吻合口瘘发生率更低。华占楼等[15]证实进食时机对急性胰腺炎患者胃肠功能和短期转归存在影响，早期进食对胃肠功能有改善作用，分析其作用机制主要为可避免过多行静脉输液。李燕军等[16]发现轻症急性胰腺炎患者早期经口进食可加快术后胃肠功能恢复。

2.1.3 多模式镇痛

一项对比研究[17]显示，术后镇痛中利用非甾体抗炎药替代吗啡，结果2种药物下患者疼痛程度差异不大，不过选择非甾体抗炎药行术后镇痛的患者在术后开始进食时间、排便时间均更短，证实术后镇痛中选择非甾体抗炎药可加快术后胃肠道功能恢复。由此提示临床应该采取多模式镇痛，而不应该选择单一镇痛用药，在选择阿片类药物基础上联合使用非甾体类药物或行硬膜外镇痛，能减少阿片类药物使用剂量，减轻对术后胃肠道功能的影响，促进术后胃肠道功能恢复。

2.1.4 μ阿片受体拮抗剂

阿片类药物是缓解中、重度疼痛的有效方法，但阿片类药物使用后会结合胃肠道μ阿片受体，从而影响到胃肠道功能恢复，因此选择μ阿片类受体拮抗剂有助于加快术后胃肠功能恢复。爱维莫潘即为外周μ阿片受体拮抗剂，具有高选择性，不会透过血脑屏障，能与胃肠道中的外源性和内源性阿片竞争μ阿片受体，不仅不会减弱阿片类药物的镇痛效果，又能加快恢复术后胃肠道功能[18]。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药内服治疗

胃肠道术后服用具有攻里通下功效的中药汤剂有助于加快术后胃肠功能恢复，大承气汤在促进术后胃肠功能恢复中的应用广泛，有研究[19]应用大承气汤治疗胃肠道手术后患者，显示相较于未接受治疗的患者，中药治疗组术后排气、排便时间更短，住院时间也更短。四磨汤也被证实可改善胃肠道术后胃肠功能障碍，还能明显减轻炎性反应[20]。有研究[21]对胃肠道术后患者应用厚朴排气汤治疗，结果显示患者胃肠道恢复速度更快，住院时间更短。田耕等[22]研究证实厚朴六君子汤加味配合治疗腹部手术后患者，可加快患者术后胃肠功能恢复。

2.2.2 中医外治法

1)穴位埋线。胃肠激素直接影响胃肠运动，激素表达也能够影响胃肠运动状态。基础研究[23]显示穴位埋线治疗可提高大鼠胃窦组织中血管活性肠肽水平，调节大鼠脑肠肽的分泌，发挥调节胃肠动力、改善胃肠功能障碍的功效。有研究[24]发现穴位埋线可逆转十二指肠分泌胃泌素、生长抑素进程，有效调节胃肠功能。5-羟色胺能对胃肠平滑肌产生刺激，提高胃肠平滑肌紧张度、活动性，因此可使胃肠道稳态得以维持。实验研究[25]发现穴位埋线可减低对吗啡依赖大鼠胃肠道中的5-羟色胺水平，且可减少十二指肠中5-羟色胺免疫反应细胞表达，因此可使胃肠疾病反应减轻，使胃肠功能紊乱得到纠正。机体免疫功能与术后胃肠道功能紧密相关，胃肠道功能障碍患者免疫功能存在程度不一的受损，免疫功能减退可引起全身炎症介质连锁反应，严重时可有感染性休克。有研究[26]行足三里穴位埋线治疗，显示患者术后CD3+、CD4+数量明显升高，CD8+数量明显降低，因此胃肠功能恢复更迅速，患者免疫功能也得以提升。

2)针灸。艾灸是结合针法与灸法的一种中医外治方法，艾绒燃烧时产生的温热刺激可对腧穴发挥作用，除了能起到通经活络、缓解疼痛作用，还能调补脏腑元气，促进患者术后胃肠功能恢复。有研究[27]对胃肠道术后患者应用艾灸方法治疗，显示患者术后排气、排便时间更短于对照组。康群等[28]对胃肠道术后患者应用艾灸治疗，显示术后患者腹痛、恶心呕吐、腹胀发生率明显更低。电针是传统毫针与现代电刺激结合的一种针刺疗法，通过电的传导特性实现胃肠平滑肌兴奋性提高，可加快胃排空、肠蠕动。马丽等[29]对胃肠道术后出现胃肠功能障碍的患者行电针方法治疗，结果显示患者胃肠道功能恢复速度明显更快，且术后并发症发生率明显更低。

3 小结

胃肠道术后胃肠功能障碍发病机制及治疗的研究一直是临床重点方向，手术术式、麻醉方法、麻醉药物、神经源性因素等都会对术后胃肠道功能障碍的发生产生影响，可能是单一因素作用，也可能是多因素作用的结果。胃肠道术后胃肠功能障碍的治疗，可选择西医或中医方法，也可尝试联合采取中西医结合方法以获得更满意的效果，加快术后胃肠功能恢复，促进患者术后康复。在往后的研究中，应继续重视胃肠道功能障碍发病机制的研究，同时也要重视探寻更多治疗胃肠道功能障碍的方法，以推动胃肠道术后胃肠道功能障碍治疗效果的不断提升。