传染性单核细胞增多症误诊为急性化脓性扁桃体炎综述

马溪遥，刘 泽，刘 锐，崔宁宁，邓存红，尚鑫鑫，王翠翠

(延安大学 a.医学院； b.附属医院儿科,陕西 延安 716000)

传染性单核细胞增多症(IM)与急性化脓性扁桃体炎(AST)是常见的2种疾病，在儿童中发病率均较高[1-2]。由于IM临床症状复杂多样，当患儿临床表现不典型，出现扁桃体肿大并覆有脓苔时，易误诊为AST。IM与AST均会对患儿的身体健康及正常生活造成严重影响，因此鉴别诊断对于采取及时有效的治疗措施、快速改善患儿的临床症状、减少疾病对患儿的负面影响具有重要临床意义。本文总结IM和AST的临床症状、诊断标准、实验室检查等，并通过分析报道的误诊病例，归纳误诊原因，旨在为这2种疾病的临床鉴别诊断提供参考，提升医生诊断疾病的临床思维能力。

1 概述

1.1 传染性单核细胞增多症概述

传染性单核细胞增多症(IM)是一种由EB病毒(EBV)所致的单核-巨噬细胞系统增生的急性自限性传染病[3]。可发生于多个年龄段，儿童和青少年中更常见。临床表现多有发热、咽炎、淋巴结肿大等，实验室检查外周血淋巴细胞显著增多，并存在大量异型淋巴细胞。临床表现复杂多样，患儿的不典型表现多，严重者更可引起神经病变，如吉兰-巴雷综合症、脑膜脑炎或周围神经炎等。部分患者还会发生咽部继发性细菌感染、心包炎、肺炎、上消化道出血、急性肾炎、自身免疫性溶血性贫血等并发症，脾脏破裂在临床上少见，但一旦发生则非常严重[4]。

1.2 急性化脓性扁桃体炎概述

急性化脓性扁桃体炎(AST)，是由各种病原微生物引起的腭扁桃体急性非特异性炎症[2]，常伴有咽部炎症，可发生于各年龄层，多见于儿童。致病菌主要是溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。临床表现主要有高热、咽喉肿大疼痛，以及全身症状等，可诱发风湿热、关节炎、心肌炎、急性肾炎等疾病。

2 诊断与鉴别诊断

2.1 诊断标准

1)IM诊断标准[5]：①发热、咽部疼痛、肝脾淋巴结肿大、腭扁桃体发生肿大；②外周血中异型淋巴细胞>10%；③血清嗜异性凝集试验阳性；④特异性抗体阳性：EBVCA-lgM和EBVCA-lgG阳性。具备①中的任何3条，同时②、③、④中任意一条即可确诊。

2)AST诊断标准[2]：临床表现有咽痛、高热，扁桃体明显肿大伴表层覆有黄白色渗出物或脓苔，伴不同程度全身不适症状。实验室检查：白细胞明显升高(≥10×109L-1)。

2.2 鉴别诊断

IM与AST鉴别诊断时应注意检查有无浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等体征。另外，应进行外周血象检查，IM系病毒感染，白细胞常偏低或正常，但也可因继发感染而增多，关键是异型淋巴细胞的出现，异淋超过10%即为重要诊断依据。血清嗜异凝集试验也是鉴别诊断依据之一，但也不能因其结果阴性而否定诊断IM。

2.2.1 异型淋巴细胞的意义

机体感染EBV后主要累及B细胞、T细胞和NK细胞。EBV在咽部生长繁殖，侵袭破坏细胞并引发炎症反应。感染后B细胞表面抗原发生变化，诱导T淋巴细胞进行免疫应答，转变成为细胞毒性T细胞(TCL)。TCL不但可以将感染B细胞杀死，还会对许多组织器官产生影响，从而引发一系列的临床表现[6]。患者血象中出现的异常淋巴细胞正是这种具备杀伤力量的T细胞，即异型淋巴细胞，检查外周血象可以确定异型淋巴细胞的比例。患者发病第3天即可产生异型淋巴细胞，第1周可达10%，第2～3周可达10%～35%[7]。所以，在IM诊断困难时，关键是反复查寻外周血中异型淋巴细胞。若异型淋巴细胞>10%[5]，结合其他临床表现，可诊断IM。

2.2.2 C反应蛋白联合降钙素原的临床意义

C反应蛋白(CRP)是白细胞介素-6(IL-6)作用影响下产生的急性期蛋白。感染后AST患儿CRP水平会明显升高。降钙素原(PCT)也可视为细菌感染的一个重要标记，其灵敏度高，特异度也较高。季孝等[7]在对123例AST患儿CPR和PCT检测中发现，与细菌感染组相比，病毒感染组CRP和PCT水平均明显升高(P<0.01)，表明CRP和PCT的检测对诊断AST感染具有较好的价值。朱超超等[8]在对宝鸡市中心医院收治的59例IM患儿和59例AST患儿的实验室相关检测指标分析时发现2组患儿血常规、CRP及PCT均具有显著差异，表明血常规联合CRP、PCT检测，在儿童IM与AST鉴别诊断中的价值较高。检测CRP和PCT水平可以帮助临床医生做出正确的疾病诊断，以便制定科学合理的诊疗方案，提高诊疗有效性，从而改善患者的预后。

3 治疗方法

IM确诊后主要采取抗病毒治疗及支持治疗[9]。采用抗菌药物治疗无效。抗病毒治疗药物可选用阿昔洛韦、更昔洛韦和伐昔洛韦等。AST是由各种致病微生物引起的急性炎症，采取抗生素治疗效果显著[10]。

4 临床误诊案例分析

IM临床症状复杂，容易误诊为其他疾病，尤其是患者发生扁桃体肿大并覆有脓苔时，容易误诊为AST。如果治疗不及时合理，会引起一系列严重的并发症，如上呼吸道梗阻、脑炎、心律失常等[4]。因此临床应该注重IM与AST的鉴别诊断，降低疾病误诊率，改善疾病预后。

胡元仁等[11]报道的109例北京友谊医院IM误诊案例中入院即确诊者仅9例，拟诊IM者21例，误诊为AST者15例，其余69例均以发热待查收住院。陈安玲[12]报道7例IM误诊的临床案例中2例患儿首查外周血白细胞轻度增高，淋巴细胞总数不高，以AST抗炎治疗1周后仍发热，复查血常规白细胞高达21.0×109L-1，异常淋巴细胞数增高达10%以上，嗜异凝集试验阳性从而确诊IM。在袁娟等[13]报道的2016年—2018年西安市儿童医院5例IM误诊案例中，均因发热、咽痛症状误诊为化脓性扁桃体炎(ST)。后经实验室检查确诊为IM，予抗病毒及支持治疗后痊愈。李晋菊等[14]报道了临汾市人民医院儿科2018年至2019年的收治36例IM患儿，其中10例误诊，误诊率达27.7%。曹务礼等[15]曾报道1例误诊的19岁女性IM患者，因发热伴恶心、呕吐7天就诊，按“化脓性扁桃体炎”予以抗菌消炎及对症处理后仍发热，最高体温40 ℃。异常淋巴细胞占0.40，咽拭子培养链球菌(+)，考虑IM。经查嗜异性IgM抗体(+)，EBV-IgM抗体(+)而证实，予抗病毒治疗后症状明显缓解，提示误诊年龄不局限于小儿。在多数报道的IM临床误诊案例中，大多因扁桃体症状被误诊为AST[16-20],由此可见IM临床表现复杂多样。医生往往根据病史和查体结果进行选择的实验室检查或其他辅助检查，再综合以上结果做出诊断，若对IM认识模糊，易造成误诊，所以详细的病史采集、细致全面的体格检查和必要的实验室检查是减少误诊的关键。

归纳IM误诊为AST原因可能如下：①IM临床症状复杂多变。起病初期多出现发热、咽痛、鼻塞、咳嗽、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大等症状，与AST症状相似，且2种疾病血象较相似。②部分临床医生对IM认识模糊，缺乏其与AST的鉴别诊断思维，诊断时缺乏考虑，仅根据临床症状体征即给出诊断，对扁桃体充血肿大并覆盖白色假膜的IM病例先入为主诊断为AST，往往忽视了肝脾淋巴结肿大等其他临床症状，询问病史不够仔细，也未进行深入的全身检查和实验室检查。③EBV特异性抗体检测、异型淋巴细胞等检查不是门诊常规检查项目，血常规结果缺乏特异性导致误诊，直至抗生素治疗效果不佳时才引起注意。

实验室检查的意义：临床诊断为AST的发热患儿，经抗菌治疗无效时应考虑IM的可能性。拟诊AST的患儿需仔细查体，与IM进行鉴别诊断，必要时检测外周血异型淋巴细胞、异性凝集试验、EBV特异性抗体，尤其异型淋巴细胞需反复多次查找。

5 小结

误诊案例的报道提示临床医生应该提高对IM相关知识的认识，仔细分析其临床特点，重点学习IM与其他疾病的鉴别诊断。同时，临床诊断时，要根据临床症状、体征，结合实验室检查进行综合分析，提高临床思维能力，完善相关检查。门诊时如遇以“扁桃体肿大，发热”等症状就诊的患者，除常规检查外，应注意与其症状相似疾病，尤其是与AST的鉴别诊断，必要时行相关辅助检查帮助鉴别。临床医生在诊断时需要开阔思路，避免思维的局限性，降低误诊率，从而改善疾病预后，这样不仅有助于减少患者痛苦，同时可以减轻患者家庭经济负担。