王永钧论治肾病学术经验述要*

杨亚珍 王永钧 陈洪宇 袁博寒

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

王永钧杏林春秋六十五载，中西结合，学验俱丰，尤精于肾病，是我国中医及中西医结合肾病专业创始人之一。笔者有幸侍诊，获益良多，今试总结王师论治肾病学术经验，与同道共享。

1 名师简介

王永钧，主任中医师，国医大师，浙江省首届国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。世界中医药学会联合会肾病分会学术顾问，浙江省名中医研究院副院长，曾任中国中西医结合学会肾脏病专业委员会和中华中医药学会肾病分会副主任委员、杭州市红十字会医院和杭州市中医院业务院长。获中华中医药学会“首届中医药传承特别贡献奖”“中国中西医结合突出贡献奖”“浙江省医师终身成就奖”等荣誉。王永钧师从张硕甫、俞尚德等浙江省名医，业医后又兼学西医，1966年毕业于浙江医科大学医疗系（函授），中西汇通，初治内科杂病，1986年调入杭州市中医院，后专攻肾脏病，斟酌古今，唯实创新，创建浙江省首个中医肾病专科，并带领科室建设成为全国中医肾病医疗中心。现为国家中医临床重点学科的学术带头人，杭州市中医院顾问、终身学术导师。

2 学术观点

2.1 审病-辨证-治病/证的临床思维：审病是认识被国际公认的现代医学病名及其内涵，王师认为，这不仅便于与国际接轨，更在于它能反映“发生生命现象异常自始至终的全过程”，而且这也符合《黄帝内经》“善言始者，必会于终；善言近者，必知其远”的“终始观”要求，继而应在识病的基础上，剔除合病或并病带来的干扰，进行辨证和治疗。

2.2 研究肾病的“内景”及“玄府”：关于病/证的临床表现，应该既有宏观的“外景”，又有微观的“内景”，以及“目不能见”却有使“气液升降出入”功能的“玄府”，亦即提示望闻问切的内容，既有传统的宏观信息，又有现代的各种微观信息甚至目前尚未认识的信息，然后以发展了的中医理论作为制订治疗方案的依据。所以王师在全国中医院中第一个开展肾穿刺、第一个建立了肾病实验室和肾脏病理室，使中医研究逐步深入，为中医肾病微观辨证提供依据。并著述“中医肾科的内景举隅”和“试论风水、肾风、肾痹和玄府的内涵、外延及相关性”等论述，用以指导肾病的诊治和研究，为提高临床疗效服务。

2.3 法古融今，创新“风湿致肾病”理论：对于慢性肾脏病中医该怎样认识？王师开展了深入细致的文献研究，获得可喜成果。早在战国及西汉时期成书的《黄帝内经》“风论”“奇病论”“评热病论”篇中，即有“肾风之状”“病生在肾，名为肾风”“有病肾风者……不能正偃，正偃则咳，病名曰风水”等记述，明确把“肾风”“风水”作为病名，而非单独的“证”和“症”，这是一个疾病名，既包括了病位——肾，又揭示了病因——风湿，以及发生的证及症。因此，王师提出肾风病亦即现代所称的原发性肾小球疾病，是由风湿病邪为主的病因所引发。他还认为古今中外在对风湿和肾病的认识上有着惊人的相似，如《金匮要略》的防己黄芪汤是既治风湿又治风水的方剂，而现代医学治疗肾病的常用药物，如来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司及糖皮质激素等，这些慢作用抗风湿药，在肾病科是常用治疗药物，祛风湿中药雷公藤及其制剂雷公藤多苷等，亦是当时黎磊石院士在民间用其治疗类风湿关节炎的启发下，成功用于肾小球肾炎获得疗效的。

2.4 开展免疫球蛋白A（IgA）肾病的证候学调研：这是王师及其团队近20多年来开展的一项临床研究，因为IgA肾病，不仅是我国最多见的原发性肾小球疾病，而且发病年龄轻，治疗难度大，且其临床及肾病理表现几乎涵盖所有的原发性肾小球疾病，若能提高认识，将有利于扩大研究方案的适应范围。所以，团队首先开展了IgA肾病的中医证候学调研，通过对1148例IgA肾病患者的调研发现，患者主要有风湿扰肾、肾气阴（血）虚、肾络瘀痹、肝风内动、溺毒内留五个证候，这一证候分类是首创的，并发现风湿证候既是IgA肾病的始作俑者，亦是病情加重的危险因素，若能早期进行干预和治疗，可阻抑疾病的进展[1]。

2.5 对IgA肾病的虚、瘀、风湿三联证治疗研究：这是一组IgA肾病的病证治疗研究，先是开放性的组间对照研究，继而进行多中心、前瞻性、双盲、随机对照研究，治疗对象是IgA肾病1～3期，结果显示，治疗组（基础治疗+虚、瘀、风湿的中药小组方+氯沙坦钾片100mg/d）疗效明显优于对照组（基础治疗+中药组方模拟剂+氯沙坦钾片），而治疗组尚能降低患者尿白细胞介素-6（IL-6）、层黏蛋白(LN)、IV型胶原（COL-4）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）这些强致肾纤维化炎症因素的浓度，这可能是取得疗效的因素之一。

2.6 慢性肾脏病（CKD）3期肾小球肾炎的临床治疗多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究：这是我院牵头成立的一项“十一五国家科技支撑计划”，共纳入13家单位共475例慢性肾炎CKD3期患者，研究结果显示，以肾虚证、瘀痹证、风湿证、湿热证四型辨证组方的中药组改善肾功能有优势，苯那普利西药组减少蛋白尿有优势，中西药结合组则在减少蛋白尿和改善肾功能方面，既优于中药组，又优于西药组，显示了中西医结合的疗效优势，相关论文发表在《世界中医药》《中华中医药学刊》《Journal of Ethnopharmacology》上[2-4]，并在美国肾脏病年会做大会交流。

3 验方医案

3.1 巴黄饮：生巴豆0.1g，去壳及衣，装胶囊，另以生大黄30g煎汁（不宜久煎），吞服巴豆胶囊。王师常以此方治关格、溺毒，功能峻逐水毒，适用于水湿溺毒壅塞三焦之危急重证。诊见尿闭、尿少、恶心呕吐、喘促、烦躁、全身水肿、脉沉紧而正气不虚者，或虚实夹杂而大小便不利但需峻泻治标者。该方以破积逐水之巴豆配伍泻下攻积、行瘀利水之大黄，二药合用，寒热互制，去性存用，有斩关夺门、通腑泄浊之效。但本方为峻猛重剂，只宜急用，当中病即止，并应适时顾护正气。

王某，男，62岁。1979年9月1日入院。夙有肾风病5年，一周前因手臂外伤，肌注破伤风抗毒素后出现头昏不适，继而尿少尿闭，伴恶心呕吐，烦躁，面色萎黄，气促，两肺有湿啰音，下肢水肿，查血红蛋白40g/L，尿蛋白++，尿白细胞+，尿红细胞少许，尿比重1.003，且有急性肾损伤伴高钾血症。经糖皮质激素、东莨菪碱及大剂量呋塞米针等西药治疗3天无效，仍尿闭，且呕吐不止，伴腹胀、喘肿、两肺湿啰音增多，舌淡质胖、苔厚腻，口有尿臭，脉沉细数。查血肌酐由 702.78µmol/L→954.72µmol/L，尿素氮由22.72mmol/L→35.70mmol/L，血钾6.14mmol/L→6.52mmol/L；心电图提示高尖T波。诊断：肾风病伴关格、溺毒、水气凌心射肺急症（慢性肾炎，破伤风抗毒素过敏，急性肾衰竭，肺水肿，高钾血症）。王师仿“欲得南风，需开北牖”之法，治拟通腑泄浊、通大便以利小便。以经验方巴黄饮加减：生巴豆0.1g（去外壳及衣，装入胶囊），生大黄（后下）30g，淡附片（先煎）10g，以大黄、淡附片煎汁，吞服巴豆胶囊，并停激素等西药。1剂后排出水样便共4000ml，呕吐、喘肿、烦躁明显减轻，两肺湿啰音减少，高钾血症改善，但感乏力，脉转细滑，苔仍腻，予停巴黄饮，改以益脾肾、调气血、行瘀痹方：生黄芪、薏苡仁各30g，红参6g，淡附片（先煎）10g，水煎服；另吞参三七粉3g，并加用泼尼松片30mg，晨顿服。3剂后精神持续改善，尿量逐日增加，中药守法为治，处方：生黄芪、薏苡仁各30g，红参3g，淡附片（先煎）、当归各6g，水煎服；另吞服参三七粉3g。此肾风病伴发关格、溺毒重症，乃脏腑气化失常，浊邪壅塞三焦，正气不得升降而发为溺毒，下关上格所致，病势危殆，王师先以巴黄饮通腑泄浊、攻逐水湿以除危势，后以参附、芪附、芪米合方，并加用参三七、当归等中药养营血而行瘀痹，调治25天后，复查血肌酐114.92µmol/L、尿素氮7mmol/L，予以出院。

3.2 复方积雪草方：黄芪、积雪草各30g，当归、桃仁各10g，制军3～10g。此乃王师用治肾内微癥积常用方，功能益肾气、宁肾络、行瘀痹、消癥积，主治肾风病，肾气血亏虚伴肾络瘀痹者。诊见多形性红细胞尿或尿多泡沫、尿蛋白阳性，肾小球滤过功能降低，肾小球滤过率（GFR）15～89ml/min·1.73m2，或肾病理检查示肾小球硬化或/及肾小管萎缩、肾间质纤维化≥25%，伴腰酸或痛，疲乏，夜尿增多，面浮肢肿，脉细滑，或细弦滑，舌质偏淡，可见瘀点者。该方由李东垣的当归补血汤和《金匮要略》的下瘀血汤两张古方化裁而成，其中当归补血汤专注于补，专注于消的则有大黄、桃仁、积雪草，即下瘀血汤加减，但由于䗪虫久服可致胃脘不适，而积雪草在临床用治皮肤疤痕疙瘩有良效，且皮肤疤痕疙瘩亦属癥积范畴，故王师将原方的䗪虫改成积雪草。两方合用，消补兼施，痰瘀同治，能有效防治肾内微癥积，延缓慢性肾功能衰竭的进展。若兼血虚明显者，王师多合用四物汤，气虚甚者，则可加用四君子汤去甘草或黄芪秫米加仙灵脾方；若合并风湿内扰者，王师则多联合防己黄芪汤或雷公藤制剂加减。

施某，女，32岁。2013年11月6日初诊。7个月前因头晕乏力在某医院就诊，发现尿蛋白+++，血肌酐139μmol/L，肾病理提示IgA肾病（增生硬化型），其中71.88%肾小球球性及节段硬化，系膜基质中重度增多，肾间质片状纤维化约50%，伴多灶性炎细胞浸润，以苯那普利、硝苯地平及可乐定片等降压西药控制血压至120～140/70～90mmHg，并迭进益肾固肾中药，但仍有血肌酐进行性升高，遂求诊于王师。诊见：偶有头晕，仍感乏力腰酸，尿中泡沫增多，大便日行，舌淡、苔薄，脉弦细涩。血压120/75mmHg，尿蛋白+++，血红蛋白108g/L，血肌酐 168µmol/L，尿酸 451µmol/L，GFR 41.07ml/min·1.73m2。诊断：肾风病，气虚血瘀、风湿内扰证（IgA肾病，慢性肾脏病3期）。治拟益肾养血，行瘀消癥，兼祛风湿，处方：生黄芪、积雪草各30g，制军3g，干地黄20g，川芎、山药各15g，桃仁、当归、杭白芍、金樱子各10g，水煎，分2次服；雷公藤多苷片10mg/次，1日3次，饭后吞服。另嘱原降压药继服，结合低蛋白饮食及复方α-酮酸片内服。药后1个月，诸症若失，血压正常，复查尿蛋白阴性，血肌酐89µmol/L，予停用可乐定片，中药改日服1次，雷公藤多苷片服2周停2周，6个月后停服，共观察7年，尿常规正常，血肌酐一直维持在93～123µmol/L之间。

3.3 加减防己黄芪汤：黄芪30～60g，汉防己10～20g，炒白术、防风、当归各10g，仙灵脾15g，茯苓30g。此乃王师用治风湿扰肾之常用方，功能益气血、补脾肾、祛风湿，主治肾风病早期，适用于慢性原发或继发性肾小球疾病，证属风湿内扰、脾肾两虚者，诊见尿有泡沫，尿检有不同程度的蛋白，面浮肢肿，倦怠乏力，腰肢酸楚，自汗、易感冒，脘痞纳呆，舌淡胖、边有齿痕、苔薄白，脉细，亦有苔脉如常者。该方以《金匮要略》防己黄芪汤去甘草加防风、仙灵脾、茯苓、当归而成。方中除防己黄芪汤中主要药物黄芪、白术、汉防己外，增加茯苓健脾渗湿、当归补血活血、仙灵脾温肾祛风湿。仙灵脾又名淫羊藿，《本草新编》认为其“补命门而又不大热，胜于肉桂之功”，朱良春亦认为“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”，故王师临床喜用其温补肾阳，祛风湿，而防风、防己相须合用，不仅内外风通治，而且“治肾内之风湿”，其中，汉防己一味，兼可平肝风，且对肾微癥积亦有良好作用。诸药合用，可益气血、补脾肾、祛风湿。组方中去甘草，因古有“中满者，勿食甘”之言；历来医家亦有“甘草资满”之说。甘草不仅可碍湿助满，而且现代药理发现其具盐皮质激素样作用，久用可出现水钠潴留、高血压及低血钾，并可导致组织器官纤维化。

张某某，女，50岁。2019年6月3日初诊。尿检异常3年，晨起眼睑浮肿半年。3年前体检发现尿蛋白++，行肾穿刺提示IgA肾病，曾予火把花根片、激素治疗后尿检转阴。但近半年来常有晨起眼睑浮肿，工作繁忙时腰酸胀明显，复查尿蛋白+～++。诊见：腰酸，易疲乏，不耐作劳，目窠上微肿，如新卧起之状，舌淡胖、边有齿痕，脉细弱。查尿蛋白++，红细胞阴性。诊为：肾风病，为脾肾亏虚、风湿内扰所致，治拟健脾益肾、祛风除湿，加减防己黄芪汤主之，处方：生黄芪、茯苓、桑寄生、穿山龙、薏苡仁各30g，鬼箭羽、豨莶草、汉防己、淮山药、仙灵脾各15g，炒党参、炒白术、防风、杜仲各10g。14剂，水煎服，每日1剂。2周后复诊时自觉腰酸好转，浮肿渐消，但仍时感疲乏，复查尿蛋白+，舌淡胖，脉细。前方去杜仲、桑寄生、防风、鬼箭羽，加当归、金樱子各10g，仙鹤草30g，红枣7枚。其中仙鹤草又名脱力草，王师常将其与红枣同用，用治劳力过度所致的脱力疲劳、困倦等，帮助恢复精力和体能。此方再予14剂，后复查尿检转阴，自觉无不适，守方调补1月以固效。