基于线粒体代谢障碍探讨从脾论治卵巢早衰机制

张 丹，蔡 竞，崔晓萍，肖新春

(1. 陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2. 陕西中医药大学第一附属医院,陕西 咸阳 712000)

卵巢早衰(premature ovarian failure POF)是指女性40岁之前卵巢功能逐渐衰竭，以高促性腺激素及低雌激素为特征性改变的一种妇科疾病。该病患者可出现月经过少、月经后期、月经周期紊乱甚或闭经等月经病、不孕症、自身免疫系统疾病，或伴自汗盗汗、腰膝酸软、阴道干涩、手足心热、烦躁失眠等因雌激素低下引起的一系列围绝经期症状，其中闭经为主要表现。祖国医学中并无卵巢早衰这一病名，后世医家根据其临床症状多将其归属于“闭经”“不孕症”等范畴，《傅青主女科》记载“年未老经水断”这一说法与本病的发病特点较为相似。该疾病影响1%～2%的女性[1]，并且随着社会迅速发展，生活节奏加快，人们工作生活压力增加，饮食多为肥甘厚腻之物，作息无规律，卵巢早衰的发病率在不断上升且有向低龄化发展的趋势。目前卵巢早衰的病因尚未明确，有文献研究表明线粒体代谢障碍可能为卵巢早衰的重要发病机制[2]。线粒体为人体能量加工厂，与人体生命活动密切相关，其功能减退或代谢障碍往往会导致疾病的发生，在生殖系统的功能减退主要以卵巢功能衰竭为主。脾为后天之本，为气血生化之源，为生命活动提供能量。其生理功能与线粒体功能相似，本文主要从线粒体代谢障碍方面探讨从脾论治卵巢早衰的机制。

1 脾是卵巢早衰的重要脏腑

1.1脾主统血 《景岳全书》中强调“调经之要，贵在补脾”。脾主统血，是脾与胞宫的主要联系之一。脾对血液的统摄作用主要是由脾阴及脾阳决定[3]，脾为阴中之至阴，阴气收敛，故脾阴以向内收敛、凝聚之功既可保持血液流动成形，又可维持血液收至脉中而不溢于外。阳气温通，故脾阳以推动、升散之功输通血液至全身各处，免于血液停滞脉中甚至溢于脉外。《医碥》有云：“脾统血，则血随脾气流行之义。”脾主统血要素中血为统摄物质，气为统摄动力，脉为统摄通道。脾气充足，推动血行，血行顺畅，亦能固摄血液，使其有序行于胞脉之内，胞宫得以濡养，经血按时而下。若脾气虚弱，血溢脉外，形成血瘀，阻滞经血运行，加重月经失调，甚则闭经形成。

1.2脾主运化 脾为脏中之母，全身脏腑均依赖脾运化水谷精微来濡养以运行其正常生理功能。脾主运化功能主要体现在两个方面，一则脾可运化水谷精微，水谷精微为气血生化之源。《灵枢·决气》中指出“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。女子以血为本，以气为用，月经为气血所化，气血充足则胞宫濡养如常，生理功能可正常运行。胞宫血海充盈为女子经血来潮及妊娠的物质基础。《兰室秘藏》云:“妇人脾胃久虚，或形赢气血俱衰，而致经水断绝不行。”论述了脾胃功能失常可致月经失调甚至闭经等病症。魏绍斌教授认为卵巢早衰的重要病因为脾虚，脾虚经血化生不足，胞宫则失去濡养，生理功能失常[4]。二则脾可运化水液，全身水液均依赖脾气输布至全身各处。《素问·厥论》云“脾主为胃行其津液者也”。脾胃运化如常，则脏腑安和，胞宫气血充盈。若脾气虚弱，不能运化水液，则水液输布失常，水湿停滞，凝聚生痰，痰阻经脉，阻滞气血运行，月事不潮甚至闭经可能。痰湿困脾，加重脾虚，水谷精微运化无力，不能传输水谷至全身各脏腑，气血精液生化乏源，胞宫失于气血濡养，使得经水难下。

1.3脾在志为思 脾居中央，脾升胃降，为人体气机升降之枢纽。《素问·阴阳别论》云“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，是指女性不良情绪会影响月事按时而下。若女性思虑过度，则会影响机体正常生理活动。首先影响机体气机运动，继而影响体内气血运行，气血运行不畅，瘀滞胞宫，阻于冲任，引起月经失调。思则伤脾，正常的心理活动依靠脾气的自身调节来维持，思虑过度则伤脾，若脾虚则气血生化乏源，胞宫失于濡养，月事及妊娠丧失基础条件。

1.4足太阴脾经经络联系 《临证指南医案》云：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脾胃经所管。”冲脉为“十二经脉之海”，又称“血海”，主化生气血以温煦胞宫。任脉为“阴脉之海”，主月事、妊养胎儿及带下[5]。冲任二脉皆起于胞宫，出于会阴，参与了女性从生长发育成熟到衰老的整个生理过程。足太阴脾经与冲任二脉联系密切。脾经与冲脉交于三阴交，与任脉交于中极。脾为后天之本，为五脏六腑气血生化之源。脾经化生气血通过经络传于冲任，冲脉充盛，血海满溢，月事方得以时下。任脉充盛，妊养功能方可正常。脾胃安和，化生气血，不断充养冲任二脉，冲任功能才可正常运行。脾胃虚弱，化生气血不足，冲任不充，导致月经后期、月经过少、闭经、不孕等，冲任不固，血失固摄，则易引起崩漏、胎漏等。

2 线粒体代谢障碍与卵巢早衰相关性

目前，临床上仍尚未明确卵巢早衰的发病机制，西医主要考虑可能与遗传、免疫、环境等因素相关[6]。近年来，有研究发现卵巢早衰与线粒体的代谢障碍有一定的关联性[7]。

2.1线粒体代谢障碍对卵母细胞的影响 卵母细胞作为卵泡的一部分，在卵泡生成过程中起着重要作用。有研究发现，女性随着年龄的增长，卵母细胞线粒体数目明显减少，卵母细胞的质量会随之逐步下降[8]。线粒体作为人体的能量器官，在卵巢颗粒细胞中含量最为丰富，而卵母细胞线粒体在卵母细胞质中含量最为丰富[9]。卵母细胞线粒体为卵母细胞提供有氧呼吸的场所，产生三磷酸腺苷(ATP)，为卵母细胞正常生理功能提供能量。且卵母细胞线粒体代谢障碍与卵母细胞mtDNA呼吸链有一定关联。因此卵母细胞线粒体的结构及功能异常可以影响女性卵巢功能。若卵母细胞线粒体生成ATP过少，则会抑制卵母细胞发育，影响卵泡成熟。若生成ATP过多，则会产生过量氧自由基，正常情况下，氧自由基的产生和清除在体内会维持相对平衡的状态，从而确保体内氧化系统及抗氧化系统的稳定。若氧自由基过量，产生和清除的平衡受到破坏，体内抗氧化系统受损，机体处于氧化应激状态[10]。在氧化应激状态下膜电位下降，则Ca2+摄取减少，外流增加，引起Ca2+紊乱，且膜电位下降可引起肿胀、脊消失、基质不可见等线粒体形态上的改变[11]。在氧化应激及Ca2+紊乱影响下，生物膜的结构及活性遭到破坏，线粒体的通透性转变孔道(mPTP)开放[12]。当mPTP开放时，大量的H+从原本的线粒体内膜外迅速返流回基质，引起线粒体内膜去极化，内膜电位完全破坏，用于生成ATP的氧化磷酸化耦联部位受损，ATP合成停止。线粒体基质渗透压增高，导致线粒体肿胀，甚至引起线粒体外膜破裂，释放内外膜间隙中的细胞色素 C 和凋亡诱导因子等，引起细胞凋亡或死亡[13]。同时，因真核生物线粒体基因组大多数为母性遗传，卵母细胞mtDNA成为线粒体基因组的唯一载体[14]。卵母细胞mtDNA的拷贝数量决定着线粒体的数量，进而影响卵母细胞功能[15]。卵母细胞mtDNA因其缺少组蛋白的保护，易被过多的氧自由基攻击。在氧化应激状态下，卵母细胞mtDNA发生基因突变或者缺失的概率增大，若基因发生突变或者缺失，影响氧化磷酸化相关蛋白的合成，进一步影响ATP 的合成，呼吸链及线粒体翻译蛋白受损，影响线粒体正常功能的发挥[16]，卵巢功能受到影响。

2.2线粒体代谢障碍对颗粒细胞的影响 颗粒细胞作为卵巢中的重要细胞，在卵泡的生长发育成熟中同样发挥至关重要的作用，其增殖与分化为卵泡的生长发育提供基础条件。在卵泡正常发育的各周期中，卵泡的闭锁均与颗粒细胞密切相关。颗粒细胞的凋亡可直接诱导卵泡闭锁[17]。当颗粒细胞10%以上凋亡时就可能发生卵泡闭锁，大量卵泡闭锁发生可诱导卵巢早衰的发生。颗粒细胞与卵母细胞密切关联，卵母细胞线粒体为颗粒细胞提供能量，维持其正常功能的运行；颗粒细胞为卵母细胞通过缝隙连接输送营养物质及信号分子，促进卵母细胞质及细胞核的成熟[18]。当线粒体代谢障碍时，大量的氧自由基代谢失常，体内抗氧化系统受损，氧化系统处于优势地位，出现氧化应激反应，线粒体膜通透性增加，Ca2+紊乱及活性氧(ROS)大量增加，二者共同诱导颗粒细胞凋亡。颗粒细胞一旦发生凋亡，卵母细胞失去营养及信号物质支持，停止发育，卵泡随之迅速发生闭锁，引起卵巢功能下降。

3 脾与线粒体代谢障碍的关系

《素问·太阴阳明论篇》云：“脾者，土也，常以四时长四脏。”脾作为后天之本，运化水谷精微，化生气血，滋养四脏，四脏受气血滋养生理功能得以正常。饮食入胃得腐熟后，经脾运化为水谷精微，后输布至全身各处，为人体活动提供物质基础，这与现代医学中线粒体为全身提供能量的生理功能相似。线粒体是广泛存在于需氧性真核细胞中的半自主细胞器，为呼吸与能量转换提供场所，主要负责蕴含物质、能量代谢及遗传变异等[19]，被称为“能量加工厂”及“ATP生产基地”，为人体各项生命活动的枢纽和核心。其通过三羧酸循环将人体所需的三大营养物质糖、脂肪、氨基酸转化成ATP，输送至全身各处，维持人体生命活动，线粒体也可被称为“后天之本”。脾主化生水谷精微提供物质基础与线粒体生产ATP提供能量有异曲同工之妙。宋雅芳等[20]研究发现脾虚型大鼠线粒体酶活性明显低于空白对照组，线粒体功能受损，氧化磷酸化障碍，导致ATP合成受损[20]。刘友章等[21]早在上世纪80年代发现脾与线粒体之间相关性，并提出“中医脾-线粒体假说”，认为脾主运化不仅是指饮食入胃腐熟后由脾运化生成水谷精微的外运化，也包括营养物质经线粒体代谢生成能量的内运化，并在实验中发现脾虚型大鼠线粒体数量明显减少，形态或肿胀或缩小，线粒体脊或消失或断裂等结构紊乱，基质改变等，予健脾药物治疗后线粒体损伤逐渐恢复，脾虚症状明显改善，进一步说明了脾虚与线粒体代谢障碍的密切相关性。

4 从脾论治卵巢早衰

4.1健脾益气 若脾气亏虚，一则不能固摄，血溢脉外，经血不得按时而下；二则气虚无力输送水谷精微及水液至全身各处，四脏得不到水谷精微的正常濡养，生理功能不能如常，水液易于聚集化湿，气血运行受阻。除闭经、不孕等主病外，脾气虚临床多以气短懒言、全身乏力、面色白或面浮肢肿等兼证为特点。江晓婧[22]认为卵巢早衰的病因重点在脾胃，治疗应以健脾为主，临床治疗方中多以人参、白术、黄芪等健脾益气药为主，以培土补中，脾气充足则气血充足，五脏皆安。四君子汤为健脾益气第一方，胡齐等[23]研究发现四君子汤不仅可以提高脾虚大鼠的ATP酶活性及膜电位，对于过氧化损伤也有一定修复作用，为四君子汤可提高能量代谢提供了实验依据。

4.2健脾养血 若脾虚血亏，则胞宫失于濡养，血海不得满溢。血液是月经来潮的基础，血虚则月经不得下，胞宫失于濡养，则孕育失去物质基础。血虚临床多以月经量少、色淡红、闭经、心悸怔忡、失眠多梦、面色萎黄等兼证为特点。《薛氏济阴万金书》中记载闭经病因多以血虚为主，若脾虚不能化生血液，冲任虚空，当用人参、白术、茯苓、山药以健脾，用四物汤以养血。张玉珍教授认为卵巢早衰病因主要在于脾虚无以化生气血，冲任不得濡养，血海空虚，月经不潮，在治疗中应着重健脾养血，治疗方中多用生地黄、熟地黄、山药、茯苓、当归等药物，随症加减，临床效果较佳[24]。龚文君等[25]在实验研究中发现四物汤可以清除过量氧自由基，维持线粒体结构的稳定，还可加速营养物质代谢，促进ATP的合成，为机体生命活动更好地提供能量。

4.3健脾祛痰 若脾失运化，不能输送血液至全身各处，水液停聚，日久化痰，痰湿阻滞于胞宫，冲任气血不充而发闭经。痰湿阻滞临床多以带下量多、神疲乏力、便溏等兼证为特点。朱丹溪治疗月经病，重视调脾胃、化痰湿，药物多选用茯苓、山药等健脾，加以半夏、陈皮、车前子、竹茹等祛痰除湿。薛立斋治疗脾虚痰湿阻于胞宫、体胖闭经者，选用“局方四物汤加减”以健脾理气祛痰。临床疗效显著，为后世医家所用。王志丹等[26]在实验研究中方选由党参、茯苓、白术等八味药组成的益气健脾化痰祛瘀方来调节线粒体呼吸链复合物活性及三羧酸限速酶及相关酶类的表达，从而提高线粒体代谢。

4.4健脾理气 若女性思虑过度，气机运行不畅，气血阻滞，阻于胞宫及冲任，月事失和，不得按时而下。气滞临床多以精神抑郁、嗳气叹息、胸胁胀满等兼证为特点。刘渊在《医学纂要》中论述妇科疾病多与情志相关，思虑过度伤脾，脾损则气血生化乏源，久则血枯经闭，临床治疗以香砂六君子汤健脾理气。倪非等[27]在实验研究中发现香砂六君子汤可以提高细胞线粒体细胞色素氧化酶的含量及琥珀酸脱氢酶的活性，从而增强线粒体的氧化供能作用。

5 小 结

综上，脾虚是卵巢早衰的重要病因，线粒体代谢障碍也是导致卵巢早衰的关键因素，脾与线粒体生理功能极为相似，皆可为人体生理活动提供能量支撑。从古至今已有多数医家提倡从脾论治卵巢早衰。现代医学有实验研究证实健脾益气、健脾养血、健脾祛痰、健脾理气等治法均可以从不同角度提高线粒体功能与代谢，也进一步验证脾虚与线粒体代谢障碍的密切相关性，但仍需进一步深入研究。本文就线粒体代谢障碍从脾脏论治卵巢早衰，将传统医学的脏象理论与现代细胞理论研究结合，为临床从脾治疗卵巢早衰提供诊疗依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。