国医大师李佃贵治疗慢性肾衰竭经验撷英

2022-11-28魏宏宇李宗涛王洪月魏晓娜

现代中西医结合杂志 2022年16期

任冉，李琦，魏宏宇，李宗涛，冯忖，王洪月，刘欣，魏晓娜

(1. 河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；2. 河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011；3. 黄骅市中医医院，河北黄骅 061110；4. 河北女子职业技术学院，河北石家庄 050073)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是慢性肾脏病经久不愈的结果，以代谢产物蓄积，水、电解质及内分泌紊乱, 酸碱平衡失调及全身各系统受累为主要临床表现[1]。初期症状并不典型，而后逐渐表现为水肿、夜尿增多、周身乏力、腰痛等症状，至疾病中后期时可表现为全身瘙痒、少尿或无尿，病情极重时则危及患者生命。近年来慢性肾衰竭的患病率不断攀升并趋于年轻化，病情呈进行性加重的趋势，临床研究和基础研究显示中医药对此病的治疗具有明显的优势。李佃贵教授为第3届国医大师、河北省首届十二大名中医，从事教学、科研、临床工作50余年，提出了浊毒为治疗各科疾病的重要因素，但他不拘泥于古法，根据浊毒侵犯机体的部位、病程长短、患者体质及预后等情况，以“化浊解毒”为大法，首创中医浊毒理论。笔者有幸跟其临证侍诊，获益匪浅，现将李佃贵教授治疗慢性肾衰竭的经验总结如下。

1 明其病因，探其缘由

“浊”“毒”始见于《黄帝内经》，历代古籍中又有多处记载，可见李佃贵教授“浊毒理论”的提出并非无源之水，是在各家医者的认识与探索中进一步发展总结得出的。浊毒的基本定义为：浊属阴邪，毒属阳邪。浊的产生有外感湿邪，由表及里，日久浊邪内生；以及脾虚无以运化，内生湿邪，湿重化浊。浊邪为病，易阻滞脉络，壅塞气机，缠绵耗气；毒邪是外感与内生的诸多因素影响人体致阴阳失调而产生的。毒邪伤人，性恶善变，损害气血营卫。浊、毒性质虽不同，然两者关系甚密，常胶结致病，且毒之形成与浊有密切关系，故浊毒并称[2]。

慢性肾衰竭并无中医病名，据其表现古籍多将之归属于“肾风”“关格”“癃闭”“溺毒”等疾病范畴。李教授认为本病的病机是脾肾阳虚、浊毒内蕴，为虚实夹杂之性。脾肾二脏失司，脾失统摄，清阳不升，肾失封藏，浊阴不降，精微不固而泄于外；脾虚运化不畅，肾虚失于开阖，三焦决渎失常，输布排泄障碍，湿浊内蕴，泛溢肌肤间，见周身水肿；肾虚无以制水，脾虚无以行水，久则湿浊之邪滞留，酿为浊毒；浊毒之邪侵犯，致水湿泛溢，湿浊郁结，致气机阻滞，经脉不利，血行不畅，积而为瘀，血滞水停，水瘀互结，浊毒更重；毒亦可致瘀，瘀久则亦化毒，瘀毒相附，浊瘀难祛，蕴结于内而弥漫脏腑经络，致肾衰病；久则邪气难透于外，缠绵难愈，日久见五脏俱衰。

2 谨守病机，因证治宜

李教授遵循整体观念，予辨证选药；因疾病始末皆有浊毒，治疗应予邪以出路，并阻浊毒生，化浊解毒，使气血畅达，脏腑调和。李教授根据病程的长短，早中期患者多见浊毒侵犯，而脾肾亏虚不重，用通腑泄浊、渗湿利浊法以祛浊毒为主，兼顾健脾补肾；但随疾病进展至中后期，湿浊毒邪停留日久耗伤阳气，并见瘀毒胶着，治疗以健脾补肾为主，并加以活血化瘀、泄浊毒之法，标本同治，达邪去而正安。

2.1通腑泄浊，调畅气机疾病初期邪气入里，见浊毒互结，壅阻经络，经脉不通，气机不畅，致邪不得散，邪实阻滞而水湿蕴结，津液停留，而湿热毒邪滞留脉络，凝结为痰浊、瘀血，最终化为浊毒。毒邪不得出，致腑气不通，故予通腑泄浊解毒法，使邪从下出，浊化毒祛，腑气通畅，临床常用酒大黄、火麻仁、炒槟榔、厚朴、白术、麦冬、生地黄等药物。李教授认为大黄性苦寒，易伤及脾胃，多选用酒大黄泄浊毒，逐瘀血；浊毒弥漫三焦，胃肠腑气不通，予大黄中药制剂灌肠，通腑泄浊，使邪从便出，药理学研究大黄的主要成分可有效减少肾组织中纤维连接蛋白、α-平滑肌肌动蛋白及Ⅳ型胶原的表达，从而可显著延缓肾纤维化进展[3-5]。火麻仁其性味和缓，且兼有补虚滋养之效，研究表明[6]火麻仁油可显著调整肠道菌群结构，改善肠道微生态环境，与酒大黄相伍，泄浊毒且不伤正气。槟榔在《本草约言》中记载:“槟榔，入胸腹破滞气而不停，入肠胃逐痰癖而直下，能调诸药下行，逐水攻脚气。”槟榔可解肠腑积滞之气，防补益过度致浊毒加重，使胃肠腑气通利，药理学研究其可显著提高胃排空率和小肠推进率，促进胃肠运动作用，使胃各部位动力效应相互协调[7]。李教授言白术虽为补益之品，然患者多见脾虚之象，因虚致实，予塞因塞用法，补脾以通利腑气；临证大便不通者多有热结津伤之象，予生地、麦冬等药养阴生津泻热以通腑。李教授认为对慢性肾脏病的诊治应明其主因，诸药皆可通腑泄浊解毒，合用通其道、利关节，解毒除湿，利邪从大便出。

2.2渗湿利浊，利尿通淋疾病初期多见水肿者，水液弥散凝结为湿，湿为水之渐。湿浊本同源，浊为湿之重，湿久凝为浊。浊邪蕴结体内，久酿成浊毒；脾肾亏损，水湿停滞，甚化为瘀，湿瘀相聚，亦为浊毒。李佃贵教授认为通利小便可使浊毒从小便出，“治湿不利小便，非其治也”[8],治水亦治血，然不可一味攻逐利水，否则浊毒仍在，又伤及脾肾。李教授喜用甘淡之品，祛湿浊不助长热邪，使热无所依，热毒外越。常用药物以桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻为主组成的五苓散及土茯苓、茵陈、积雪草、车前子、绵萆薢等药利水渗湿解毒。五苓散不仅利小便，还助水液代谢运水至所主，对尿液有双相调节作用，对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用[9]。更有研究发现五苓散的双向调节作用表现为既能利水，又能布津，使膀胱开阖有度，使尿频、尿闭、遗尿治愈；又可使眩晕、便秘、泄泻、脘腹胀满、呕吐诸多疾患得以解除[10]。慢性肾衰竭者见蛋白尿减少，调控RAAS系统而起到降压、利尿、扩血管的作用，同时不会造成电解质紊乱[11-12]。土茯苓健脾除湿解毒，使脾胃盛则营卫健，风湿祛则筋骨利，因其性质平和，毒祛而不伤正，达分清去浊之效；久治水肿、湿浊不去者，配伍茵陈、积雪草分清祛浊消水肿，研究表明土茯苓总黄酮能显著提高肾组织抗氧化能力，防治肾损伤[13]。茵陈提取物有良好降糖、降脂、抗氧化应激及保护肾脏的作用[14]，积雪草可防治肾纤维化[15]；车前子善治膀胱湿热，渗利而不走气，故去浊阴；绵萆薢味苦性平，利湿去浊、祛风除痹。《本草求真》中记载：“水道不清，则湿热不除……萆薢气味苦平，既能入肝祛风，复能引水归入大肠以通谷道，俾水液澄清而无痛苦之患矣”，用之则水道通畅。予渗湿利浊、利尿通淋法以祛浊毒、消水肿，使阴阳相对平衡。

2.3活血化瘀，通利经络李教授临证常提“久病多瘀”，《血证论》中云“病水者未尝不病血”，至疾病中后期见水道不通，气机不利,脉络壅滞，血行不畅致瘀，水瘀互结，郁久化热，湿热、瘀血胶着，化为浊毒。浊毒之邪壅阻经络，致气机不畅,邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血，日久相互搏结，耗伤脏腑气血津液，从而造成浊毒内壅、气滞络阻、阴血耗伤、气虚血郁等诸多症候变化[16]。李教授善用当归、川芎、牛膝、桃仁、红花、赤芍、丹参、鬼箭羽、地龙、水蛭等品。当归为血家圣药，辛香行散温通，味甘补营血之亏虚，川芎活血行气，《本草求真》中记载：“行气必用芎、归，以血得归则补，而血可活，且血之气，又更得芎而助也。”牛膝可通利血脉、关节，此三药相伍，因牛膝苦降性善下行，可使气血有所归，气血并走，以善开郁结祛浊毒，并取其可利水通淋之力，预防水湿为患。桃仁、红花、赤芍入血分，善除血滞，祛瘀通经；丹参可补可攻之效，为养血与活血之良药，正所谓“一味丹参，功同四物”，血畅气行，精藏而肾得其功。当血瘀征象重，予鬼箭羽、地龙、水蛭等化瘀通络之药，鬼羽箭破血通络，又因苦寒之性，可泄浊热，予鬼箭羽配伍败酱草可活血解毒。《得配本草》言地龙：“解时行热毒，除风湿痰结，利小便，疗黄疸，除脚气，治跌扑，治虫瘕，破血结。”水蛭破血消癥通经，地龙、水蛭等破血之效强，易伤正，治以加补益之品。“瘀”亦是影响慢性肾衰竭发展重要因素，现代药理学研究发现，当归可明显促进造血功能，当归多糖可激活不同种类的免疫细胞，同时也可激活补体系统，恢复调节免疫系统的作用[17]；川芎有效成分川芎嗪可保护肾小管内皮细胞，改善微循环，其成分阿魏酸可有效抑制促炎因子引起的水肿、慢性炎症，保护血管内皮及抗氧化损伤[18]；牛膝具有抗炎、镇痛、增加免疫及降血压等作用[19]；桃仁可能通过抑制炎症因子的表达,减缓肾间质纤维化病程进展[20]；红花可抑制慢性肾衰竭细胞外基质在肾间质的堆积, 延缓肾小管损伤及肾纤维化的进展，起到拮抗肾间质纤维化的作用[21]；赤芍能下调血脂、抑制血栓形成、抗肾脏纤维化作用[22]；丹参良好的活血化瘀功效可改善肾部血液循环，从而达到修复肾功能的作用[23]；鬼箭羽可减少蛋白尿，防止肾小球硬化，减少细胞外基质沉积，可防止肾小球硬化，改善肾功能[24]；地龙可减少炎症因子，降低血液黏度，抑制血栓形成，改善微循环，并调节血压[25]；水蛭抗凝、抗血栓，同时减少免疫复合物沉积，可改善肾脏病纤溶、肾间质纤维化、肾小球系膜细胞增殖等[26]。化瘀通络药既扩张血管，改善肾脏微循环，预防血栓形成，还可降脂稳斑，抑制肾脏纤维化，延缓向终末期肾衰竭进展。

2.4健脾补肾，固护正气慢性肾衰竭病程久又迁延易变，患者先天亏虚，命门火衰，无以温阳制水；后天失养，运化失常，难以化水四布，久见脾肾失调；又因邪气流注，浊毒侵犯，缠绵凝结，耗伤阳气，致脉络不通，气血运行受累，邪气阻于脏腑经络。脾肾为先天、后天之本，二者相互为用，正如《金匮要略》中所言“甘温健脾，斡旋中州；补肾填精，扶正固本；慢病缓图，兼顾标本。”脾主运化，输布精微，促进水液代谢；肾主封藏，固护正气，推动脏腑气化，调控气血津液转化以达平衡；抵浊毒于外，则使脾肾协调共济，脏腑冲和畅达。治疗常选用黄芪、山药、补骨脂、益智仁、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、杜仲、煅牡蛎、金樱子、山萸肉、砂仁、陈皮等药。黄芪味甘性温，为诸药补气之最，气行则血行，气血相和，可助血肉生，脾肾健运，《金匮要略》中论黄芪为治水肿之主药，又因黄芪质轻达表，既发汗又利尿消肿，又助地龙、僵蚕等化瘀通络药祛邪外出，故重用黄芪，药理学研究黄芪具有双向免疫调节的作用；可扩张血管，从而改善血液灌注，并抑制血小板聚集，改善肾脏微循环，缓解肾脏的损害，减少尿蛋白的产生，对肾小球基底膜具有保护作用[27]。后期阳损及阴，见皮肤瘙痒者，黄芪配山药以养阴润燥，山药多糖能够有效降低肾病患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白以排毒[28]。久则脾肾阳虚为重，统摄无权，见涎、唾也,补骨脂助阳气而偏肾，善治肾阳亏虚证。益智仁主温中阳，功效偏脾，两者合用，可补中气，理元气，温肾阳，助脾运，固下元，治劳伤，补精髓，调气血。李教授强调慢性肾衰竭的治疗应选补而不滞，温而不燥之品。淫羊藿又称仙灵脾，《本草纲目》言：“性温不寒,能益精气,乃手足阳明、三焦、命门药也。真阳不足者宜之。”予淫羊藿、菟丝子、巴戟天、杜仲等药相伍，补肾阳助先天，使浊不停滞，阻邪于外而不得侵；见蛋白尿重者，予煅牡蛎、金樱子、山萸肉等收敛之品，防精微外溢，又取金樱子、山萸肉补肾固精之效；砂仁与陈皮均为辛散温通之品，两者合用，使行中有补，健中有消，理气消滞，调中利膈，宣通五脏气机，可减轻补益滋腻的弊端，使补而不滞。诸药配伍补脾固肾，益气生津，阴阳双补，气血相和，使脾气升清精微布散，肾精封藏阳气固护，补气升阳，以培土制水。

3 验案举隅

患者，男，57岁，2019年12月4日就诊。主因发现尿蛋白3年，血肌酐升高伴乏力1年就诊。患者缘于3年前体检时发现尿蛋白，查尿常规：尿蛋白，肾功能：肌酐99 μmol/L；期间口服肾炎康复片，疗效欠佳。刻下症见：小便泡沫多，双下肢水肿，周身乏力，畏寒怕冷，四肢欠温，纳一般，寐可，大便日1次，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉细。查肾功：尿素10.85 mmol/L，肌酐136 μmol/L；24 h尿蛋白定量2.45 g/24 h(2.7 L)。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：慢性肾衰病(脾肾阳虚血瘀浊毒证)。治以化浊解毒为大法。处方：黄芪50 g、麸炒白术10 g、山药15 g、醋莪术15 g、红花10 g、六月雪20 g、绵萆薢20 g、积雪草30 g、地龙15 g、炒僵蚕15 g、水牛角丝15 g、莲子15 g、盐益智仁12 g、醋龟甲10 g、翻白草15 g、酒大黄4 g、熟地黄20 g、灵芝15 g、芡实15 g。7剂，每日一剂，水煎服，分早晚2次温服。2019年12月11日二诊：复查24 h尿蛋白定量2.16 g/24 h(2.2 L)，患者畏寒怕冷、纳食症状有所改善，尿中有泡沫、双下肢仍见水肿，服药3 d后大便日2～3次，舌质暗红，苔色黄，苔质稍腻，脉沉细。原方加金雀根15 g、黄蜀葵花5 g清利湿热、泄浊解毒，余药不变，予中药14剂，用法同前。2019年12月25日三诊：复查肾功能，尿素8.52 mmol/L，肌酐103 μmol/L，尿酸442 μmol/L，复查24 h尿蛋白定量1.29 g/24 h(2.1 L)，患者双下肢未见明显水肿，小便泡沫较上次明显减少，偶有乏力，纳可，舌质暗红，苔微黄，舌中苔质偏腻，脉沉细。加用六月雪30 g、乌梢蛇9 g活血通络，去水牛角丝，服用中药1个月，用法同前。之后随证加减服药6个月进行巩固，并定期复查。

[按] 患者青年时喜食肥甘厚腻，肥甘之品助湿化热，湿浊、热毒停滞，气血运行受阻；又因劳倦过度，脾虚精微化生不足，无以充养肾精；肾虚不化生气血，则脾胃失养，终致脾肾亏虚，又易伤及他脏。依症状、舌脉知，浊毒相争较重，脾肾阳虚亦明显。脾阳虚，水湿泛溢，湿浊加重，浊毒内蕴中焦；肾阳不足，寒邪内侵，寒湿聚而不散，阻滞经络，肌肤水肿。李教授予泄浊解毒、健脾补肾、活血化瘀法治之。方中黄芪、白术、山药为君温补脾肾，绵萆薢、六月雪、翻白草、积雪草为臣清热利湿、泄浊解毒，炒僵蚕、酒大黄解毒散结，莪术、红花、龟甲为臣活血化瘀，地龙、水牛角丝为臣通络，益智仁、炒芡实、熟地黄益肾固精，莲子、灵芝养心安神。二诊时，患者仍见水肿，尿中泡沫多，《诸病源候论·水病诸论》中提及：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令周身肿满。”故加入金雀根、黄蜀葵花清利湿热、泄浊解毒，湿浊已去，水液输布通畅。三诊时，患者24 h尿蛋白明显减少，症状改善，在二诊方的基础上进行加减巩固疗效。诸药合用，化浊解毒、活血化瘀、健脾补肾，虚实兼顾，疗效颇佳。