刘万里从解郁通降立法治疗反流性食管炎经验撷菁

苏坤涵，刘万里

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院,江苏 南京 210014)

反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是指胃或十二指肠内容物反流至食管，出现烧心、反酸等典型症状并伴有内镜下食管黏膜充血、糜烂的疾病。RE的发病机制尚不完全明确，一般认为，抗反流防御屏障结构与功能异常、食管清除作用降低及食管黏膜屏障功能降低是RE发病的主要原因[1]。现代医学治疗RE主要采用质子泵抑制剂(PPI)、组胺H2受体拮抗剂等药物治疗或外科手术等方式，短期内可以改善临床症状，但仍未能有效降低RE较高的发病率和复发率，且长期服用PPI可能导致骨质疏松[2]、低镁血症[3]及影响肠道菌群[4]。中医治疗RE颇具特色，在整体观念、辨证施治及“治未病”等理论指导下，愈发为临床所接受及推广。刘万里教授系孟河医派传人，从事临床工作数十载，积累了丰富的RE诊疗经验。笔者有幸侍其左右，亲聆教诲，感悟颇多，现将刘教授从解郁通降立法治疗RE经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学无RE病名，临床多将本病归于“吐酸”“吞酸”“噎膈”“食管瘅”等病症范畴，RE的发生与情志不遂、饮食不节及素体虚弱等因素关系密切[5]。RE病位在食管、胃，其发病系胃气上逆，酸浊侵扰食管所致，故可见烧心、反酸、口苦、嗳气等症状及食管黏膜破损的内镜下表现。胃的生理结构上承食管、下连小肠，生理功能司职受纳腐熟，具有传化物不藏、通滞降浊的特性。刘教授认为，本虚标实贯穿RE病程始末，以脾虚为本，同时存在气滞、痰湿、湿热、血瘀、食积等病理因素。RE胃腑气机上逆，当责于胃失和降，胃失和降的原因亦有虚实两端。一方面，气滞、痰湿、湿热、血瘀、食积壅塞中焦，阻碍气血运行，影响胃腑顺降。另一方面，脾胃升降相因，脾虚清阳不升，则胃气难以降浊。刘教授指出，RE发病以脏腑气机失调为关键要素，可从“郁”的病机角度认识RE，基于《黄帝内经》“五郁理论”及朱丹溪“六郁学说”，认为气血怫郁、脏腑失调所致胃失和降是RE的病机特点。

1.1气血怫郁，腑失和降 “郁”有郁滞、壅塞之意。中医理论之“郁”，既可释义为气血功能、脏腑功能郁滞不通的病理状态，亦可指代情志怫郁造成气机郁滞不畅的病证[6]。《黄帝内经》提出“五郁理论”，将五运气化与脏腑病理相联系，主张“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治则[7-8]。朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”“凡郁皆在中焦”，其首创“六郁学说”，概述气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁的病理特征。基于中医“郁”理论的内涵，刘教授认为RE具有郁病的病机特点，气血怫郁、腑失和降可导致本病发生。诸郁之中气郁为先，此多始于情志不遂，气的升降出入失常。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机运动影响血液运行、水津输布及受盛运化，若气机郁滞，疏于推动、温煦、固摄、气化，久则水饮停聚，痰湿内生，瘀血阻络，食糜壅积，进而有碍胃和降水谷、大肠传导糟粕及胆藏泄精汁，加重中焦气血运行紊乱，胃气携酸浊上泛食管发为RE。

1.2脏腑失调，诸郁由生 “郁”本质上是由于脏腑失调产生的，郁病责于脏腑气血、阴阳功能的失常，脏腑失和可引发气、血、痰、火、湿、食诸郁。肝胆失疏多致气郁，木郁致气结，气结则酸逆。《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸、嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《医学求是》云：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。”肝胆枢调脏腑气机，对脾胃升降的影响尤为密切，若情志不遂，肝气郁结，横伐中土，有碍胃气降逆，则酸浊上泛。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”，脾失健运，肺失宣肃，肾失摄纳可致痰湿郁。脾主运化水饮，肺司通调水道，肾责蒸腾气化，共同参与调节全身津液代谢。脾肺肾三脏失司，水饮停聚而凝为痰湿，蕴结脘腑，困遏中阳，则影响脾胃升降协调。胆腑湿热，移热于胃则致湿热郁。《灵枢·四时气》言：“邪在胆，逆在胃。”胆失疏泄，邪热内生，横伐中土，影响脾胃运化而衍生湿浊，导致湿热蕴结，胃逆难安。此外，肝失疏泄、脾不统血能致血郁，血行不畅，瘀阻阳明经络，或精汁藏泄不利，脾胃运化失职，胃肠食积而发食郁，皆阻碍中州的升降协调，使胃腑难以顺降。

2 治则治法

腑有泄而不藏、实而不满的特性，譬如胃纳运水谷、胆藏泄精汁、小肠受盛化物、大肠传导糟粕的过程，皆有赖气机通畅、浊阴和降的生理状态。胃失和降、胃气上逆是RE的基本病机，刘教授认为此责于气血怫郁、脏腑失调所致，治疗RE应以“通降”为治则核心，调理脏腑，化解诸郁。“通降”涵盖通腑、通络及降气、降浊。通降以解郁为前提，包括理气郁、化湿郁、祛痰郁、清热郁、活血郁、消食郁，而解郁之功当归于调理脏腑，燮理气血阴阳。刘教授治疗RE以调理脏腑、解郁通降为特色，强调“三位一体”的治疗方针，注重对RE患者辨调体质、防治结合。辨证准确是保证疾病治疗效果的前提，病证、方证、药证三位一体的辨证思路是临床辨证的关键点[9]，RE的辨证施治应做到病证结合、方证相应、药证匹配。刘教授用药理归醇正、方求和缓、精当简约，体现孟河医派“和法缓治”[10]的学术根蒂。

2.1调理脏腑，解郁通降

2.1.1疏肝利胆，燮理升降法 RE患者除反酸、烧心外，可出现嗳气、脘腑胀满等肝胃不和症状，多与情绪不遂相关，恼怒、忧思可致气机郁滞症状加重。刘教授认为，情志不遂而生郁滞，木郁则气结，气结致酸逆。《血证论》曰：“木之性主于疏泄……没肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”张锡纯云：“戊土不降，甲木失根……胆胃上逆，木土壅迫，此痞满、噎膈所由来也。”《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”肝胆主疏泄，能够枢调全身气机升降，若肝胆失疏，郁气横伐中土，则影响脾胃升清降浊。所以治疗RE肝胃不和证当疏肝利胆，以复胃气和降。刘教授临证常以越鞠丸、柴胡疏肝散或小柴胡汤为基础方，随症化裁，佐以绿梅花、玫瑰花、佛手、香橼增强疏肝解郁、理气和中的效力。嗳气较甚者加旋覆花、代赭石降逆止噫；脘腑胀满甚者加豆蔻、砂仁、苍术、厚朴祛湿行气，宽中除满；郁久化热，反酸明显者配左金丸清热制酸。

2.1.2健脾化痰，调摄肺肾法 痰湿郁结胸脘，中焦气机升降失调，可致RE患者酸浊上泛的同时，伴见胸膺不适、咽喉似有痰梗等症状。《四圣心源》曰：“五脏六腑之经，不尽循于咽喉，而咽为六腑之通衢，喉为五脏之总门。”《柳选四家医案》云：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肺虚则痰不易化，脾虚则湿不能运。”刘教授指出，脾生痰，肺贮痰，肺脾气机运化、通调水饮不利，则痰湿内蕴，痰性黏稠，久滞中焦有碍腑气顺降。刘教授治疗RE气郁痰阻证可予半夏厚朴汤、玄麦甘桔汤等加减，化痰开郁，健脾宽中，同时配伍浙贝母、白芥子、胖大海、紫苑等宣肺、祛痰、利咽之品，以奏健脾理肺之效，若见肺气失宣而伴便秘者，可佐全瓜蒌、紫苏子等润肠通便。肾主纳气，为生痰之本，刘教授认为，肾气不足，摄纳无权，影响脾气运化，肺气宣发，故健脾宣肺的同时可予补肾填精之品，如选用熟地黄、五味子、枸杞、蛤蚧、山萸肉等。

2.1.3清胆宁心，化湿降逆法 胆腑气机怫郁，精汁藏泄失疏，壅塞胃腑，或久郁化热，胆热移胃，腑气上冲，可致湿热郁结胆胃，表现为口苦咽干、胁肋胀痛、失眠心烦等症状，烧心及反酸较为明显，此多始于情志不遂，如郁怒、苦闷等。胆气郁滞影响胃腑通降，胃腑失和则中焦壅塞，阳明经气上逆，且胆气通心，郁久化火，痰热上扰亦可致心神不宁。刘教授喜用黄连温胆汤加减清热化湿，理气消痰，利胆和胃，湿热口苦甚者佐龙胆草、栀子等以助清热利胆。《景岳全书·不寐》引徐东皋云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”同时可配伍合欢皮、远志、夜交藤、酸枣仁等宁心安神之品，以奏宁心谧胆、燮理阴阳之功。不寐甚重，且伴见焦虑、抑郁者，可配伍龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神，并佐柴胡、佛手、香附、木蝴蝶、绿萼梅等疏肝解郁，理气和中。热盛阴伤者可加南北沙参、石斛、玉竹等益胃生津及百合、麦冬等清心安神。

2.1.4柔肝补脾，化瘀活络法 叶桂曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”疾病的发展常经历病位由浅至深、病邪由气及血的过程。临床部分RE患者伴有胸骨后刺痛、舌质紫暗或有瘀斑，此系久病气血郁滞，瘀血阻络之证候。肝藏血、脾统血，共同参与全身气血循环。肝脾失调，可表现为肝血虚及脾气虚。肝血亏虚则肝失所养，肝气疏泄失常；脾气虚，无力运化，皆可导致气血运行不畅，郁滞脏腑、经络。刘教授强调久病存在虚、瘀的病理特点，治疗RE瘀血阻络在活血化瘀、疏通经络的同时，应注重柔肝补脾、养血生新。化瘀和络之方刘教授多用失笑散、丹参饮、活络效灵丹等化裁，并佐以党参、太子参、黄芪、白术、山药、大枣等补益脾气，熟地黄、白芍养血柔肝。血脉瘀阻伴疼痛较甚者，可适当配伍莪术、三棱、水蛭、虻虫等破血逐瘀之品。

2.1.5和胃消食，通腑导滞法 RE患者反酸、烧心、嗳气等症状常在饱餐后加重。胃为“太仓”，主受纳及腐熟水谷，其容纳消化食物具有限度。饮食不节，食积胃脘，气机郁滞，影响胃之和降，则有碍胃气下传食糜于小肠。刘教授治疗RE常辅以健胃消食、化积通滞之药味，如山楂、六神曲、谷芽、麦芽、鸡内金，并配伍健脾理气及疏肝和胃之品如陈皮、木香、佛手、枳壳、绿萼梅等。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”胃与大肠均有通降的生理特性，肠腑郁滞、传导失职同样影响胃之和降，故应调畅大肠气机以助胃通滞传导。针对RE伴有气秘的患者，临证可予六磨汤加减行气通腑；虚、秘者，可佐火麻仁、蜂蜜、桃仁等润肠通便，或麦冬、天冬、生地等养阴生津。

2.2辨调体质，防治结合 RE难以有效控制发病及愈后复发等问题仍是当前的临床诊疗难点，中医“治未病”理论指导下预防为主、防治结合的RE诊疗新体系，可以实现有效预防并提高疗效。刘教授认为在辨证施治基础上，辨识体质、调理偏颇是实现RE防治并施的核心内容。体质是先天禀赋和后天给养所形成的形态、生理及心理等方面的固有特质[11]。正气不存，邪气可干，偏颇体质是疾病滋生的土壤，体质偏颇时机体羸弱，正气无力抗邪，则易致RE发病及治疗后复发。RE患者体质类型与证候类型具有相关性[12]，譬如有学者研究发现湿热质、痰湿质、气郁质是RE患者较为多见的体质类型[13]。此外，RE胃镜分级与体质有关，A级多见湿热质、痰湿质，B级多见湿热质、气郁质，C级多见湿热质、血瘀质，D级多见阴虚质[14]。临床基于“九种体质”[15]分类，可为存在体质偏颇的亚健康人群因人制宜地选择个体化的养生方案，指导患者规避吸烟、饮酒、肥胖、饮食不节、情志不遂等不良因素的同时，运用中医特色的食、药、神、形、气、术养生方法，配合针刺、艾灸、拔罐、按摩、穴位贴敷等外治疗法，扶正气、避邪气，旨在降低RE的发病风险。

3 验案举隅

患者，男，50岁，2020年6月初诊，主诉：反酸、烧心间歇性发作2年。患者近2年来时感口中泛有酸水，胸骨后有灼痛感，饱餐后及夜间平卧时尤为明显，伴有口干口苦，大便难解，便质较硬，平素工作压力较重，情绪易急躁冲动，时感两胁胀痛，夜寐欠佳。2019年6月在当地医院查胃镜提示反流性食管炎(B级)，予奥美拉唑镁肠溶片口服治疗，症状有所改善，但停药后易反复发作。舌红，苔黄干，有裂纹，脉弦。四诊合参，诊为吐酸病，辨证为肝胃郁热，胆热犯胃，热盛伤阴，治以泻热疏肝，利胆和胃，养阴生津，予黄连温胆汤合益胃汤、左金丸加减，药用：太子参15 g、白术10 g、白芍20 g、黄连3 g、吴茱萸1 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳壳10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、栀子6 g、南沙参10 g、北沙参10 g、麦冬10 g、乌贼骨15 g、全瓜蒌20 g、合欢皮10 g、甘草3 g，共7剂，水煎服。上方加减随诊3个月，每诊均嘱患者身心共调，多参加娱乐活动，合理饮食，调理偏颇体质，复诊时患者反酸、胸骨后灼痛、口干口苦、胁痛、便秘等症状逐渐好转，2020年10月复查胃镜提示反流性食管炎(A级)。继诊3个月患者已无明显反酸、烧心等症状，2021年1月复查胃镜提示食管黏膜已无明显充血、糜烂等RE表现，后随访亦未诉特殊不适。

[按] 本案中患者西医诊断为RE，症见反酸、胸骨后烧灼感、口干口苦、两胁胀痛、大便秘结，舌红，苔黄干，有裂纹，脉弦，四诊合参，察色按脉，辨病为吐酸病，辨证为肝胃郁热，胆热犯胃，热盛伤阴，当责于平素情志不遂，肝胆郁热，导致胃失和降，胃气携酸上逆，损伤食管黏膜而发为RE，且郁热久而耗伤阴液，表现口干、大便秘结等热盛伤阴之候。胃不和则卧不安，肝郁热盛，烦扰心神可致夜寐不佳。笔者以泻热疏肝、利胆和胃、养阴生津为治法遣方治之，方中左金丸、海螵蛸制酸护胃；栀子泻火除烦；半夏、竹茹降逆散结；枳壳、陈皮理气和胃；太子参、白术、茯苓健脾顾护后天之本；白芍柔肝敛阴；南沙参、北沙参、麦冬养阴生津；全瓜蒌润肠通便；合欢皮解郁安神；甘草调和药味。诸药配伍，立意中州“通降”，标本兼顾，泻热而无伤正之弊，养阴而无留寇之虞。此外，该患者具有气郁质的体质特点，刘教授嘱患者同调身心，畅达情志，调理偏颇体质，以降低治疗后的RE复发风险。

4 小 结

气血怫郁是RE的病机特点，本质上是由于脏腑失调产生的，当责于脏腑气血、阴阳功能的失常，脏腑失和可引发气、血、痰、火、湿、食诸郁。刘万里教授治疗RE以“通降”为治则核心，调理脏腑，化解诸郁。“通降”之意可以释义为通腑、通络及降气、降浊。通降当以解郁为前提，理气郁、化湿郁、祛痰郁、清热郁、活血郁、消食郁，散除郁结胃脘之邪气，疏通阳明经络气血。刘教授解郁通降诊疗RE，紧扣本虚标实的病机特点，辨治气滞、痰浊、湿热、瘀血等病理因素，调补脾胃、兼顾肾元，化解诸郁，同时在辨证施治的基础上辨识体质、调理偏颇，实现中医“治未病”理论指导下的RE防治结合。刘教授治疗RE用药理归醇正、方求和缓、精当简约，颇具特色，体现孟河医派学术根蒂，值得进一步学习总结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。