基于络病学说探讨调气补虚祛瘀三法对黄褐斑的治疗意义

秦天歌 翟 烨 赵丽丽 张 霞 龙永香 李建红

北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京 100700

黄褐斑是一种慢性获得性面部色素增加性皮肤病。该病发病机制繁杂不明，现研究证明主要涉及遗传易感性、日光照射、性激素水平等多方面[1]，目前临床缺少效果显著且安全稳定的治疗方法。络病理论指导临床治疗冠心病、心律失常、肺纤维化等多种内科慢性疾病收效甚佳，对皮肤慢性病的相关探讨却较少。从中医发病机制及临床治法分析，部分皮肤慢性疾病的病因病机与络病理论具有高度相关性。本文基于络病理论，探析络病学说与黄褐斑中医病因病机、西医发病机制的相关性，并探讨调气、补虚、祛瘀三法对黄褐斑的治疗意义，以期为临床治疗提供思路。

1 络病理论以瘀为主

络病理论作为中医理论体系中独特而重要的组成部分，早在《灵枢·脉度》中就有记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出经脉作为经络系统主干在内运行气血津液，络脉作为其分支横向沟通内外，运行气血津液，贯通经脉。汉代张仲景于《伤寒杂病论》首次提出“营卫不通，血凝不流”“血脉相传、壅塞不通”，并首创虫类药通络之法及通络方药治疗络病，为脉络学说临床证治奠定基础。清代叶天士于《临证指南医案》提出“久病入络”“久痛入络”等观点，扩展络病辨治方法，形成较为成熟的络病理论体系。现代医学研究学者结合现代中医理论进一步丰富络病理论体系，将其应用于临床治疗。吴以岭院士开展“络病证治”的系统性研究，首次提出“三维一体理论”“气络－神经－内分泌－免疫”“血络－微循环”，明确阐述络脉的生理功能、发病机制、病机特点、辨证要点及临床表现，确立“络以通为用”的治疗原则，将通络药物重新分类，以络病学说指导现代临床医学治疗[2-3]。

络脉作为经脉分支，逐层分布，相互联系，形成“三维立体网络系统”[4]，起到维持人体生命活动及环境稳定的重要功能。结合络脉生理结构及气血循行特点，叶天士曾提出“初病在经，久病入络”“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也……”“络乃聚血之处，久病必瘀闭”，若致病因素客于其内，由于其易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，易因络脉阻滞发为络病，且多与“瘀”相关。可表现为络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急等不同病理阶段[5-6]。

2 黄褐斑中医病因病机

黄褐斑以两颧或颊部对称分布的黄褐色、灰褐色或黑褐色斑片为主要临床表现，属于中医“黧黑斑”范畴，根据其发病特点又称为“蝴蝶斑”“肝斑”“面尘”等。古代医家对黄褐斑病因病机的认识主要与脏腑和经络相关。现代中医经过进一步继承与发展，认为“黧黑斑”是全身性疾病的局部反应，提出脏腑功能失调是产生黄褐斑之本，血瘀为其标，且主要与肝、脾、肾三脏相关。若情志失调、气血失调或女子冲任功能失调，气血不能上荣于面，也可产生色斑。

2.1 肝气不畅、气络失和为先

《外科正宗》认为女子黧黑斑为“疑事不决者常有之”。《医宗金鉴》中云：“黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”《外科证治全书》阐述此病多因“忧思抑郁，血弱不化”。均指出黧黑斑的发病与情志失调相关，根据中医理论学说，肝主情志，因此肝脏功能正常、气机调畅方能情志正常。若肝气不舒，疏泄失司，气机阻滞，血行不畅，则可致面部失荣；或肝气郁结，郁久化热，血热不能华面，故出现黄褐斑。结合此病好发人群为育龄期女性，其发病与女性以血为本、以肝为先天的生理特点密不可分，肝气郁滞则易导致血瘀，进而上犯于面，则可见聚而成斑，故肝脏气血调畅对黄褐斑具有重要影响。络者，气血所处之处也，肝络布散于肝之内外，沟通气血津液输布。肝气不畅则肝络不通，肝络失和，其周气血输布失调，则气血停滞，瘀阻不通，由于肝络分布延及颜面部，故可见面生色斑。结合叶天士“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司”之论，故本病以肝气不畅、气络失和为先，治疗上当以调气为首，兼以治血，调气可以理气、益气、行气为治法，兼以养血、活血以调血[7-8]。

2.2 脏腑络脉空虚为本

《诸病源候论》提到：“面黑者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑。”《太平圣惠方》认为“面色黧黑……是肾虚之候也”。《外科正宗》则指出“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成班黑色枯不泽”。分别指出肝、脾、肾三脏亏虚与黄褐斑发病高度相关。若饮食不节，损伤脾胃，运化失司，水谷精微难以化生，则致气血亏虚，血不盈络则皮肤失养；若肝阴失养，难司疏泄，则血液枯涩，脉络不畅，难以上荣头面，面失濡养而成斑；若肾精亏虚，或肾不藏精，则肝肾亏虚，阴虚火旺，灼伤精血，外致肌肤失养而生斑。脾主运化，肝主藏血，肾主藏精，精气血同源，三脏缺一不可。因此古籍中多用肾气丸、六味地黄丸、人参养荣汤和加味归脾丸等治疗黄褐斑。结合现代人体质、作息及环境的变化，黄褐斑的中后期常多证兼并，故应重视肝、脾、肾三脏脉络空虚的辨证论治，多药合用，灵活调补肝、脾、肾脏三脏气血方为治疗根本，不可一味单用调肝理气之法，应根据具体情况辨证论治，使得肝疏泄正常，脾气健运，肾气充沛，三脏协调统一，脏腑络脉气血津液方可有序灌输，沟通内外，濡养肌肤[9-10]。

2.3 瘀阻络脉为标

有斑必有瘀，无瘀不成斑。《普济方》提到“面上黯，则由凝血在脏”。《证治汇补》认为“新血不生，气涩血枯，变为干血痨症，肌肤甲错，面目黧黑”。均指出瘀与黄褐斑的发生、发展密切相关。肝失条达，气机郁结；脾气虚弱，阻滞经络；肾精耗伤，或阴损及阳，阴阳失调，均可导致气血瘀滞停于络脉，由于络脉在面部分布密集，络脉瘀阻则肌肤失养，可见面生色斑，故黄褐斑常以瘀阻络脉为标。由于社会环境、生活规律及饮食结构的改变，现代人体质常常以多瘀、多湿、多痰为主要特点。黄褐斑作为一种慢性疾病，常病程日久，又因“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，日久可出现痰、湿、瘀相互搏结，久可入血入络，痹阻血络，久郁成热化火，故治疗不宜只重视脏腑脉络空虚之本，忽视瘀阻脉络之标，宜标本兼治、通补结合，灵活辨证标瘀所在，结合症状佐以化瘀、祛痰、化湿、通络之法，化湿祛痰，通络化瘀，推陈致新，方能消瘀去斑[11]。

3 黄褐斑西医病理机制

现阶段研究认为黄褐斑发病机制不只与黑素细胞紊乱相关，同时具有皮肤光老化的特征，如真皮肥大细胞增多、基底膜改变和血管化增加等[12]。近年研究表明[13]，黄褐斑的发病与多种因素相关，主要为紫外线、遗传因素、性激素水平异常等，皮肤屏障损伤、血管因子和炎症因子等在黄褐斑发病过程中起到不同程度的影响作用。

3.1 血管因子炎症反应（络热）

既往研究表明[14]，黄褐斑皮损中多种炎症因子表达上调，证明炎症因素参与黄褐斑发病过程。黄褐斑皮损区病理切片与健康皮肤切片比较，可见部分真皮毛细血管扩张，血管周围可见以淋巴细胞为主、伴少量中性粒细胞的炎症细胞浸润，同时可见弹性纤维嗜碱性变[15]。遗传和免疫组织化学分析显示慢性紫外线照射可激活先天免疫反应并触发炎症反应，部分促炎症介质也进一步激活黑色素生成，同时两者可协同作用于皮损区，使其持续处于炎症微环境状态。研究表明，慢性炎症反应、毛细血管扩张与黄褐斑的发病或加重相关，同时可为黄褐斑慢性、反复性的特点提供解释[16]。炎症反应与中医理论中“热邪”高度相关，目前研究结果表明，清热解毒中药可通过上调信号调控因子，诱导负性白细胞介素1 受体相关激酶表达，抑制Toll 受体信号，减少炎症效应分子产生，以减轻炎症反应[17]。因此应用清热解毒类中药对于改善黄褐斑炎症状态，减短病程，降低其复发率具有重要治疗意义。

3.2 血液循环障碍（络瘀）

研究发现，部分影响血管生成的细胞因子参与黄褐斑发病过程，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、干细胞因子（stem cell factor，SCF）和诱导型一氧化氮合酶等[18]。免疫组织化学显示，黄褐斑皮损中VEGF 和SCF 染色增加，与黄褐斑皮损的角质形成细胞中VEGF 表达增加相关[19]，同时皮损区中黑素细胞VEGF 受体增加可促进黑色素合成及血管生成，血管内皮细胞释放的内皮素-1可激活黑素细胞表面受体激活色素沉着[20]。因此结合抗雌激素和VEGF 抑制剂的局部药物或许将成为一种新型黄褐斑治疗干预方法[21]。现代医学生理学研究表明，络脉气滞血瘀的病理变化主要与血管生物活性受损相关，即局部血流微循环障碍，其中包括内皮细胞功能障碍、血管活性物质调控异常及血管平滑肌细胞凋亡损伤等方面[22]。黄褐斑皮损微循环障碍主要与血液黏稠度增高、血流减慢及血管化相关，可造成末端组织血氧供应不足，导致代谢功能失调，与中医理论“瘀”具有高度相关性。活血化瘀类中药具有影响血液流变性、改变血流剪切应力、诱导内皮组细胞迁移等作用，可通过改善血流量、血管形态、血管通透性和循环阻力等，调节局部微循环障碍。因此运用活血化瘀类药物可针对性地起到活血祛瘀消斑的治疗作用[23-26]。

3.3 氧化应激反应（络毒）

氧化应激损伤与黄褐斑发病机制的相关性已被多方验证，氧化应激是一种氧化与抗氧化作用关系失衡的状态，氧化损伤累积造成分子、细胞和组织水平发生不同程度的改变。在黄褐斑皮损中主要表现为血清中丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮升高，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等活性提高，蛋白质羰基水平降低，表明在黄褐斑患者体内环境中氧化剂与抗氧化剂之间的平衡被破坏，氧化应激反应增加[27-28]。由于氧自由基（oxygen free radical，OFR）可引起组织脂质过氧化反应并产生MDA，因此组织MDA 水平可间接性反映氧自由基代谢状况及组织氧化应激损伤程度。氧化应激作为体内自由基的一种负面作用，其反应所引起的产物堆积，与中医理论之“络毒”高度一致[29]。研究表明，清热解毒类、活血化瘀类、益气扶正类中药可通过提高血清中SOD、GSH-Px 水平，降低MDA 水平以改善氧化应激反应，清除并抑制具有细胞毒性的OFR、激活抗氧化剂的产生，有效改善氧化应激反应及其产物堆积情况，对氧化应激反应起到抑制作用[30]。治疗中根据治法灵活选择清热、补虚、化瘀类中药，不仅有助于改善相关炎症反应，也可有效改善其氧化失衡及病理产物堆积，改善机体微环境氧化应激状态。

4 小结

笔者从络病理论出发，对络病理论与黄褐斑中医病因病机及现代医学病理机制相关性进行了探析。以络病理论为指导，将黄褐斑的中医发病机制概括为肝气不畅、气络失和为先，脏腑络脉空虚为本，瘀阻络脉为标。同时结合西医病理机制与络病理论的相关性，将其归纳为血管因子炎症反应（络热）、血液循环障碍（络瘀）、氧化应激反应（络毒）。在日后临床诊疗工作中，可以络病理论为理论指导辨证分析，以调气、补虚、祛三法为纲，结合西医病理、药理机制，灵活遣方用药，内外相须为用，以达到更好的临床治疗效果。