黄世敬教授从“肾虚髓减脑消”论治老年失眠症的经验总结

陈明琪 黄世敬

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053

老年失眠症是指特发于60 岁以上群体的原发性失眠，以经常性不能获得正常睡眠为特征的一类睡眠障碍性疾病。临床主要表现为难以入寐，寐而不酣，或时寐时醒，或醒后难以入寐，甚者彻夜难寐。有研究发现，我国老年群体睡眠障碍发生率高达49.9%[1]，长期失眠不仅影响老年人的日常生活及身心健康[2]，还会增加社会经济负担，甚者可加重或诱发高血压、脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病[3-5]。现代医学临床治疗老年失眠症以安眠镇静类药物为主，此类药物易产生耐药性，长期服用易出现成瘾性，停药后不良反应较多。中医药治疗老年失眠症具有疗效可靠、副作用少等特点。黄世敬教授为中国中医科学院广安门医院主任医师，教授，博士后，博士生导师，师从著名中医药学家王永炎院士，主要从事中医药防治脑病的临床和实验研究，在多年的临床实践中，积累了大量临床治疗老年失眠症的丰富经验。针对老年人特殊的生理病理特性，黄教授认为老年失眠症发生的关键病机在“肾虚髓减脑消”，治疗当以“补肾培元，健脑安神”为主，兼顾余脏腑。本文就黄教授论治老年失眠症的临床特点进行阐述。

1 “肾虚髓减脑消”的理论渊源

老年失眠症属中医学“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴，其主要病机为“阴阳失和，脏腑功能失调”[6]。黄教授认为老年失眠症的发生、发展是一个正虚的过程。肾为先天之本，亦为一身脏腑阴阳之本[7]。肾所藏之精是五脏六腑之根源，生命活动的根本，肾精化髓充脑，脑为元神之府[8-9]。结合《难经·四十六难》云：“老人卧而不寐，……，何也？然：……。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”[10]黄教授认为老年失眠患者多因年老体衰，过度劳作，或久病体弱，损及于肾，肾精不足，以致肾虚。人体正气的充盛全赖肾中精气的充盈，而肾中精气的充盛又有赖于他脏精气的充养。肾精充盛，上可生髓充脑，脑髓得养，元神得安[11]，下可滋养肝血，精血相生，乙癸同源，神魂得安。肾阳充沛，中可暖中焦脾土，气化水液。肾水充沛，上济于心，心火下降，心肾相交，水火既济，心神得安。肾中精气充足，脏腑气血阴阳调和，病安从来，若肾精不足，必然会累及脑、心、肝、脾等脏腑，脏腑功能失司，邪气入侵，百病丛生。因而肾脏功能正常是保证机体脏腑气血阴阳功能正常发挥的重要条件。正如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·卷十二》提出：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”[12]

黄教授认为，人体是一个有机的整体，在生理上相互协调，在病理上相互影响，老年失眠症的后期进展并非局限于肾脏，与脑密切相关。结合《类经·卷七》：“精藏于肾，肾通于脑。脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生。”[13]黄教授认为脑的生长发育及其功能的发挥离不开肾精的充养[14]。肾中精气亏虚，神经血管单元细胞则发生重塑及再生障碍，导致其凋亡、坏死增加，细胞减少，形成髓减脑消之证。“诸髓者，皆属于脑”（《素问·五脏生成篇》）[15]，“脑为元神之府”，肾中精气匮乏，不能生髓充脑，髓海空虚，脑无以为养，元神不守，以致失眠。正如《灵枢·海论》云：“髓海不足则，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”[16]

2 治法用药

黄教授在临床治疗老年失眠症时谨遵《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”[17]年老之人出现失眠之时，并非一朝一夕，而是机体肾元虚衰已久，导致肾不藏精，肾精无以化生脑髓，髓海空虚，脑之功能失司，元神不安。针对老年失眠症发生、发展的核心病机，黄教授从“补肾培元，健脑安神”出发治疗老年失眠症。

2.1 补肾培元

由于老年人特殊的病理生理特性，结合清代陈士铎《石室秘录》中指出：“盖老人气血之虚，尽由肾水之涸。”黄教授认为老年失眠症的关键病机在于肾虚，治疗当以“补肾培元”为法。老年患者气血亏虚，肾元虚衰，并非一朝一夕而成，治疗不可峻补，宜缓进缓补。黄教授推崇六味地黄丸为基本方。六味地黄丸出自北宋钱乙《小儿药证直诀》，据东汉张仲景《金匮要略》肾气丸化裁而来，为滋阴补肾之代表方[18]。方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。熟地黄、山萸肉、山药三药滋养肝脾肾，为“三补”；茯苓、泽泻、牡丹皮三药渗湿泻浊，清虚热，为“三泻”；三补三泻，以补为主，肝脾肾同补，以补肾阴为主。在临床治疗中，黄教授以辨证论治为主，肾精亏虚者，方选六味地黄丸为基础方，以滋阴补肾，填精益髓；阴虚火旺者，方选知柏地黄丸，滋阴降火；肾阳不足者，方选金匮肾气丸为基础方，以补肾助阳；心肾不交者，方选六味地黄丸合交泰丸为基础方，以补肾填精，交通心肾。

2.2 健脑安神

老年失眠症患者常出现头晕头痛、耳鸣脑鸣、健忘、日间困倦等症状，日久可影响患者的认知功能。黄教授认为这是由于老年患者年老体衰，或久病体弱，损及于肾，精髓化生不足，元气虚衰，元神脑府失养，神机运转不利，脑功能得不到正常发挥，则出现“脑转耳鸣，胫酸眩冒”等症[19]。黄教授根据多年治疗脑病的临床经验，依据常用经典名方，自拟黄精健脑方，治法益肾填精，健脑安神。方由黄精、葛根、茯苓、远志、石菖蒲、酸枣仁、丹参、人工牛黄等中药组成。黄精有益肾健脾、培补元气、充髓益脑之效；葛根可解痉通络；茯苓、远志、石菖蒲三药共奏化痰开窍安神之效；酸枣仁既可养肝，又可助茯苓宁心安神；丹参活血化瘀，又助葛根通行脑络；人工牛黄既可清热解毒化痰，又可引诸药上行入脑。偏于头晕者，常加天麻、钩藤等；偏头痛者，常加钩藤、蔓荆子等；偏耳鸣、脑鸣者加大菖蒲用量，酌加地龙、全蝎等活血通络药；偏于认知功能障碍者，常加石菖蒲、远志、益智仁等。

2.3 辨证加减

老年失眠症的临床主症有入睡困难、眠浅易醒、醒后复睡困难、早醒、梦多等，一般患者临床并非诸症具备，在临床实践中黄教授据患者主症辨证加减用药。入睡困难者，常用酸枣仁、合欢花、远志、郁金宁心解郁安神。杨波等[20]研究发现，酸枣仁皂苷A 能减少啮齿动物小鼠与无脊椎动物果蝇的自主活动，加快入睡速度，提升睡眠质量。梦多者，常用柏子仁、首乌藤养心安神。马欣悦等[21]在试验研究中发现，柏子仁总萜类对小鼠具有镇静催眠作用，其可以降低小鼠的自发活动，增加小鼠睡眠个数。噩梦者，多用珍珠母镇静安神，珍珠母性凉味咸，具有平肝潜阳、安神魂之功效[22]。眠浅易醒者，多用龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神之品。金翔等[23]在一项基于MEK/ERK 通路探讨柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机制实验中，发现柴胡加龙骨牡蛎汤可抑制失眠大鼠氧化应激反应，减弱其脑神经活跃度，提高睡眠质量，改善记忆力。

3 病案举隅

3.1 医案一

患者，女，71 岁，2019 年11 月25 日就诊于中国中医科学院广安门医院老年病科，主诉：失眠10 年余。刻下症见：眠差，入睡困难，梦多，头沉，健忘，焦虑易怒，胸闷，时有心悸，腰膝酸软，纳一般，二便调。舌红，有齿痕，苔白，脉弦细。既往史：高血压病史5 年，糖尿病史4 年。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐-脑髓失养。治以补肾健脑、开窍安神。方选六味地黄丸合黄精健脑方加减。处方：知母10 g、黄柏10 g、生地20 g、山药20 g、山萸肉15 g、茯苓20 g、丹皮10 g、葛根30 g、黄精20 g、远志10 g、菖蒲10 g、人工牛黄0.5 g、枣仁30 g、合欢花6 g、山楂10 g、丹参20 g、五味子6 g。中药共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二诊：2019 年12 月9 日复诊，患者入睡困难较前改善，仍多梦，晨起手麻，时有胸闷，心悸，舌红，苔薄白，脉弦。前方加首乌藤15 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三诊：2019 年12 月23 日复诊，患者夜间做梦次数减少，仍有头发蒙，胸闷，白天易困倦，手麻不明显，舌红，苔白厚，脉沉弦。前方加红景天10 g、黄连6 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四诊：2020 年1 月6 日复诊，患者睡眠好转，头蒙，白天仍感困倦，舌红，苔黄腻，脉细。前方减酸枣仁20 g，去黄连，加天麻15 g、黄芪30 g、知母10 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按语：患者老年女性，久病体弱，肾精衰弱，无以充髓，髓不充脑，元神不安，以致失眠反复。黄教授方选六味地黄丸合黄精健脑方为基础方，其辨证要点为头沉，健忘，焦虑易怒，胸闷心悸，腰膝酸软，舌红，有齿痕，苔白，脉弦细等。患者老年女性，腰膝酸软，方选六味地黄丸滋阴补肾。头沉健忘，方选经验方黄精健脑方，取其补肾益脑之功效；梦多，加合欢皮解郁安神；五味子益气滋肾，宁心安神。二诊时患者入睡困难较前改善，但仍多梦，心悸，血虚心失所养，遂加首乌藤养血安神。三诊时患者白天易感困倦，加用红景天益气健脾；结合患者舌红，苔白厚，予黄连清热燥湿。四诊时患者睡眠改善，减酸枣仁；头蒙，遂加天麻祛风通络；气虚未见好转，仍困倦，予黄芪补气升阳；结合舌脉，加知母清热泻火。患者服药后诸症缓解，睡眠改善。

3.2 医案二

患者，男，69 岁，2020 年6 月15 日就诊于中国中医科学院广安门医院老年病科。主诉：失眠反复发作3 年，加重半年。刻下症见：入睡困难，噩梦，耳鸣，健忘，时有心烦，情绪不稳，下肢发凉，右膝关节酸痛，纳可，便溏，夜尿频，5～6 次/晚，舌红，苔白，有齿痕，脉弦。既往史：腔隙性脑梗死。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐-心肾不交。治以补肾助阳、交通心肾。方选金匮肾气丸合交泰丸加减。处方：黑附片5 g、桂枝5 g、生地黄20 g、山萸肉15 g、丹皮10 g、泽泻10 g、黄连6 g、肉桂3 g、淫羊藿10 g、杜仲10 g、牛膝15 g、茯神30 g、石菖蒲10 g、远志10 g、酸枣仁50 g、合欢花10 g、丹参20 g、党参15 g、地龙6 g、三七粉3 g、琥珀粉3 g。中药共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二诊：2020 年6 月29 日复诊，患者入睡困难较前改善，情绪转佳，仍早醒，打呼，晨起颈背不适，便溏同前，舌暗红，苔白，脉细。加炒白术20 g、桑寄生20 g、生龙骨20 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三诊：2020 年7 月13 日复诊，患者偶有早醒，诸症较前缓解，舌淡红，苔白，脉弦细。前方加柏子仁10 g。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四诊：2020 年8 月10 日复诊，患者睡眠改善，情绪改善，偶有腰部不适。舌红，苔白，脉细。前方减酸枣仁40 g，去地龙。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按语：患者老年男性，劳作过度损耗肾阳，肾阳不足无以上济心火，心肾失交，心火独亢，以致失眠。黄教授以金匮肾气丸合交泰丸为基础方，辨证要点为膝关节酸痛，下肢发凉，夜尿频，舌红，苔白，有齿痕，舌淡胖，脉弦等。患者老年男性，膝关节酸痛，下肢发凉，方选金匮肾气丸补肾助阳；下肢发凉、心烦等方选交泰丸交通心肾；下肢发凉加用淫羊藿、杜仲、牛膝补肾阳，强筋骨；耳鸣加用茯神、远志、石菖蒲化痰开窍；入睡困难、梦多加酸枣仁、合欢花解郁安神；琥珀粉可宁心安神，缓解焦虑；患者既往脑梗死病史则加丹参、地龙、三七粉活血化瘀。二诊患者睡眠较前改善，但仍早醒，加生龙骨重镇安神潜阳；脾虚湿盛，加用炒白术补气健脾燥湿；湿邪阻滞经络，遂加桑寄生祛风湿，强筋骨。三诊患者偶有心悸，加用柏子仁，其可“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智安神”。四诊患者睡眠改善，情绪转佳，减酸枣仁用量，去地龙以顾护脾胃。服药2 个月余，患者睡眠改善，后一直于门诊随诊治疗，综合调理。

4 小结

当前，我国已经步入老龄化社会，失眠作为老年群体普遍存在的问题，日益受到重视。当前老年群体以服用镇静安眠类药物为主，此类药物可快速缓解睡眠障碍，但往往具有成瘾性，停药后不良反应较多。中医药在临床诊治老年失眠症方面有着特殊的优势。基于老年人特殊的生理病理特性，在临床治疗中黄教授认为老年失眠是一个慢性过程，机体气血慢性亏损，损及肾精，精不生髓，无以充髓，不可过用峻补之剂，宜缓进缓补，以培元补肾，顾护正气，兼以健脑安神，随症加减，体现了中医学辨证论治的观念。