齐向华教授基于系统辨证脉学治疗郁闷不舒状态的多系统萎缩的经验

韩圣男 齐向华 滕 晶 田好雨 丁 晓 闫 伟

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250013；2.山东中医药大学附属医院脑病二科，山东济南 250011；3.山东中医药大学中医学院，山东济南 250013

多系统萎缩是在成年期发病，并呈散发性的神经系统变性疾病[1]，临床表现为以帕金森病、自动神经功能紊乱、共济功能失调为主要表现的综合症状群，其起病隐匿、进展迅速、病因繁冗、治疗乏效，因此寻求有效的中医药替代疗法备受瞩目。在中医药领域本病多以“审证求因”的思路进行论治[2]。多数医家以阳气虚损[3]、肝肾亏虚[4]、毒损脑络、痰邪壅盛[5]、脑肾轴[6]的紊乱为主要病因，治疗多用诸如六味地黄丸[7]、金匮肾气丸[8]、左归丸[9]、补中益气汤[10]等方剂。但对本病的病机复杂性和疾病迁延性缺少整体把握，心理精神层面也缺少精准的辨证论治。齐向华教授在临证中借助自创“系统辨证脉学”精准辨识工具，剖析患者心理紊乱状态的底层病机，深入挖掘郁闷不舒状态在本病衍变中的作用，进行特色辨证论治，为多系统萎缩的高效论治开拓了新思路。

1 系统辨证脉学

“系统辨证脉学”体系揭示了脉象系统所包含的25 对脉象要素[11]，分别为上下、左右、曲直、浮沉、粗细、内外、寒热、厚薄、刚柔、敛散、动静、清浊、稀稠、疾缓、滑涩、来去、长短、高深、怠驶、迟数、结代、强弱、进退、凸凹、枯荣要素。不同脉象要素相互联系、相互作用，用以表征人体不同的体质、个性、心理状态等，是疾病发生、发展、变化的内在机制的脉象信息集合[12]。齐向华教授认为特定频率与振幅的谐振波与人类的心理状态密切相关，根据谐振波频率和振幅的特点可以判断不同的心理紊乱状态。如在思虑过度、郁闷不舒、烦躁焦虑、惊悸不安和精神萎靡状态下[13]，则脉现不同特征的“动”象；若心理健康者，则脉现“静”象。所以《素问·脉要精微论》中云：“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”

2 齐向华教授的辨证思路及治疗

齐向华教授在临证过程中不断总结情志导致的疾病的发生发展过程，提出了时间-空间疾病过程流，齐向华教授认为情志伏邪形成的本源和主导是五神的偏颇，而“情志伏邪”又导致心理紊乱状态的发生，心理紊乱状态作为情绪的复合状态，对气机有着深刻影响，产生的气消耗过多、升降乖戾、储存失位等气机失常，逆乱的气机通过经络传至五脏六腑，影响精气血津液的代谢，进一步影响元神功能和脏腑协调[14]。最终发为不同系统的西医疾病。

根据上述的病机理论，齐向华教授将情志伏邪导致的心理紊乱状态划分为不同的层次，即：原发病机、衍化病机。原发病机，是心理紊乱状态的本质病机，又是导致其病发生、发展和转归的维持因素，是临床治疗的核心。衍化病机，是心理紊乱状态的第二位病机，是结合患者的体质、个性及事件本身的严重程度、持续时间等因素，在原发病机的基础上，导致病机发生的延展性变化。第一、二位病机对于临床回溯疾病的发生、发展过程，统观大局，把握病因和疾病发展趋势具有重要意义[15]。

原发病机的治疗是纠正气的紊乱状态，气虚则补气、气滞则行气、气逆则降逆、气陷则升提、气闭则通闭、气脱则补气固脱等，最终达到“气从以顺”的状态。对衍化病机则需要根据虚实的不同采用“虚则补之，实则泻之”的治疗原则。实者，根据不同的情况，可用活血、化痰、潜阳等方法，虚者，根据气血阴阳亏虚的不同，可用益气、温阳、滋阴、补血等治疗方法，对于虚实夹杂者，治疗要虚实兼顾。

3 郁闷不舒状态与多系统萎缩之间病机关联阐述

齐向华教授提出的5 种心理紊乱状态之一的郁闷不舒状态是指忧郁、愤懑情绪不愿或不敢向人诉说，忧思、烦冤纠结不能缓解，不良情绪长期积压，出现对周围事物缺乏兴趣、对外界刺激反应迟钝的情况。是“七情”之一的“怒”的长期叠加与复合状态，是一种心理紊乱状态[16]。

3.1 原发病机

郁闷不舒状态的原发病机是肝气郁结，又是导致疾病发生、发展及转归的维动病因[17]。《医旨绪余·论五郁》曰：“夫《内经》曰：木郁达之，木郁者，肝郁也。达者，条达、通达之谓也。木性上升，怫逆不随，则郁。”肝喜条达主疏泄，调畅全身气机，使脏腑经络之气畅通。若长期情怀不畅，郁闷不舒，积累的不良情绪无法发泄，“大怒而形气绝，而血菀于上”，气血逆乱于形体百骸、经络孔脉，滋生瘀血、邪毒、痰浊，三阳经脉会于清阳之府，浊阴扰阳，气血难达元神之府，脑窍失养，脑髓失充，日久脑窍萎缩，其主宰生命活动的作用受损，主宰感觉运动能力下降，四肢经络废痿不用，脏腑功能实满失序，此为多系统萎缩的复杂症状群的形成基础。

3.2 衍化病机

衍化病机是在“肝气郁结”原发病机的基础上发展而来的，在患者体质的影响下，根据具体的发病部位和病理产物的不同，结合疾病过程，形成不同的衍化病机，直接导致疾病发生，产生具体的症候和体征。多系统萎缩一般有4 个不同的衍化病机：脾虚痰盛、气虚下陷、肝火犯肺、肝肾阴虚，现将其论述如下：

在中医学中，“脾主运化”“脾主升清”，肝郁乘脾，脾虚则运化失司、清扬不升，水谷精微不能上荣于脑，故易头晕黑矇，甚为晕厥[18]。脾主四肢肌肉，为“气血生化之源”“后天之本”[19]。脾失健运，不能将水谷转化为精微，故可出现肌肉萎缩。《素问·阴阳应象大论篇》言：“清阳出上窍，浊音出下窍。”清阳不升，浊阴不降，痰湿上犯清窍之官，影响脑的情绪控制、思维调节、意识判断等功能，易产生抑郁、焦虑、烦躁等情绪，或全身感觉失常、性欲减退等情况[15]。此为脾虚痰盛的主要表现。若脾虚日久，气虚之极则固摄无力，气虚下陷，浊窍受到严重影响，更容易产生尿失禁或尿潴留、排便无力。《灵枢·经脉篇》曰：“脾足太阴之脉，……属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”脾气衰弱，脾脏之气不能上荣于舌脉，舌活动不灵活，故更易见言语不清等症。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝郁日久，郁而化火，灼伤肝阴，肝阴不足，肝风内动则手足动摇不定，“肝主筋”筋失肝血濡养，则四肢拘急撺纵[20]，肝火横逆犯肺更容易表现为咳嗽及肺功能下降等表现，综合来说，肝火犯肺更容易导致以帕金森病为主要表现的MSA-P 型多系统萎缩。以上3 种类型逐渐发展，可出现肝肾阴虚的病机变化，此时患者脏腑大虚，精气衰败，主要表现为肢体功能丧失，呼吸肌严重萎缩，诸多脏器衰竭，预后不良。

4 郁闷不舒状态的多系统萎缩的系统辨证脉学脉象分析

4.1 整体脉象

郁闷不舒状态多系统萎缩患者的整体脉象要素为“动”“短”。因患者平素不善言辞，当心情郁闷时，不能及时排解；或虽然活泼善谈，但与之产生矛盾的对方实力太强，不得不强忍自己的愤怒，最终导致郁闷不舒。摸脉时诊者会有一种麻涩郁闷不适的感觉[21]，是因为患者血管壁的谐振波增多。这种麻涩感也可在个别患者的单部脉象中出现。由于气机郁滞，不能推动血液的运行，故见脉短。

4.2 衍化脉象

在疾病发展过程中，根据患者体质及病情差异，其疾病发展出4 种衍化病机，其脉象要素如下：①脾虚痰盛。在整体脉象的基础上，出现右关“粗”“凸”“热”“滑”则表示脾失健运，内生痰浊。肝木乘脾者，表现为右关脉的“凸”“粗”“滑”和热辐射感，并同时伴有左关脉的麻涩感，“滑”要素表明气机结滞，脾失健运，水液运化功能失常，水湿内停化痰生饮则脉呈滑象。②气虚下陷。如出现尺部“下”“进少退多”“涩”则表示气虚下陷，“下”表示气机陷于身体下部，气血运动的趋势是降大于升，则脉位向近心端移位。“进少退多”表示推动血液振荡式前进的力量减少，出现血液前进减少而后退增加的情况。③肝火犯肺。如出现“疾”“上”“动”及右寸“粗”“凸”则表示肝郁化火，上犯于肺。性格容易着急且易与他人对抗者，易肝火上炎，常表现为左手脉搏血流传导速度加快的“疾”，也易出现脉体超出腕横纹，出现三部脉位整体的向远心端移位的情况；右寸脉的“粗”“凸”“滑”和热辐射感则是肝木侮金的典型脉象。④肝肾亏虚。如出现尺部“细”“枯”“涩”则表示肝肾阴虚，阴虚则体内的阴液不足，血液总容量不足，不能充盈血脉，脉管变细。阴液不足，脏腑组织等失于滋润、荣养，则脉枯。“涩”表示阴虚津亏，荣润血液成分的不足，在运行中血液有形成分之间的摩擦力加大。

5 系统辨证脉学指导下郁闷不舒状态多系统萎缩治疗

5.1 治疗原发病机，调节气血运行

郁闷不舒状态的多系统萎缩直接的病机为肝气郁结、气机阻滞。《医林改错》中提到：“无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治，此方应手效。”气机阻滞多导致血行不畅，形成瘀血，故治疗郁闷不舒状态的多系统萎缩的主要方剂为血府逐瘀汤加减，血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，药物组成为桃仁四钱、红花三钱、当归三钱、生地三钱、川芎一钱半、赤芍二钱、牛膝三钱、桔梗一钱半、柴胡一钱、枳壳二钱、甘草二钱[22]。

本方具有疏肝理气、活血化瘀之功效，因肝郁日久，郁而化火，易灼伤肝阴，故齐向华教授将生地改为熟地，以达滋阴补血之功效，将赤芍改为白芍以奏养血柔肝之功效，药物组成为：当归、熟地、桃仁、红花、枳壳、甘草、白芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。当归可助熟地、白芍补血之效，枳壳、牛膝引浊阴，柴胡、桔梗升达清阳，一升一降，调理气机，气行则血行，通则不痛[1]。川芎可清泻肝火并且疏肝解郁，郁闷不舒时常伴有头痛，川芎辛香善升，能上行头目颠顶，又为血中之气药，可上达脑窍，下达脚底，周游于全身，令壅遏郁滞之气无可避所[23]。桃仁苦，平，质润，味苦性降，红花辛散温通，二药一升一降，一散一收，增强了活血祛瘀之力。

5.2 确立衍化病机，实行辨证论治

在原发病机的基础上常出现衍化病机的治疗：①脾虚痰盛。临床表现为肌肉萎缩，肌肉强直，行动迟缓，尿失禁，吞咽困难，咽中有痰，咳嗽，大便黏腻。治疗可在血府逐瘀汤的基础上加用山药、白术、茯苓、陈皮等健脾化痰。②气虚下陷。临床表现为肌肉萎缩、吞咽困难、饮水呛咳、行动迟缓、言语不清，伴有形体消瘦、少气懒言、排便困难腹部坠胀。治疗可用血府逐瘀汤加黄芪、党参以升提气机。③肝火犯肺。肌肉强直、行动迟缓、尿失禁、吞咽困难、易呛咳，伴有眼目干涩、头晕目眩、急躁易怒。治疗可在血府逐瘀汤的基础上加用清肝平肺的药物，如金银花、川贝母、黄芩等。④肝肾阴虚。临床表现为肌肉萎缩、饮水呛咳，伴有全身乏力、眩晕耳鸣、两目干涩等，严重者出现肢体功能丧失、呼吸肌萎缩。治疗亦在血府逐瘀汤的基础上加用滋补肝肾的药物，如枸杞、龟甲、鳖甲、山萸肉等。

6 验案举隅

患者，男，68 岁，2021 年3 月6 日初诊于山东中医药大学附属医院脑病二科，患者主诉为“行走拖曳2 年余。患者于2 年前因无明显诱因出现情绪焦虑睡眠不佳，口服盐酸丁螺环酮及佐匹克隆，2019 年出现行走拖地，站立时头晕，自觉舌体僵硬，写字等精细活动受限，反应迟缓，记忆力下降，就诊于山东齐鲁医院，行颅脑MRI，诊为多系统萎缩，未系统治疗。现患者行走无力伴拖地，双下肢肿胀，站立时头晕，写字等精细活动受限，舌体僵硬，言语不清，饮水饮食偶有呛咳，腹部坠胀，纳一般，眠差，入睡困难，小便调，大便排便无力且便秘。既往冠心病病史5 年余，口服丹参片。查体：舌淡红。整体脉象：弱、细、敛、直、刚、下、进少退多、薄。局部脉象：寸细尺粗，左手郁动。中医诊断：肌痿 气虚下陷证。西医诊断：①多系统萎缩；②稳定型心绞痛。处方以血府逐瘀汤加减：当归15 g、熟地20 g、桃仁12 g、红花9 g、枳壳12 g、甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎15 g、桔梗12 g、川牛膝15 g、沙黄芪30 g、党参30 g、独活12 g、黄芩12 g、秦艽15 g。7 剂。后患者自诉排便困难缓解，头晕、双下肢肿胀诸症状减轻，继服上方。

按：患者脉“细”“敛”“弱”“薄”，属于金形人[24]，加之脉“直”“刚”“郁动”表征患者做事认真，工作生活谨慎，细心胆小，容易生闷气，长期处于郁闷不舒状态，气机郁结，升降失常，气机下沉。左手“郁动”表明肝气郁结，肝失疏泄，《素问·宝命全形论》中提到“土得木则达。”肝的疏泄功能与胃肠气机的升降密切相关[25]，肝失疏泄影响胃的降浊及大肠传导，易形成便秘[26]。正如《难经·第十六难》所云：“假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；……其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。”患者脉弱、下、进少退多、寸细尺粗，提示气虚且气的升降运动失衡，肝气郁结，肝郁乘脾，肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力，故见排便困难；脾虚日久，脾胃升清降浊的功能减弱，气陷于下，故见腹胀，升清之力不足，气血无法濡养于头目，故见头晕，气机下沉，郁于腿部，故见下肢肿胀；脾气虚弱，气血不能通过经脉上荣于舌，导致舌体僵硬，言语不清。综合脉象分析，病机为气陷气滞证。方中以黄芪为君，补肺脾之气、升阳举陷、缓解气机不升之状态；臣以党参助君药补气之功，枳壳行气，破除气机之郁滞。佐以柴胡、桔梗升发阳气、梳理气机，川芎、牛膝、桃仁、红花活血祛瘀，当归、熟地、白芍补血，独活、秦艽祛风通络，黄芩清热燥湿，甘草调和诸药。

7 结语

多系统萎缩病机较为复杂，齐向华教授在临证过程中，通过系统辨证脉学分析多系统萎缩患者的心理及脏腑功能的变化，发现多系统萎缩的患者，多伴有郁闷不舒状态，原发病机为肝气郁结，衍化病机主要有脾虚痰盛、气虚下陷、肝火犯肺、肝肾阴虚。从心理、脏腑功能等角度进行辩证，传承了古人“治病必求于本”的思想，既有继承又有发展，在临床上不仅减轻了患者的痛苦、改善了临床症状，更从中医学“整体观念”角度全面诊查疾病，更好地指导临床工作[10]。