中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的研究进展

于海洋 梁 嫄 王有鹏 景伟超

1.黑龙江中医药大学第二临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院儿科，黑龙江哈尔滨 150001

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要症状的一种特殊类型的哮喘，无明显喘促等体征，常在夜间或清晨时发作，是儿童慢性咳嗽常见的原因之一[1]。多呈阵发性，常因冷空气、雾霾、刺激性气味或运动等因素诱发本病使症状加重，多伴有个人或家族湿疹病史或过敏病史等[2]。现代医学认为CVA 的发病机制与哮喘相似，主要与气道炎症反应、气道高反应以及气道重塑相关。目前西医治疗CVA 主要以吸入性糖皮质激素与氨茶碱或β2肾上腺素受体激动剂等支气管扩张剂联合应用，疗程较长且不良反应较多，停药后易反复发作[3]。中医药对儿童CVA 的防治研究日趋完善，具有安全、副作用小，疗效明显等优势[4]。笔者总结近年来中医药治疗儿童CVA 的研究概况。

1 中医病因病机

古代中医里并没有CVA 的病名记载，众多医家根据CVA 的临证特征将其归属于 “风咳”“哮咳”“痉咳”“咳嗽”等范畴[5]。由于小儿肺常不足的生理特点，导致卫表不固，易感外邪，目前大部分中医医家认为本病多是由于风邪为患，侵袭肺卫，肺失宣降，而发为本病。也有部分医家在风邪的基础上提出寒、痰、瘀等不同观点。

1.1 风邪袭肺

《素问》中记载“肺风之状，多汗恶风，……时咳短气，昼日则差，暮则甚”“伤于风者，上先受之”，明确指出风邪侵袭人体，肺脏易先受邪。晁恩祥教授认为风为百病之长，咳嗽应当从风论治，本病同样应是风邪犯肺，气道挛急所致，治疗时应当注重祛除风邪[6]。郭锦等[7]认为CVA 发病与内外两个因素有关，内为痰饮停留于肺，外为感受六淫之邪，风又为六淫之首，故本病的发生，风邪为首要因素。罗卉等[8]认为本病的核心病机是“风邪为患”，兼夹寒、痰、燥、瘀等发而为病。治疗时不仅要在宣降肺气的基础上祛除风邪，还要同时兼顾兼夹病邪进行辨证论治。

1.2 寒邪致病

《诸病源候论》中记载：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”指出久咳不愈，与寒邪相关。曾汝芝等[9]认为“寒”是CVA 诱发和加重的重要因素，并列举了“五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳”及“形寒饮冷则伤肺”等理论依据，并提出应从“寒留三焦”理论基础来论治本病。范艺龄等[10]同样从“寒留三焦”论治CVA，认为寒邪首犯上焦而伤肺，后入中焦伤及脾胃，脾胃虚寒，水谷精微不足，不能滋养于肺，肺亦不足；入下焦致肾脏纳气功能受损，肾不纳气，而致肺脏宣肃降同样受到影响。并强调寒邪是本病的致病因素，在CVA 的发展演变过程中发挥至关重要的作用。

1.3 痰气交阻

中医认为“怪病多从痰治”，本病亦是如此。刘明良等[11]基于小儿的生理特点认为，小儿肺常不足，易感风邪，致肺失宣降；易食积化热，热灼津液，炼液成痰。而致气机不畅，久咳不愈。陈建新[12]提出CVA 的主要病机为痰气交结，阻于气道，气机不畅，肝失条达，肺失宣降。治疗时应行气散结，降逆化痰。赵小鹏等[13]认为本病的发病机制在于外邪袭肺，郁结于肺，肺失宣降；加之小儿生理特点为肺脾肾三脏不足，平素正气亏虚，易致津液代谢失调，痰饮内伏，遇外感诱因则发本病。

1.4 久咳成瘀

国医大师王烈教授认为本病日久易入络脉，气血运行不畅，则在血中有瘀，治疗时应适当加入活血化瘀药物[14]。徐荣谦教授根据多年的临床经验及总结诸家“风盛则痉”“久病多瘀”的观点认为“风”和“瘀”为本病主要的致病因素，其发病原因为风、痰、瘀互结[15]。林德湘等[16]认为CVA 的发作期为痰热内伏，主要诱因为感受风邪，基本病机为风痰瘀互结。而致本病反复发作，缠绵不愈。郜晓琴[17]认为本病的病因为肺、肾、脾三脏受风邪、燥邪侵袭，伏痰内生，病邪缠绵，日久致瘀血阻滞。治疗不当或未及时治疗而致病情加重，久而不愈，终成气管痉挛。

2 临床疗效研究

2.1 中药汤剂治疗

中药汤剂治疗CVA 是目前应用较为广泛的治疗手段，在临床应用中众多医家应用古籍典方亦或自拟方剂，根据患儿的症状体征进行辨证加减、随证治之，在临床中常取得满意疗效。黄金碧[18]观察小青龙汤联合三子养亲汤治疗儿童CVA 的临床效果，与孟鲁司特钠咀嚼片治疗比较，结果研究发现小青龙汤联合三子养亲汤疗效更优，且依从性更好，不良反应发生率也明显低于西药对照组。赵海岳等[19]采用中药汤剂肃肺调脾饮对照西药普米克都保，治疗肺脾不调型CVA 患儿，结果显示肃肺调脾饮针对儿童CVA 的治疗效果与普米克都保相当，但是在改善中医证候方面更胜一筹，且远期疗效和复发率均优于普米克都保。江春燕等[20]研究中药治疗风邪犯肺型CVA 患儿的临床效果，给予中药止嗽散颗粒剂口服治疗，与西药盐酸丙卡特罗片联合地氯雷他定干混悬剂治疗相比较。观察结果发现止嗽散颗粒剂疗效优于盐酸丙卡特罗片联合地氯雷他定干混悬剂。宋桂华教授从阴虚肺热论治CVA 患儿1 例，给予沙参麦冬汤合小青龙汤加减，服药7 剂后咳嗽症状明显减轻，无明显外感症状。上方加减变化后继服14 剂，电话随访患儿基本无咳嗽，诸症皆安[21]。

2.2 穴位贴敷治疗

中药穴位贴敷是儿童常用的外治方法，近年来相关报道逐年增加，其治疗广泛应用，且效果显著[22]。具有操作简便，价格优廉，副作用小等优势，患儿及家长更容易接受，能够切中病机，达到治疗目的。李盼盼等[23]通过meta 分析系统评价“冬病夏治”穴位贴敷治疗儿童CVA 的有效性，通过研究数据库中相关的临床研究文献，共纳入10 篇随机对照试验，总计826 例患儿，统计分析显示穴位贴敷治疗CVA 具有一定优势，且疗效更为显著。李媛[24]清热益气方联合穴位贴敷治疗CVA 患儿，与孟鲁司特钠片治疗比较，结果显示清热益气方联合穴位贴敷治疗小儿CVA 能有效改善患儿症状、体征及肺功能指标等实验室指标。赵淑萍[25]在治疗CVA 患儿时，研究发现穴位贴敷联合口服宣肺平嗽汤，能够降低血清炎症因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子-α 水平，提高转化生长因子-β1 水平；对免疫功能指标也有一定的影响，能够升高T 淋巴细胞中的T4 细胞（CD4+）及CD4+/CD8+（抑制细胞比值），降低T8 细胞（CD8+），从而改善患儿症状。耿明霞[26]应用疏风化痰通络汤联合穴位贴敷治疗CVA 患儿，结果发现治疗后患儿的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、气道功能指标呼气流速（peak expiratory flow，PEF）均明显提高，血清嗜酸性粒细胞（eosinophils，EOS）、IL-4、IL-5 水平显著降低，说明疏风化痰通络汤联合穴位贴敷治疗可以明显改善患儿的肺功能、减少炎症因子释放、提高临床疗效。

2.3 推拿治疗

于晓慧[27]通过回顾性分析研究推拿治疗CVA 患儿（逆运八卦、平肝清肺、补脾、补肾、揉二马），结果显示研究组不仅能够延长哮喘发作间隔时间，还可以提高最大呼吸量及降低哮喘发作频率。并且在哮喘生命质量表中，哮喘症状活动受限及心理状态等方面评分值较对照组均显著升高。马英[28]在观察中医推拿治疗CVA 患儿的临床效果时，在特殊护理治疗的基础上给予中医推拿治疗，研究结果显示特殊护理联合中医推拿治疗，可以很好的恢复气道功能，改善其相应指标，其中肺功能测定指标：PEF、FEV1、FEV1/FVC；小气道功能：最大呼气中段流量、FEF 中的排出25%肺活量后用力呼气量（FEF25）、排出75%肺活量后用力呼气量（FEF75）均明显提高；同时生活质量也明显改善；对免疫指标也有明显影响，人体免疫球蛋白A、人体免疫球蛋白G 水平升高，人体免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平降低。

2.4 针灸治疗

针灸治疗不仅可以疏通经络，还能够调节阴阳、祛邪扶正。临床擅用针灸者常采用不同的针灸疗法来治疗CVA，其效果显著，同时还具有操作简便、起效迅速、副作用小等明显优势。张萍[29]研究发作期“风痰夹积型”的CVA 患儿时，采用了中药联合点刺四缝穴治疗，与单纯中药治疗比较效果，结果针灸辅助的治疗手段在改善患儿咳嗽症状、中医证候、消化道症状等方面都有明显效果及优势，且复发情况明显降低。

2.5 中西医结合治疗

目前采用中西医结治疗CVA 的临床试验也较为普遍，主要包括中药与西药结合治疗、中医外治法与西药联合治疗等，其疗效优于单纯一种治疗方式，且复发率明显降低。

中药联合西药治疗：许斌斌等[30]应用中药自拟祛风止咳方结合西药孟鲁司特钠联合治疗CVA 患儿，并对其进行了临床研究，与单纯西药治疗比较，不仅在缓解症状方面疗效显著，对肺功能也有了明显改善，同时中西药联合治疗能够使患儿血清IgE 及IL-4等水平显著降低。姚利锋等[31]在治疗CVA 患儿时采用口服孟鲁司特钠咀嚼片的基础上给予定喘汤加减治疗，研究结果发现，中药定喘汤联合西药孟鲁司特临床效果更显著，尤其在缓解咳嗽程度及频率、改善炎症因子、肺功能指标等方面具有明显优势。邢丹等[32]同样研究中西医结合治疗儿童CVA，则是在盐酸丙卡特罗片和布地奈德喷雾剂治疗的基础上给予消风止咳汤治疗，研究结果发现结合中药治疗，临床效果更为显著。同时发现消风止咳汤剂联合西医常规治疗能够有效抑制炎性因子和过敏因子释放，有助于逆转气道重塑，改善症状，缓解临床症状。

中医外治法辅助治疗：陈桂花[33]通过临床研究发现中医特色疗法联合穴位贴敷辅助治疗CVA 患儿，与氨茶碱治疗及常规护理方式比较，可以明显提高临床效果，同时患儿治疗1 年的生活质量及气道功能情况均具有明显优势。周春焕等[34]的临床研究是在口服孟鲁司特钠颗粒的基础上给予捏脊治疗，来观察其临床效果，研究结果发现，治疗后联合捏脊治疗的患儿在咳嗽、痰量、胸闷、舌苔、伴随症状的评分及总分均低于单纯西药组，同时复发率也明显低于单纯西药治疗。

3 结语

综上所述，现代医学治疗儿童CVA 主要以吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂及白三烯受体拮抗剂为主，临床中虽能缓解患儿的一些临床证候，但尚存在一定的副作用，停药后且易反复等问题。而中医药的干预在本病的治疗方面拓宽了思路，增加的治疗手段，为疾病的治疗积累了宝贵的临床经验。中医药治疗儿童CVA 能取得较好的效果，原因在于中医的整体观念，从整体把握疾病的病因病机，进行辨证论治，结合体质，有的放矢，治病求本。不仅缓解症状的发生，同时减少疾病的复发，且价格相对低廉，深受广大患儿及家长的信赖。但目前中医药治疗虽然取得一定成效，但有存在许多不足之处，其辨证思路与治疗手段目前大多是临床医家的临证经验，尚未规范统一，若能在未来对儿童CVA 的中医辨证论治标准化、规范化、统一治疗手段，则对中医药发展及儿童CVA 的治疗具有更大的优势和帮助。