网格化管理背景下社区健康教育发展的困境、契机及建议

黄桂玲 史卫红 刘 红 温 伟 张 晶 孟 帅 王宏伟

1.江苏医药职业学院江苏基层卫生发展与全科医学教育研究中心，江苏盐城 224005；2.江苏省盐城市亭湖区五星街道社区卫生服务中心，江苏盐城 224000；3.江苏医药职业学院医学院，江苏盐城 224005；4.南京工业大学浦江学院，江苏南京 211134

健康教育是国家基本公共卫生服务的重要组成 部分，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容[1]。2019 年7 月国务院发布了《关于实施健康中国行动的意见》[2]，提出加快推动卫生工作理念、服务方式，从以治病为中心转变为以人民健康为中心，落实预防为主的方针。我国医疗服务模式逐步从被动治疗转变为主动预防。大力开展健康教育服务对节约社会医疗资源和推进健康中国战略具有重要作用。

2009 年以来，健康教育服务作为国家基本公共卫生服务项目之一在全国社区实施推广[3]。目前，很多社区都按照服务规范的要求有序开展了健康教育服务，但受到当前健康教育人员不足、业务水平不够、参与主体单一及政府重视程度不够等现实问题的影响，很多社区的工作是为了完成上级的任务而做，没有做实做细，导致健康教育形式单一、内容缺乏针对性、居民参与度低，实施质量和效果不尽如人意[4]。为了提高健康教育服务质量，必须加快探索和改革社区健康教育服务模式，满足人民群众日益增长的健康需求。

1 社区健康教育网格化服务模式发展困境

国内网格化管理是在疫情爆发的紧急状态下采取的一种应急管理方式。2003 年，上海市为抗击疫情，将网格化管理应用于城市管理，由此提出了“网格化管理”的概念，之后逐渐应用于常态下的社区管理之中[5]。网格化管理，是将社区按照一定的行政区域和人口比例划分为若干单元网格，由街道、居委会以网格为单位进行行政管理和公共服务[6]。2013 年，在十八届三中全会的大力倡导下，网格化管理在全国城乡普及推广，成为基层治理的一种广泛应用的创新型管理模式[7]。

近年来，在网格化管理发展的背景下，探索社区卫生服务与网格化管理融合模式成为研究热点[8]。健康教育是基本公共卫生服务中的重要内容，其开展情况直接关系到国家基本公共卫生服务目标实现程度[9]。尽管健康教育与网格化管理存在诸多差异，但在服务范围、对象、内容和方式上存在一定的交集，为二者融合提供了便利条件。在服务范围上，网格化管理和健康教育服务的范围一般是街道办事处所辖15 min 的生活圈；在服务对象上，均是对社区内常住居民、流动人口和特殊人群提供服务；在服务内容上，健康教育也属于网格化管理的工作内容之一；在服务方式上，都非常适合通过互联网开展线上服务[10]。应充分利用网格化管理模式和资源探索健康教育服务发展模式。

有研究表明，将网格化管理应用于社区健康教育，有助于完善社区健康教育工作网络，充实健康教育工作队伍，节约人力和资源，提高医务人员的技术水平，密切社区卫生工作人员与街道、居委会及社区居民的联系，调动居民参与的积极性，把社区健康教育工作落到实处[11]。

但网格化管理在社区健康教育服务中的实践刚刚起步，工作模式尚不成熟，标准尚未建立。目前多采取自建卫生网格的方式，在局部地区进行小范围试点，没有依托既有网格进行大范围探索，也就不能达到人力、资源的整合，也很难建立能够全国推广的统一的卫生网格标准[12]。制约二者有效融合的因素有以下几个方面。

1.1 政府支持力度不够

社区健康教育服务需要政府与街道办事处等部门提供人力、物力、资金以及政策等多个方面的支持与保障，还需要协调各部门做好宣传、组织、后勤等服务。但目前健康教育相关工作不作为政府绩效考核的指标，导致社区对健康教育重视不够，在财政支持、人员配置、物资保障、政策制度等方面的支持力度不足，社区健康教育得不到有效保障，在社区网格化管理工作中几乎没有开展这项工作。

1.2 多元主体协作不足

目前社区管理仍以政府为主导，缺乏多元主体协作，其原因主要有以下几点：首先，行政管理体制不同。健康教育的开展离不开政府部门的配合。目前网格化管理是政府管理社区的主要手段，借用网格化管理模式开展健康教育具有一定优势，但社区网格化管理归属政府行政部门、街道和居委会，主要负责社区各项公共事务；而健康教育服务是基本公共卫生服务的内容之一，主要归属于卫生部门管辖。两者在行政管理体制和主要职能上存在差异，制约了双方融合。其次，社会力量参与较少。健康教育需广泛动员社会力量参与进来，包括政府部门、非政府组织、社会团体和居民个人等。但目前社区管理主要采取政府主导、自上而下的管理方式，社会组织和个人的参与积极性不高，影响了健康教育的实施效果。再次，多元主体协作机制尚未建立。目前国家没有出台相关制度，卫生部门也缺乏对政府各部门、社会组织的协调权限，导致在工作中各部门之间难以做到无缝对接，事务界限不清，责任主体不明，容易出现互相推诿的局面，不利于推进健康教育工作。

1.3 网格化管理发展不均衡

网格化管理虽然是社区普遍采用的管理方式，但是我国的社区形态各异，网格划分标准和管理方式存在不同，各地网格发展不均，管理效能差异化明显[13]。另外，各地对网格内居民信息的掌握和纳入管理的情况存在差异。由于人口流动、人户分离和居民隐私等因素，有些地方信息重复、缺失和不实的情况较严重，导致管理的时候出现误差。要进一步完善网格，增加网格的覆盖性和信息的真实性、完整性，才能更好地借助网格开展健康教育服务。

1.4 网格服务功能比较局限

网格化管理主要负责上传下达，落实上级各部门的工作，其本质是政府的一种管理手段，行政化、科层化严重。随着我国社会转型和人民群众对健康服务的需求增加，社区承载了更多的公共卫生服务职能，网格化管理应由管理向服务转变。但政府部门职能转变不够理想，工作人员缺乏服务的积极性和主动性，甚至仍然存在官僚作风，致使网格化管理仍然注重管理，而忽视了其服务的功能[13]。健康教育在其本质上属于一种服务，与当前重管理的理念相悖，在社区网格化管理中未受到应有的重视。

1.5 线下管理和服务存在弊端

以往网格化管理和健康教育多以线下方式进行，受到人力、物力、财力和时空等多种因素的制约。在人力上，基层工作人员事务繁忙，需要完成上级部门布置的任务，又要兼顾网格的管理和服务，无法做好、做细网格内巡察处置和健康宣教，导致工作流于形式，不能发挥出网格化管理和健康教育的应然效果。在时空上，社区管理服务往往在工作时间开展，活动地点局限，辐射范围小，妇女、儿童、中青年等人群受时空的限制参与较少，而老年人的理解能力不强，影响了服务覆盖范围和效果。在物资上，线下网格化管理和健康教育需要大量的物资保障，但政府财政紧张，难以提供充足的支持。所以，单纯线下服务模式已经不能满足疫情常态化管理的需要，也无法跟上人民群众日益增长的需求，应利用互联网和新媒体的优势，加快线上-线下相结合的服务模式探索。

2 网格化管理的加强与转变为健康教育发展带来契机

网格化管理的应用成为疫情防控时期应急管理的主要方式，在抗击疫情中取得了很多成功经验。疫情防控期间，村（居）委会、社区医院和派出所等各部门以网格为单位，分片包干，进行社区走访、摸排登记、健康监测、宣传教育等工作，在疫情防控中发挥重要作用[14]。通过疫情防控的检验和催化，社区网格化管理和基层治理机制不断完善，治理效能不断增强[15]。可见，网格化管理是一个因时而动的、不断吸收新元素的动态开放系统[16]。在抗击疫情的过程中，政府出台多项政策，推动网格化管理形式不断转变，在全国范围内进一步推广普及，为健康教育的开展创造了良好的条件。

2.1 政府出台政策支持。

2020 年1 月，国家卫生健康委员会提出：加强健康教育，使群众充分了解健康知识，掌握防护要点，养成良好的习惯[17]。十四五规划进一步强调，加强健康教育和健康知识普及，促进全民养成健康生活方式；深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命期健康服务。同时，十四五规划中也明确了要构建网格化管理、精细化服务、信息化支撑、开放共享的基层管理服务平台[18]，从政策规划上保障健康教育和网格化管理的开展。

2.2 网格化管理由政府主导向多元主体协作的形式转变

社区是基层防疫的重要地带，守好社区大门就相当于守好了防疫的第一道关口[19]。疫情期间，国家卫生健康委员会为加强社区防控工作特别强调，社区医院要配合街道，指导街道做好疫情的发现、防控和应急处置工作。除了社区工作人员和医务人员外，还发动政府和事业单位工作人员、公安民警、交通部门、通信部门、社区组织、志愿者等各方力量加入到网格化管理和疫情防控工作中，全体人民众志成城，共同筑牢疫情防控的第一道关卡，大大提高了抗疫效果，体现了多元主体协作的精神。

2.3 网格化管理向深度和广度延伸

疫情防控期间，工作人员入户登记排查，掌握居民的真实信息，完善了网格数据信息。由于疫情常态化防控的需要，某些地方开展了补网行动，其本质也是为了进一步完善网格，增强网格的覆盖性，为健康教育的开展提供了良好平台。除网格长外，还设立了楼栋长、单元长等管理人员，由社区居民自愿参与，这样不仅扩大了网格化管理的深度和广度，也极大地调动了居民参与的积极性，为健康教育活动提供了良好的群众基础。

2.4 网格化管理从“重管理”向“重服务”的方向转变

疫情防控前，网格化管理主要是上传下达，落实上级各部门的工作，“重管理”而“轻服务”。疫情防控期间，社区网格化管理变“被动处理”为“主动发现、主动服务”，基层工作人员转变服务理念，依托网格单元为居民提供公共服务。社区网格员不仅要做好疫情排查，还要为网格内居民提供生活上的服务、健康知识宣教等。健康教育服务逐步嵌入社区网格化管理之中，成为网格化管理的一项重要工作内容。

2.5 网格化管理从线下走向线上

随着互联网的发展及智能手机应用的普及，人们获取信息及沟通的方式发生了改变。疫情防控期间，为了提高管理效率，网格化管理从单纯的线下转向线上，部分地区依托微信平台建立线上网格微信群，将网格内的居民纳入群中，进行线上、线下相结合的管理和服务。借助互联网高效、便捷的优势，实现对社区网格内居民信息的快速收集和即时响应，打破了居民与社区之间沟通的障碍，密切党群联系，提高居民满意度，也为今后依托线上网格推广健康教育提供可能[20]。

3 社区健康教育网格化服务模式发展建议

3.1 加大政府部门支持力度

3.1.1 出台长期政策，建立长效机制 健康教育是实施健康中国建设的重要举措，政府部门应提高对健康教育重要性和意义的认识，尽快出台长期政策，建立长效机制，把健康教育纳入政府的网格管理之中，巩固抗疫成果，做好疫情后常态化管理，在政策上保障社区健康教育网格化管理模式的长期实施和可持续发展。

3.1.2 建立绩效考核制度 绩效考核有助于提高基层工作人员的积极性，保障网格内工作顺利开展。政府应尽快建立绩效考核评价制度和机制，将健康教育作为社区绩效考核的重要参考，明确工作职责，增强责任意识，加强业务培训，规范工作人员行为，在制度上保障社区健康教育的推广实施。

3.1.3 调整资源配置 政府相关部门应该增加资金投入，添设必要的设备设施，改善社区医疗服务人员的薪资待遇，保障经费充足，同时，利用好网格化管理优势，在现有资源、人力紧张的情况下进行资源整合，调整人员配置，节约人力和资源，提高工作效率，在资源、人力上保障健康教育的可持续发展。

3.2 加快社会治理体系建设

3.2.1 建立多元主体协作的治理机制 政府应出台激励政策，加强社会组织培育，授权和调动社会资本与社会资源，发挥政府、社会组织、社区工作者、志愿者等各方的优势和主动性，实现共建、共治、共享。同时，政府可向社会组织、企业等第三方专业服务机构购买公共服务，支持社会组织承接部分政府职能，促进服务的专业化和供给主体的多元化，进一步提高公共服务的质量和效率[21]。另外，增加政府和民间立项，以项目的形式开展实践探索，对影响社区健康的重大问题进行科研攻关[22]。采用社区参与式研究，制定系统的干预方案，发挥行业专家、高校学者的专业优势，让他们也参与到社区的健康促进项目之中[23]。

3.2.2 形成居民参与的良好社区氛围 网格化管理具有动态化、即时性的特征，促使社区居民、居委会和基层政府之间的关系走向“数字化”“网络化”和“虚拟化”，便于社区居民与社区居委会及居民之间的互动交流，激发社区居民参与社区事务的积极性。居民的积极性和融洽的社区氛围有利于健康教育活动的开展[24]。应充分发挥网格化管理在社区治理中的优势，调动居民参与社区治理和健康教育活动的积极性，促进社区民主自治，提升居民的健康素养。

3.2.3 打造服务型政府 服务型政府是指遵循社会公正和民主、按照公共参与和共同治理的法定机制和程序建立起来的、为公民提供满意服务并承担相应责任的政府。网格化管理作为基层治理的主要手段，在社区服务过程中逐步形成以“协同服务”为特征的社区服务新模式[24]。但一直以来健康服务相对不足，无法满足群众需求，应进一步嵌入健康服务功能，让更多的医疗卫生工作者、医学院校师生、社区组织、志愿者等参与到社区治理之中，加强多元主体协作，提供专业化、个性化服务。

3.3 推进社区卫生服务与互联网的深度融合

3.3.1 利用互联网丰富人们获取健康信息的途径和方式 健康教育的核心是促使人们改变不健康的行为生活方式。网络技术不仅帮助人们共享健康知识和发展，也催生出新的思维和行为模式，改变人们获取信息的途径和方式。借助互联网的广泛、高效、动态、实时的特征，促进人们随时获取健康信息和参与健康管理，在改变行为习惯、预防和控制疾病、提升居民健康素养等方面起到重要的辅助与支撑作用[20]。

3.3.2 利用互联网提升与拓展公共卫生服务的能力与范围 借助互联网和网格技术，拓展与延伸服务覆盖范围，促进医疗资源结构调整和有效配置，更多地向基层下沉，提升基层服务能力，有效缓解基层医疗资源不足的问题[25]。互联网突破时空限制，可通过手机APP、公众号、微信群等平台随时随地开展网络健康讲座、在线培训、在线咨询、远程会诊等等，提高社区卫生服务的可及性、便捷性和针对性，满足居民多样化、个性化的健康需求，提高居民的满意度。

3.3.3 利用互联网促进线上-线下协同服务 疫情催生了线上网格的出现，社区以微信群的形式开展网格化管理和服务。健康教育搭载线上-线下网格，利用互联网、新媒体和网格化管理的优势开展线上-线下健康教育服务，可节约大量人力、物力、财力，解决当前健康教育人员不足、资金紧缺、居民参与度低等难题，提高服务质量和效率。

综上所述，社会发展和人民需求的增加暴露出基层治理和公共卫生服务体系存在着诸多问题。疫情催化了网格化管理和健康教育的发展，为二者融合带来了契机。随着网格化管理的逐渐完善和服务功能的不断强化，依托网格化管理开展健康教育服务成为可能。为了巩固抗疫期间取得的成绩，发挥社区网格化管理在健康教育中的协同作用，应抓住发展契机，尽快开展实践试点研究，探索健康教育网格化服务模式的可行路径，促进社区健康教育网格化服务模式的可持续发展和全面推进。