杨传华教授应用炙甘草汤治疗气阴不足型低血压的临床经验

张艾霞，杨 洁，张 倩，杨传华

杨传华教授系世界中医联合会高血压专业委员会会长，中国民族医药学会心血管专业委员会会长，山东省泰山学者，山东省中医药大学高血压研究所首任所长，山东省中医院知名专家，山东中医药大学教授、硕士、博士研究生导师，师从全国著名中医周次清教授，擅长心血管疾病的中西医治疗。

炙甘草汤最早载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，具有滋阴益气，温阳通脉的功效。唐代孙思邈在《千金翼方》记载：“治虚劳不足，汗出而闷。脉结，心悸，行动如常，不出百日，危机者十一日方死”，将此方用来治疗虚劳。王焘在《外台秘要》中记载：“治肺痿涎唾多，心中愠愠液液者”。清代唐容川在《血证论》中用以治疗各种出血性疾患，并指出此为补血大剂，谓之为“真补血第一方”。炙甘草与生地黄二者在方中用量最大，具有滋阴养血、温阳通脉的功效，为君药。配伍人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻子仁滋心阴、养心血、充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通心阳，使诸滋腻之品得姜桂则滋而不腻。研究表明，炙甘草汤不仅可以治疗心律失常类疾病，还可以治疗低血压、冠心病、病毒性心肌炎、消化道出血、过敏等多种疾病[1]。杨传华教授应用炙甘草汤治疗气阴不足所致的低血压，疗效显著。中医学中无“低血压”这一病名，根据其临床表现可将其归属于 “虚劳”“眩晕”“心悸”等疾病的范畴，临床以倦怠乏力、头晕头痛、失眠健忘、心慌汗出、脉虚弱、苔薄白等为主要临床表现。目前世界卫生组织对低血压的诊断尚无统一标准，但比较公认的是成年人上肢动脉血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，随着我国人口老龄化程度的进展，低血压病人逐渐增多，在我国低血压患病率为1.9%，男性与女性人群患病率分别为1.1%和2.6%[2]。低血压常继发于其他疾病发展过程中，如心力衰竭合并低血压，在老年高血压病人中也常合并低血压，且血压等级越高，合并低血压的发生率越高[3]。其临床表现有时不明显，往往不易受到病人重视，但在老年人中因低血压出现头晕、昏厥摔伤等意外事件的病人不在少数。彭崇俊等[4]研究发现，夜间低血压导致多脏器灌注不足是心脑血管意外的主要原因，故将低血压的发生发展及治疗阐述如下。

1 低血压的西医认识

现代医学认为，血压是由心脏收缩力、血容量以及外周血管阻力三者共同决定，是指体循环动脉压力低于正常的状态[5]。其发生机制尚不确定，主要包括家族遗传、营养缺乏、心排血量低、周围血管阻力低[6]。将低血压分为急性低血压和慢性低血压，又将慢性低血压概括为体质性低血压、体位性低血压以及继发性低血压3类。治疗时多用葡萄糖、三磷酸腺苷、复方氨基酸注射液等治疗，但维持时间较短，适合缓解急性症状，长期使用疗效不佳[7]。故临床多通过增强锻炼、合理搭配饮食、改变生活方式等干预手段来调节病人血压。

2 低血压的中医认识

2.1 低血压的病因病机 低血压多由体虚劳倦，久病伤正，感受外邪等原因所致。病机特点以虚为主，《景岳全书》指出：“眩晕一证，虚者居八九，而兼痰者，不过十中伊尔耳”。王璇[8]统计得出低血压的证候主要包括：气虚、气血两虚、气阴两虚、脾肾阳虚、心脾阳虚、脾虚气陷、血虚、肾精亏虚、脾虚痰阻等，多以虚证为主。李洪峥等[9]认为虚劳内伤为所有眩晕病证的发病基础，多见于年老体虚之人，心气不足，阴血亏虚，脉道无以充盈而发为本病。其病位主要在心，与脾、肾密切相关。

2.2 从心、脾、肾论述低血压的发生机制 心主血脉，包括心主一身之血和心主一身之脉，血压的维持依靠血液充盈脉道[10]。《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也”，李中梓注解指出：“营行脉中故为血府，然行是血者，是气为之司也”。《素问·痿论》言：“心主身之血脉” 。心气具有推动血液在脉道中运行的功能，心主血脉是通过心气的推动作用得以实现，当心气不足不能推动血液运行或当心血不足不能充盈于脉道都可出现血液不能循于周身，从而导致血虚诸证。脾为后天之本，气血生化之源，气血的化生有赖于脾运化水谷精微的功能，营气与津液二者构成血液，都需要脾胃所运化的水谷精微。《灵枢·营卫生会说》有云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，阐明了脾胃化生的水谷精微是为营卫气血化生的物质基础[11]。又《脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。可见李杲认为脾胃是元气之源，元气又是人生之本。故脾气不足，无力将饮食水谷转变为精微物质输送于全身，抑或脾阳不足，湿从中生，运化无力都可致气血生化无源，气血亏虚则脉道枯竭，而发为低血压。《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，静之处也”，认为精是先天之本的起源[12]。肾为先天之本，肾藏精主骨生髓，脑为隋海，故肾精不足导致髓海失养，会出现眩晕乏力等症状。肾阳为人体一身之阳气的根本，肾阳充盛则五脏安，肾阳温煦周身脉道，保证气血运行[13]。肾阳不足则脾阳不运，不能运化饮食则精微物质化生不足，肾阳不足则心阳无力推动血行，皆可导致低血压的发生。

2.3 基于心、脾、肾论治低血压 对于低血压的治疗，应以补益为原则，注重补益心之气血阴阳，补益中焦脾胃，以及固护肾气。杨东明等[14]研究认为，采用生脉散联合西药治疗低血压较单纯使用西药治疗气阴两虚疗效更佳，补气得使气旺血行，补阴则使脉道充盈，血压得以维持。徐威等[15]对经皮冠状动脉介入(PCI)术后合并低血压的60例病人进行研究，结果显示使用炙甘草汤可以明显改善病人症状，通过阴阳双补使病人气血恢复正常，鼓动于脉中维持正常血压。候丕华采用自拟升阳举陷汤治疗气阴两虚兼有血瘀的低血压病人收效较好，该方在生脉散的基础上加用川芎、丹皮等药物活血化瘀[16]。邓晓玮等[17]对90例病人进行研究，证明补中益气汤治疗慢性低血压疗效明显，通过补益中焦脾胃之气，升提中气来达到升高血压的作用。张晓明等[18]对30例低血压病人进行研究发现，通过补益中焦脾胃，使气血生化有源，可以为正常的血压值提供必要的物质基础。蔡少杭[19]通过调理中焦脾胃来治疗低蛋白血症，取得了较好的疗效。陈新军[20]给予实验组健脾补肾升压汤，与口服高钠高糖饮食的对照组相比，对低血压有良好的治疗作用。通过脾肾同治，先后天并补的方式来达到升高血压的目标。陈洪干使用左归丸治疗属于心肾两虚的低血压病人，能明显改善病人症状，取得较好的疗效[21]。综上所述，在治疗低血压时应当注重对心、脾、肾的治疗作用。

2.4 基于血脉理论治疗低血压 血是由津液和营气组成，流动于脉管中，具有濡润周身的功能。脉最早见于《黄帝内金》，在《黄帝内经》中的含义为血脉，即血管。并将脉归分为奇恒之腑，血脉是运行气血的通道，涵盖周身气血经络的整体系统，与五脏密切相关，具有濡养脏腑组织、维持人体精神思维的作用[22]。当血液生成不足或损伤太过导致血虚，或者血液运行不畅而形成瘀血，都可影响脉道的功能。近代学者提出血脉病的理论，血脉病包括多种血管疾病在内的内科杂病。人体生理状态下在阳气的推动作用下形成血压，是运行于经脉中的血液对经脉的充盈现象[23]。故能够影响气血生成运行的脏腑均可影响血压的形成，五脏是为一个整体，不可单一来看，治疗时当辨证论治，心气不足时血运无力当补益心气；脾之气血阴阳亏虚，气血生化无源，则脉道空虚，治疗时该当注重补益后天之脾胃；“肺者，气之本”，主司人体上下表里之气，肺气不足不仅影响呼吸功能，尚可影响气血津液的运行，故肺气不足时当通过补益肺气使人体气血流通；肝主疏泄人体气机，且具有藏血的功能，若肝气失于调达故使气血失于疏泄，治疗时该当疏利肝之气机，使气运血行；肾为髓海，肾精不足则会出现一系列低血压的症状，治疗当注重补肾益精。

3 杨传华教授应用炙甘草汤治疗低血压及辨证论治

杨传华教授治疗低血压属气阴亏虚的病人，擅长用炙甘草汤加减治疗，在滋阴补血、温阳化气的同时佐以行气活血之品，方中人参、桂枝、大枣、生姜益气温阳，生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁养阴生津，可用于心慌汗出、气短乏力之人，杨传华教授分析老年病人在气血亏虚的同时往往伴有血瘀，故加用陈皮、川芎、青皮、丹参、丹皮等理气活血之品使血行而不留瘀。治疗以补虚为主，调气、活血为辅。兼有心神亏虚者加用夜交藤、远志、酸枣仁等养心安神；脾胃亏虚者常加用白术、云苓、薏苡仁等健脾养胃；肾气亏虚者加用牛膝、杜仲、桑寄生等温补肾阳；肺阴不足者常加百合、山药等药物滋养肺阴，肝气郁结者常加用郁金、柴胡、白芍共奏疏肝理气之功。

4 典型病例

病人，女，36岁，初诊日期：2020年9月20日，病人1个月前因外感，自服发汗药物后出现乏力头晕，心慌气短，站立时头晕明显，无力行走，恶风寒，失眠，夜间睡眠不足3 h，病人平素血压低，维持在80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，刻下血压75/40 mmHg，舌淡红，苔薄白，脉细弱。处方：炙甘草6 g，生地黄12 g，麦冬12 g，五味子6 g，白芍12 g，党参30 g，升麻6 g，仙鹤草15 g，黄连9 g，炒酸枣仁 30 g，生牡蛎30 g，生姜3片，大枣8枚。7剂，水煎服，每日1剂。

按：此病人服用7剂药后身体恢复如常，1周后就医自诉症状全无，身体康健。杨传华教授对此病人记忆深刻，病人由家人搀扶就诊，面色苍白，身软无力，自诉求医多地，服用美托洛尔、稳心颗粒等多种药物，病情不见好转，一日却比一日煎熬。杨传华教授言此病人平素血压低，体弱加之外感误汗，伤及卫气，血汗同源，所致气血亏虚不能濡养周身，故表现以全身乏力，面色苍白，气虚固摄无力而汗出，汗出过多伤及心血，心脏代偿做功心率加快故表现为心慌，血不养神则出现夜不能寐。杨传华教授选用炙甘草汤加五味子、升麻增强滋阴生脉之力，仙鹤草益气，炒酸枣仁、黄连、生牡蛎宁心安神，全方共奏滋阴益气，补养心神之功，只有心气充盛，血脉充盈，才使脉道有力。杨传华教授认为低血压的发生与人之气血阴津不足密切相关，从血脉理论来看，气的流通使血液流注。

5 小 结

许多低血压病人并无明显症状，未进行临床干预治疗，这类病人随着年龄的增长，往往会出现头晕、乏力、心悸等表现。杨教授认为平素体质虚弱、劳欲过度、血压低于正常值的病人应该进行治疗，从而避免随着年龄的增长而继发的一系列其他心血管疾病，并改善低血压人群的生活质量，治疗时应以补虚为主，在血脉理论的指导下，通过益气养血、滋阴温阳配合理气活血的方法使病人气血充盛、脉道通利，应用生脉散加减具有明显的疗效。