希浦系统起搏的研究现状与展望

苗 旺，王 睿，张 楠

现阶段植入起搏器是治疗病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞的有效方法，传统的右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)会加速心室重构、损伤心功能，导致心房颤动及心力衰竭发生比例增加[1-2]。右心室中位间隔部起搏效果稍好，但仍属非生理性起搏[3]。面对上述问题，适应性更好的、更符合生理性的起搏模式一直是心脏电生理工作者追求的方向。2000年，Deshmukh等[4]首次在临床开展希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)，起搏器输出的电刺激通过夺获希氏束或希氏束旁心室组织，经生理性传导途径下传，保证心室正常的电激动顺序和机械同步性，是最符合生理性的心脏起搏模式。

1 希浦系统起搏解剖基础

希氏束是生理性起搏的最理想部位[5]，其主干纤维纵向分离[6]，是希氏束远端起搏可以恢复正常传导的解剖学基础。希氏束分支分出左束支，向下直接延续为右束支，左束支向下分叉成前束和后束，它们在整个心室腔内形成一个复杂的心内膜下网络，即浦肯野纤维网[6-7]。

2 希氏束起搏

2.1 希氏束起搏的临床效果 希氏束起搏适用于以下病人：①双心室起搏(BVP)左心室导线植入失败病人；②心脏再同步化治疗(CRT)后无应答病人；③房室结消融术加起搏器治疗病人；④慢性心房颤动伴心力衰竭，需要高比例心室起搏(>40%)的病人[8-9]。希氏束起搏对于改善心功能及预后有重要意义，尤其是起搏比例较高、射血分数减低的病人，然而，希氏束起搏存在起搏阈值较高等问题。Vijayaraman等[10]报道了75例希氏束起搏与98例右心室起搏的临床效果，经过5年随访显示，与右心室起搏组相比，希氏束起搏组左心室射血分数显著提升，QRS时限显著缩短，死亡或心力衰竭再住院的风险及起搏致心肌病的发生率显著降低；起搏参数方面，与希氏束起搏组相比，右心室起搏组阈值较高，二者间的长期稳定性无明显区别。Abdelrahman等[11]的研究纳入765例病人，将其分为希氏束起搏组(332例)和右心室起搏组(433例)。植入时希氏束起搏组较右心室起搏组QRS时限较短，提示更好的心室同步性，但希氏束起搏组较右心室起搏组阈值较高，感知和导线阻抗较低；在心室起搏比例>20%的病人中，希氏束起搏组死亡率、心力衰竭发生率或升级到双心室起搏的比例明显低于右心室起搏组，而在心室起搏比例<20%的病人中，两组差异无统计学意义。Sharma等[12]的研究纳入了75例希氏束起搏病人和98例右心室起搏，两组植入时间相似，希氏束起搏组起搏阈值高于右心室起搏组，阻抗低于右心室起搏组，随访2年起搏参数保持稳定，在心室起搏比例>40%的病人中，希氏束起搏组的心力衰竭住院率比右心室起搏组显著降低。Vernooy等[13]的研究纳入45例希氏束消融加右心室起搏的病人，经过7年随访显示，长期右心室起搏增加左心房、左心室内径，增加二尖瓣反流，降低左心室射血分数，尤其是对于左心室舒张末期内径<50 mm病人。Huang等[14]进行了42例房室结消融加希氏束起搏，随访时间20个月，左心室舒张末期内径从(55.8±8.1)mm下降至(51.0±5.1)mm，差异有统计学意义(P<0.001)，左室射血分数从(44.9±14.6)%上升至(60.0±8.1)%，差异有统计学意义(P<0.001)，使用利尿剂治疗心力衰竭的病人较治疗前显著减少，起搏阈值升高，但差异无统计学意义，提示希氏束起搏在高比例起搏应用中更具优势。在另1项试验中，Huang等[15]证实了希氏束起搏对左束支传导阻滞病人的有效性，纳入的74例病人中，72例纠正了左束支传导阻滞(97.3%)，56例(75.7%)阈值可接受植入永久性希氏束起搏，经过37个月的随访，结果显示，病人左心室射血分数及心功能明显改善，起搏阈值基本保持稳定。

2.2 希氏束起搏的优势及局限性 希氏束起搏能够产生正常时限的QRS波，而QRS波的时限是心力衰竭、死亡的独立预测因子[16]，希氏束起搏可以防止传统起搏引起的心室收缩不同步，降低死亡风险及心力衰竭再住院率[17-18]。但希氏束起搏仍存在以下局限性：①由于解剖特点，希氏束电位不易标测，起搏操作困难。②起搏阈值较高，脉冲发生器电量消耗增加，起搏器寿命缩短，感知偏低，易出现心房交叉感知；随着植入时间延长，局部组织的纤维化会导致阈值升高，甚至失夺获，这对于起搏依赖的病人十分危险。③对于非希氏束近端阻滞、心肌病变造成的室内弥漫性传导障碍或随着病变进展，阻滞位点超过电极导线植入位点的病人，希氏束起搏不能保证完全充分的起搏，是否植入右心室备用电极仍存在争议[17-21]。

3 左束支起搏

3.1 左束支起搏的临床效果 2017年，Huang等[22]首次报道了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，起搏夺获位于希氏束下方的左束支区域，电刺激经过左心室心内膜下浦肯野纤维网传导，保证较好的心室电-机械同步性。此外，这项新技术较希氏束起搏植入成功率更高，起搏参数更稳定，对双心室起搏或希氏束起搏植入失败或心脏再同步化治疗无反应病人，也是一个合理的选择[23-24]。蔡彬妮等[25]探讨了36例因病态窦房结综合征行左束支起搏病人的电学参数，随访1年，结果显示导线阈值、感知以及阻抗参数均稳定，并且心肌收缩电-机械同步性良好。Hou等[26]比较了不同起搏模式，评价其起搏参数的差异，其中，希氏束起搏组29例、左束支起搏组59例、右心室起搏组19例，结果显示，左束支起搏组较希氏束起搏组起搏阈值更低，感知更高。Li等[19]的研究纳入了87例病人，其中59例行左束支起搏，另28例行右心室起搏，植入3个月随访显示，左束支起搏组QRS波较右心室起搏组缩窄，起搏阈值较低，未观察到阈值升高或失夺获。Vijayaraman等[27]对100例满足起搏器植入适应证病人行左束支起搏，93例(93%)成功，植入时起搏QRS时限为(136±17)ms，左心室激活峰值时间为(75±16)ms，起搏阈值为(0.6±0.4)V/0.5 ms，R波振幅为(10±6)mV，随访3个月仍保持稳定。Li等[28]在一项小样本量的研究中证实了左束支起搏在房室传导阻滞病人中的有效性。

3.2 左束支起搏的优势及局限性 左束支起搏的临床获益与希氏束起搏相似，而可行性与安全性则类似于右心室起搏，这是近年来左束支起搏在临床工作中迅速开展的重要原因。相比于希氏束起搏，左束支起搏有如下优势：①左束支区域范围大、易定位、易操作；②左束支区域纤维包裹少，电极导线周围包绕丰富的心肌组织，保证了较低的阈值和较高的感知，远期电极导线及电学参数稳定性好，不易脱位；③对于阻滞部位位于希氏束以下的病人，左束支起搏可以越过阻滞部位，保证有效起搏[23-24]。作为一项新技术，左束支起搏同样存在问题：①左束支起搏目前还没有统一的定义，而且在左束支起搏期间完全性右束支传导阻滞的形态许多是不典型的；②过深的电极导线植入可能损伤右束支、冠状动脉等，增加室间隔血肿、穿孔的风险，并且远期电极导线拔除将面临更大挑战；③左束支起搏心肌收缩导致的电极导线磨损、断裂等长期安全性和有效性都有待进一步研究[24，27，29-30]。

4 小 结

希浦系统起搏沿生理传导系统下传，保持了正常的电-机械同步性，在改善病人心功能、提升生活质量方面发挥重要作用。基于当前的植入技术与工具，左束支起搏相对希氏束起搏不仅增加了手术成功率、而且避免了希氏束起搏的相关局限性。未来，随着研究结果不断报道，左束支起搏的临床安全及有效性有望进一步证实，迎来更加广泛的应用前景。当然，随着植入技术的不断完善和植入工具的不断改进，逐步克服当前希氏束起搏的局限性之后，因其解剖优势，希氏束起搏仍是生理性起搏的最佳方案，这都需要器械的改进与前瞻性、多中心的长期临床研究来进一步验证。