虫类药在脑病中应用的研究进展

崔 红，刘海英，李松伟

虫类药应用的记载可以追溯至先秦时期，《大戴礼记》中言：“禽为羽虫，兽为毛虫，鱼为鳞虫，龟为甲虫，人为倮虫。”按古时说法，人们以五大虫类，囊括所有物种，“虫”字，可以作为动物的总称。所以，广义的“虫类药”概念指有药用价值的动物体及产物、加工品等，而古今临床中所称的“虫类药”主要取其狭义概念，指昆虫类、环节类动物及小型爬行动物等[1]。清代叶天士《临证指南医案》中指出：虫类药“灵动迅速，以搜剔络中混处之邪。”清末唐容川《本草问答》中云：“以其动物之本性能行、且具攻性。”虫类药为血肉之品、有情之物，以其独特的生物活性有别于草木金石类中药；且其中有效成分以蛋白质类为主、与人体组成接近，较之易于吸收利用，故效专峻猛、灵动效捷。虫类药善走窜通达、搜风通络，久病迁延入络者，唯虫类药可深入病所、以祛痼疾。本研究从药物分类、临床应用及安全性方面综述近年来虫类药应用于脑病的研究进展。

1 分 类

自古记述虫类药的著作中有多种分类法。最早论述虫类药的《五十二病方》与之后的《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》等经典中主要以成方对症的形式记载虫类药；药物学专著《神农本草经》中以性、效分为上、中、下三品；明代李时珍《本草纲目》中收录虫类药461种，以虫、禽、介、鳞、人五部法分类；别样分类有王炳新等[2]提出类比道家天、地、水三界，以轻浮、通达、沉潜药性分为天部、地部、水部的三分法。目前中医临床中主流的分类法为国医大师朱良春以主治功效分类，归纳为14大类[1]。

1.1 破坚攻积类 以穿山甲、斑蝥、守宫、蟾蜍等为代表，性辛能散结、咸可软坚，或借燥烈之气攻毒蚀疮，清代张志聪《本草崇原》中提及：“盖禀金水之化而为毒虫，故主散恶毒，消恶疮，攻死肌，破石癃，乃以毒而攻毒也。”

1.2 活血祛瘀类 以水蛭、虻虫、土鳖虫、蛴螬、鼠妇、五灵脂等为代表，本类药功效以破血逐瘀为主，善破瘀结痼疾。吴鞠通言：“以食血之虫，走络中气血，无微不至、无坚不破。”清代徐大椿《神农本草经百种录》中指出：“性迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞。”

1.3 行气和血类 本类药物临床应用较少，国医大师何任常以九香虫、刺猬皮相须为用，攻补兼施，主治肝胃气痛[3]。《本草用法研究》言：“壮脾肾之元阳，理胸膈之凝滞，气血双宣。”目前临床中多用于胃溃疡癌前病变及消化道肿瘤的治疗[4-5]。

1.4 宣风泄热类 以蝉蜕、僵蚕为代表，清代叶天士《临证指南医案》中记载：虫类药“飞者升、走者降”，如名方升降散中即取僵蚕、蝉蜕轻清之性，辛凉解表、透达郁邪外出。

1.5 搜风解毒类 常用药物有地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。明代缪希雍《本草经疏》中称爬行虫类为蠕动之物，“性走窜，善行而无处不到，故能引诸风药至病所。”故有搜风通络之效。

1.6 息风定惊类 为虫类药被广泛认同及应用的功效之一，《黄帝内经》云： “诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝。”羚羊角、犀角、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等药物不仅可以凉肝定惊、祛风止痉，更有灵动之性[6]，可以引药入肝经，与其他风药相辅相成，专治痉、痫、惊、颤等症。另有珍珠、珍珠母、牡蛎、石决明等介类，清代喻嘉言《寓意草》中记载：“畜鱼千头之池，必置介类于下。”就是取义介类药重镇潜阳安神之效。

1.7 开窍慧脑类 常见药物有麝香、龙涎香、蟾酥、羚羊角等，诸药皆入于心经。本类药物或有芳香之味、或有辛散之力，宋代杨士瀛《仁斋直指方论》中记载：“能化阳通腠理、引药透达。”可用于闭证神昏的急救；现代药理学研究表明，芳香开窍类药物除本身可通过血脑屏障外，还可以增加血脑屏障的通透性[7]，这或许是麝香等芳香类药物引经作用的药理学依据，本类药物常以其通关开窍之效作为引经药使用。

1.8 清热解毒类 常用药物有犀角(水牛角)、羚羊角(山羊角)、熊胆(猪胆汁)、牛黄等，各家对于代用品疗效说法不一[8-11]；另外因药源稀缺、法律保护等问题限制了其临床应用，并促生了伪劣仿制与非法贸易，而草木类清热药覆盖卫气营血、六经、五脏，动物类清热药不必作为临床首选。

1.9 消痈散肿类 有蛞蝓、田螺、蜗牛等药物，因其性寒、滑，多用于火、热、瘀、毒、痰导致的痈肿疮疡等疾病的外治法[1]，也可配合浙贝内服清热化痰平喘，如玉蜒丹。

1.10 收敛生肌类 常用药物有五倍子、海螵蛸、鸡内金、血余炭等。明代缪希雍《本草经疏》中记载：“气薄味厚，敛也”；唐代陈藏器《本草拾遗》中记载：“而分治内外，内以入脏、外以治肤，用各不同”。以其酸、涩之物有收敛特性，内科、伤科、外科、男女科皆可辨证使用。

1.11 利水消肿类 蝼蛄-蟋蟀药对常用于慢性肾炎、肝硬化腹水后期，其利尿作用可能是通过其中的碱性铵盐碱化尿液、以渗透性利尿的作用实现的[12]。

1.12 化痰定喘类 常见药物为蛤壳、海浮石、瓦楞子等，以其化痰、软坚功效用于老痰黏稠难咯、顽痰积结之症瘕痞块等。但本类药物作用机制尚不明确，有研究提示药物中锌(Zn)、硒(Se)、砷(As)及小分子有机质含量较高，可能与化痰、软坚作用有关[13]。

1.13 补益培本类与壮阳益肾类 阿胶、龟甲、鳖甲、冬虫夏草、紫河车、鹿茸、海参等药物因其“血肉有情”之性，其中营养成分易于人体吸收利用，皆属《本经》中上品之类，其滋补之效在民间广泛流传与炒作，临床中作药用反而较少；张景岳善补阴阳，言“蛤蚧、桑螵蛸：助阳益精，补阳而不伤阴，为阴阳药也”。

2 临床应用

自《黄帝内经》《金匮要略》开始，出现了四乌贼骨一芦茹丸、抵当汤、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸、牵正散、玉蜒丹、龙马自来丹、五虎追风散等大量虫类药为基础的名方，更多医家借其攻窜之性，将虫类作为佐使药广泛应用在内外科、伤科、妇科方中；另有斑蝥灸、全蝎膏、蜈蚣雄黄酒等外治法。近年来各医家借用虫类药“息风止痉，开窍慧脑，逐恶血、散恶毒”等方面的功效，广泛应用于脑血管病、癫痫、头痛等脑病科疾病。

2.1 脑血管病 缺血性脑卒中或脑出血多有动脉粥样硬化、糖尿病、血脂异常、血流动力学异常等病理基础[14]。近年来病理实验提示，虫类药及其复方制剂可在降低血脂、抗血管内皮炎症反应方面预防动脉粥样硬化[15-16]；消渴痼疾伤津耗气以致瘀阻脉络，柴可夫教授以虫类药攻补兼施治疗糖尿病的神经系统并发症[17]；而水蛭、地龙等药品本身具有的抗凝效果已被广泛认可[18]。对于中风病人肝脾肾亏虚、水不涵木的体质基础，临床常用龙骨、甲类、介类药物平肝滋阴潜阳。中风后遗症期久病入络，须用虫类搜剔，使血无凝著、气可宣通[19]，如地龙胶囊(国药准字Z19991007)等药物在临床中已取得良好疗效。所谓“死血痹着，新血不生”，脑出血恢复期可借虫类药通关开窍之力上通脑络、去瘀生新[20]，促进血流及脑功能恢复。

2.2 癫痫 《内经》中云：“诸暴强直，皆属于风”，痫之为病，多因痰盛为本，由风、火触动，神乱为病[21]。定痫丸为痫病风痰证的代表方，至今仍广泛应用于临床[22]，方中全蝎、僵蚕合天麻引药入肝经而息风止痉的作用无可取代；马融教授[23]认为癫痫病机可简述为风致抽搐、痰致神昏，治疗癫痫应息风与豁痰并举，在辨证选方的基础上配合使用全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药搜风通络；黄燕教授[24]在临证中针对有痰瘀阻络基础的病人，常运用僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣四味以通达经络；现代药理研究也证实此四味虫类药本身具有抗惊厥的作用[25]。刘海英教授在临床辨证选方中添加开窍类虫药与常规抗癫痫药物配合，在不增加抗癫痫药用量的条件下增加药物在脑组织内灌注与通透。

2.3 周围神经病 一项用药规律分析的研究显示，在中医治疗原发性三叉神经痛的医案中，使用频次前10位的中药依次为：川芎、全蝎、白芷、蜈蚣、甘草、白芍、细辛、僵蚕、当归、天麻[26]。可见除常用的头面引经药外，虫类药占半壁江山。面神经麻痹是中医药治疗的优势病种之一，杨氏牵正散及其现代的变方面瘫1号方、面瘫2号方[27]均以全蝎、僵蚕为基础。有专家认为糖尿病周围神经病、重症肌无力等疾病的运动不灵、麻木疼痛等症状多因血络瘀阻、络气不通导致，久病则败瘀凝痰，混处经络，需借虫类药搜剔之性方可通达脉络[17，28]。

2.4 痴呆 痴呆病机有虚实两端[22]，或有精、气、血亏损不足，髓海失养；或有气、火、痰、瘀等实邪内阻清窍，脑络不荣所致。虚者可用龟板、鹿角、阿胶等药物填精益髓，如龟鹿二仙胶、七福饮等方；实者需用攻逐之品去瘀生新，尤以水蛭、全蝎、蜈蚣最佳，已有取得良效的报道[29]。

2.5 帕金森病 明代孙一奎《赤水玄珠》中记载：“颤振者，人病手足摇动……风之象也。夫老年阴血不足，少水不能制盛火。”可知颤证为本虚标实之证，肝肾阴虚为本，水不涵木、肝风内动为标。名医裘昌林自创名方滋阴息风汤[30]中以龟甲滋阴与僵蚕、全蝎熄风相配合，标本兼治、增效减副。

2.6 脑炎 有研究显示，犀角地黄汤草药组与羚角钩藤汤颗粒组对病毒性脑炎高热、皮疹、肌张力等症状改善优于对照组(P<0.05)[31]。名医高利[32]认为清热法应贯穿病毒性脑炎治疗的始终，可用羚羊角配合连翘、竹叶透热转气；而在急性期可用安宫牛黄丸开窍醒神。

3 安全性

中医临证重在辨证论治、药贵中病，如清代徐灵胎所言：“故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”同样，在辨证准确的基础上应用虫类药可以最大限度地利用其“攻性”，并根据病人的体质、病情确定用药剂量和疗程，有效避免毒副作用。这是国医大师朱良春临证七十余载的经验之谈[33]。同时国医大师朱良春认为通过合理配伍，可以防止虫药峻性为害，如用水蛭等破血祛瘀药时，可配伍黄芪、党参、白术、当归等补益药使避免过伐正气；用蜈蚣等温燥搜风药时，可配伍生地、麦冬、石斛等滋阴养血药预先顾护阴液；用咸寒之攻坚破积药时，可配伍桂枝、当归等辛温养血药预先实脾胃；用介壳鳞片药时，可配伍刺猬皮、木蝴蝶保护胃黏膜。

因虫类药成分主要为异体蛋白，某些特殊体质类型的病人可能会出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒，或头痛、胸闷、恶心、呕吐、心律失常、发热甚至过敏性休克等。首先预防过敏反应，对于未服过虫类药的病人，可以用量从小渐增，或将药品研细粉装入胶囊吞服、避免使用提取物针剂；也可以同时在方中配伍徐长卿，起抗过敏的作用[34]。发生过敏反应后应立即停药，按中西医结合的方法治疗[35]，给予补液、解痉平喘、抗组胺、激素等对症处理，并监测血压、血糖等生命体征。

应用虫类药中毒的主要原因有[36]：①剂量过大，②误服伪品，③炮制不当，④制剂服法不当，⑤配伍不当。常见症状有心血管系统症状，如心律失常、血压下降、传导阻滞或异位节律等；神经系统症状，如复视、构音障碍、口唇及肢端麻木感、双下肢瘫痪及二便困难等；消化道症状，如腹部绞痛、恶心、呕吐、呕血、便血等。常用虫类药的其他特征表现有[37]：蝎毒有呼吸抑制作用，中毒量约为20 g(散剂)；蜈蚣毒主要为溶血作用，大剂量时有心肌麻痹及呼吸抑制作用，中毒剂量约为15 g；地龙毒性较小，主要为溶血作用，中毒量约为60 g；水蛭素易导致凝血功能障碍，中毒量约为15 g；斑蝥素对人体黏膜、消化道刺激性极强，易引发黏膜炎症反应、坏死及肾毒性，中毒量约为0.6 g[38]。对于此类刺激性较大的药物，古人制作丸散剂型，或用米面糊丸服用，现代人多将药品研细作散剂或装入胶囊中吞服方便严控用量及减轻消化道反应。

向愈病程中出现的排病反应需与药物中毒相鉴别：排病反应指药物中毒后，病人正气来复、与邪气抗争，体内蓄积的病邪松解、或通过诸窍排出的反应。张仲景《伤寒论》中云：“服药已，微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。”如抵挡丸服后“晬时当下血”。排病反应[34]可表现为流涕、咳痰、呕吐、呕血、发热、战汗、腹泻、便血等症状，但排病反应过后病人病情减轻，自觉身轻体泰，可以与典型的中毒表现相鉴别。曾有专家提及长期大量服用虫类药易导致低钾[39]。

重视炮制：严格的炮制处理可起到减毒增效的作用，如斑蝥处理时需剪除头、足、翅，并用糯米拔毒[40]；而某些药物的有效成分需炮制后才能生效，如穿山甲中有效成分以环二肽(二酮哌嗪类)在210～250 ℃环境下缩合、环化[41]；而水蛭、地龙等药物“生者尤良”，因高温煎煮会破坏其中酶类，需研粉冲服等。

4 小 结

虫类药以其特有的生物活性独树一帜，功效覆盖攻伐、疏解、滋补等各个方面；并有再生周期短、药源丰富等优势，农林业生产人员对僵蚕、金蝉、水蛭、全蝎、土元等昆虫有成熟的养殖经验，可以稳定生产供给；但也有品质良莠不齐等缺点，目前品控问题不仅存在于虫类药之间，在常规种植株草药、化石类药物之间同样不容忽视。也存在某些物种珍稀、受保护等情况，近年来穿山甲、犀角、羚羊角等药品因入药问题备受争议。虫类药因其异体蛋白易出现过敏等不良反应，但经过特殊煎服法、合理配伍等操作可以减毒增效。神经外科术后颅内血肿吸收是目前技术难题之一，已有多位专家尝试用酒大黄、麝香、桃仁、红花等活血药物促进术后颅内血肿吸收，但僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药的使用案例较少，此外，虫类药对于其他的常见病、疑难病、罕见病的临床治疗应用有待开发和探索。