芪苓益肾通络方辅助治疗脾肾气虚型膜性肾病临床观察

王春宁，王晓，陈立祥，马艳东，宋雪

1衡水市中医医院内分泌肾病二科，河北衡水 053000；2衡水市中医医院检验科；3衡水市中医医院专家门诊；4衡水市中医医院内分泌肾病一科

膜性肾病是一种常见的、成人多发的肾病综合征病理类型，可分为未发现继发因素的特发性膜性肾病（IMN）与由恶性肿瘤、细菌、病毒感染、自身免疫性疾病等继发因素引起的继发性膜性肾病（SMN）［1］。IMN约占膜性肾病的80%，SMN占18%～20%［2］。膜性肾病早期表现为肾病综合征的相关症状［2］，病情进展较为缓慢，病程较长，容易反复发作，预后较差。中医理论中，肾为先天之根本，脾为后天之根本，脾的健运、化生为物的功效需要肾的温煦，肾中的精气依赖于脾的滋养［3］。人至中年后，体质逐渐衰弱，脾肾气虚型是IMN较为常见的证型。中医认为，IMN的发病机制是本虚标实，本虚主要是脏腑经络功能减退、衰弱，标实主要是外邪侵袭、劳力过度、七情内伤［4］。芪苓益肾通络方具有健脾益肾、祛湿化浊、活血利水的功效，常用于治疗脾肾气虚、湿浊内蕴、肾络瘀阻所致的水肿、腰酸膝软、神疲乏力、纳呆、少尿等膜性肾病患者。2020年11月—2021年11月，本研究观察了芪苓益肾通络方辅助治疗脾肾气虚型膜性肾病的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择衡水市中医医院收治的脾肾气虚型IMN患者进入研究。纳入标准：①符合IMN诊断，中医诊断标准参考《中医内科学之水肿》［5］，西医诊断标准参考《肾活检病理学》［6］和《肾脏病学》［7］；②年龄20～75岁；③肾脏活检病理结果示IMNⅠ～Ⅲ期的患者；④24 h尿蛋白定量（24 h UTP）＞3.5 g，血浆白蛋白（ALB）＜30 g/L，伴或不伴有血脂增高；⑤既往血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物治疗6个月后无改善；⑥患者及其家属知情同意；⑦中医证型为脾肾气虚型。排除标准：①对本研究所用药物过敏；②合并严重器质性疾病；③血肌酐≥133μmol/L；④既往使用免疫抑制剂治疗；⑤合并精神疾病。共纳入患者100例，年龄20～75岁，病程少于48个月。按照随机数字表法分为对照组和治疗组各50例。对照组男28例、女22例，年龄（45.62±10.21）岁，病程（10.26±3.32）月，Ⅰ期18例、Ⅱ期19例、Ⅲ期13例；治疗组男31例、女19例，年龄（45.38±10.37）岁，病程（11.05±3.65）月，Ⅰ期17例、Ⅱ期21例、Ⅲ期12例。两组一般资料差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会（上级主管委员会）批准同意（批号2020-0923）。

1.2 治疗方法对照组采用常规方案治疗：给予醋酸泼尼松片（5 mg/片，山东鲁抗医药集团），起始剂量为1 mg/（kg·d），晨起口服，最大剂量≤60 mg/d，8周后规律减量，每2～3周减原剂量的10%，减至10 mg/d时维持性口服；予以注射用环磷酰胺（0.2 g，江苏恒瑞医药股份有限公司）静脉滴注，每次0.8～1.0 g，每月1次，累积剂量不超过8 g。治疗组在对照组基础上服用芪苓益肾通络方：方药组成为红芪30 g、茯苓30 g、炒白术20 g、土茯苓30 g、蝉蜕6 g、桂枝12 g、金雀根30 g、白豆蔻12 g、大腹皮15 g、翻白草30 g、水蛭5 g、六月雪30 g、龟板15 g、土元15 g、益母草15 g、陈皮10 g；激素足量阶段加清热解毒中药如黄连、黄芩、白花蛇舌草，激素减量期加益气养阴中药如党参、山药等，激素维持量阶段加补益脾肾制品如仙茅、薏苡仁等；每天1剂，早晚分服。3个月为一个疗程，两组均连续治疗2个疗程，共6个月。

1.3 疗效观察①临床疗效：治疗6个月后进行临床疗效评价，24 h UTP恢复正常为临床治愈，24 h UTP减少≥50%为显效，24 h UTP减少25%～＜50%为有效，24 h UTP减少＜25%、无变化或增加为无效；计算总有效率，总有效率=（临床治愈+显效+有效例数）/总例数×100%。②中医证候积分：分别于治疗前及治疗后3、6个月进行中医证候积分评分，满分72分，分值越高，症状越严重，见文献［8］。③主要疗效指标：分别于治疗前及治疗后3、6个月检测尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）、24 h UTP、血清抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）。④间接疗效指标：分别于治疗前及治疗后3、6个月检测肾小球滤过率、血清胱抑素C、血浆白蛋白。

1.4 治疗安全性观察分别于治疗前及治疗后3、6个月进行血、尿、大便常规加隐血检查，肝肾功能检查，肝、胆、胰、脾、肾彩色多普勒超声检查，心电图检查；治疗过程中密切观察不良反应发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS21.0统计软件。采用S-W法检验计量资料正态分布性，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验。计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗组临床治愈15例、显效15例、有效14例、无效6例，总有效率88.00%（44/50）；对照组临床治愈12例、显效12例、有效12例、无效14例，总有效率72.00%（36/50）。治疗组总有效率高于对照组（χ²=4.000，P=0.046）。

2.2 两组中医证候积分比较治疗前及治疗3、6个月，对照组中医证候积分分别为（34.58±8.52）、（30.47±7.45）、（24.35±6.11）分，治疗组分别为（34.55±8.51）、（25.46±7.48）、（15.98±5.28）分，两组治疗后中医证候积分逐渐下降，且治疗组治疗3、6个月后中医证候积分低于对照组（P均＜0.05）。

2.3 两组主要疗效指标及间接疗效指标比较治疗前及治疗3、6个月后，两组24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab、血清胱抑素C水平逐渐下降，肾小球滤过率、血浆白蛋白水平逐渐上升（P均＜0.05）；治疗3、6个月后，治疗组24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab、血清胱抑素C水平低于对照组，肾小球滤过率、血浆白蛋白水平高于对照组（P均＜0.05）。详见表1。

表1 两组主要疗效指标及间接疗效指标比较（±s）

表1 两组主要疗效指标及间接疗效指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05；与同组治疗3个月相比，#P＜0.05；与同时间点对照组相比，△P＜0.05。

组别治疗组治疗前治疗3个月治疗6个月对照组治疗前治疗3个月治疗6个月n 50 50 24 h UTP（g）5.62±0.59 2.25±0.65*△2.01±0.39*#△5.55±0.56 3.89±1.12*3.10±0.32*#ACR（mg/g）18.58±2.23 12.33±4.01*△10.52±2.59*#△18.46±2.25 14.86±4.26*12.53±2.55*#PLA2R-Ab（RU/mL）20.52±2.23 12.54±2.82*△6.27±1.40*#△20.14±2.19 14.11±2.74*8.63±1.50*#肾小球滤过率［mL/（min·1.73m2）］85.36±15.23 99.53±17.79*△107.74±17.23*#△85.32±15.38 92.12±18.52*99.66±18.51*#血清胱抑素C（mg/L）1.55±0.32 0.78±0.14*△0.52±0.15*#△1.56±0.28 1.06±0.12*0.89±0.25*#血浆白蛋白（g/L）22.42±4.78 25.98±5.43*△31.24±6.41*#△22.16±3.55 23.66±5.06*26.03±6.67*#

2.4 两组治疗安全性比较治疗过程中，两组生命体征稳定，血、尿、大便常规加隐血检查无明显异常，肝肾功能、超声检查、心电图检查无明显异常。对照组1例胃部不适，嘱饭后服药，症状好转。

3 讨论

IMN是肾病综合征的一种常见类型，可导致成人终末期肾衰竭［9］。IMN发病率逐年增高，呈现年轻化趋势［10］。研究发现，患IMN的成人，10年内肾存活率仅为60%［11］。IMN治疗方案主要是一般对症支持治疗与免疫抑制剂治疗［12］。一般对症治疗针对轻度、中度危险程度的患者，包括合理饮食、降压、降脂等基础治疗联合β受体阻滞剂等。对于高危患者及一般治疗临床症状无改善的患者，可采取糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。由于IMN的预后差异较大、病程进展缓慢、临床症状表现程度不同、复发率较高等特点［13］，学界对IMN的诊疗方案存在较多分歧，至今未形成最佳治疗方案。

近年来，中医药治疗IMN的优势逐渐凸显。中医药辨证论治IMN主要体现在有针对性、降低复发率、防治结合、减轻不良反应及提高安全性等方面［14］。中医理论根据IMN的水肿、蛋白尿等临床特点将其归入“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴［15］。由于该病基于肾小球基底膜免疫染色复合物沉积伴基底膜上皮弥漫性的细胞增厚，因此，也有学者将其归于“血瘀”范畴，为气血紊乱导致肾脏局部病变［16］。大多数学者认为，IMN的发病机制是本虚标实，肺、脾、肾气虚是其基本病因，风、湿、热、瘀为疾病加重、发展的因素。IMN病久易伤脾肾之气，气虚则不能推动血液运行，导致血瘀［17］，IMN多因虚而病，其发病由脾脏功能失调所致，核心在于脾肾亏虚［18］。

芪苓益肾通络方基于健脾益肾、祛湿化浊、活血利水的治疗原则，方中红芪、茯苓、炒白术、龟板、陈皮可健脾补肾、扶正固本，脾气健旺，正气得复，且又气促血行，则血无瘀滞；中气旺，则肺气足，可固卫，使外邪不易侵袭；肾气充足，则肾藏精主水功能健全，湿瘀无可产生。方中土茯苓可解毒除湿。蝉蜕、水蛭、土元活血通络、搜剔瘀血，可畅通肾络。翻白草、六月雪、金雀根、白豆蔻能清热利湿、活血通脉，有降尿蛋白作用。益母草以活血利水，桂枝以温阳利水，大腹皮以利水消肿。各药配伍，有健脾益肾、祛湿化浊、活血化瘀之功效。刘玉宁教授用中药治疗脾肾气虚型原发性膜性肾病，处方中出现频次最高的中药有土茯苓、水蛭、黄芪等，其中土茯苓、水蛭有解毒除湿、活血化瘀之功效，在本方中也有所应用［19］。张敬停［20］利用桃陈膜肾煎联合激素及雷公藤治疗膜性肾病，应用白术、陈皮、茯苓等中药，取得良好疗效。邢大庆等［21］认为治疗膜性肾病应调补脾肾、养血柔肝、活血化瘀，针对不同证型选择不同的药方进行治疗，多次用到大腹皮、白术、茯苓、陈皮、水蛭等药物，这充分证明了本方所用药物之功效。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，治疗后中医证候积分低于对照组，表明芪苓益肾通络方辅助治疗脾肾气虚型膜性肾病比单一使用西药治疗效果更好，与相关研究结果一致，且治疗6个月的效果优于治疗3个月。24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab是诊断早期肾病的敏感指标。PLA2R-Ab可以结合IgG4，激活机体免疫反应，通过凝集途径，导致患者肾功能进行性减退，参与IMN的发生发展，是评估IMN治疗效果、病情严重程度及预后的重要标志物。肾小球滤过率是反映肾功能的指标，肾小球滤过率升高表明肾功能有所好转。肾脏是清除血清胱抑素C的惟一脏器，血清胱抑素C是评价肾小球滤过率的一种内源性物质，在机体中产生恒定，不受肿瘤、炎症及性别等的影响。血浆白蛋白是肝脏产生的小分子蛋白质，对维持人体胶体渗透压和营养状态有重要作用，当血浆白蛋白水平下降时，人体血浆胶体渗透压下降，会出现组织水肿。本研究观察上述指标，结果显示，治疗后两组24 h UTP、ACR、PLA2RAb、血清胱抑素C水平下降，肾小球滤过率、血浆白蛋白水平上升，且治疗组24 h UTP、ACR、PLA2RAb、血清胱抑素C水平低于对照组，肾小球滤过率、血浆白蛋白水平高于对照组。这表明采用芪苓益肾通络方治疗可进一步降低患者蛋白尿水平，改善肾功能，减轻临床症状。安全性评价结果显示，两组治疗期间未出现明显不良反应，说明用药安全性良好。

综上所述，芪苓益肾通络方治疗脾肾气虚型膜性肾病，可降低患者蛋白尿水平，提高肾小球滤过率，改善肾功能，缓解病情，且安全性高，临床疗效显著，值得应用推广。