许金榜治疗多囊卵巢综合征不孕症临床实践浅析

陶 冲 ，许金榜，2*

(1.福建中医药大学，福建 福州 350002；2.福建省妇幼保健院，福建 福州 350000)

多嚢卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是临床最常见的妇科内分泌疾病，在青春期和育龄期妇女中发病率为5%～10%[1]，在无排卵型不孕症患者中占比高达50%～70%[2]。PCOS主要临床表现为月经失调、不孕、痤疮、多毛、卵巢多囊样改变，属于中医妇科学中“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。研究表明，多囊卵巢综合征不孕症主要与肾、脾、肝三脏相关，肾虚血瘀是其重要病机[3-4]。

许金榜，医学博士，福建省妇幼保健院副主任医师，福建中医药大学以及福建医科大学硕士生导师，师从福建省名中医何桂英主任医师、吕绍光主任医师，主持多项国家级及省级课题，从事多囊卵巢综合征的研究近20年。本文主要总结许金榜医师治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床经验，并附一例典型病案。

1 中医对PCOS不孕症的认识

1.1 与月经失调的关系

陈修园云：“妇女无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”PCOS的主要临床表现为“月经失调”，而“月经失调”常会导致妇女不孕。中医认为月经失调，经水未按时而下，血海充盈无度，气血运行异常，阴阳失调，则引起胞宫功能紊乱，无法种子受孕。现代医学认为，月经周期紊乱，提示“下丘脑-垂体-卵巢”生殖轴功能紊乱，性激素水平异常，导致排卵障碍，子宫功能异常，不能正常受精怀孕。

1.2 与脏腑之间的关系

1.2.1 肾虚宫寒 《景岳全书·妇人规》云：“是以调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气之为主。”[5]《傅青主女科》云：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕?”[6]有研究表明，PCOS与肾虚关系密切，不孕与肾阳虚关系紧密[7-8]。肾虚宫寒是导致PCOS不孕症的根本原因。先天肾精不足，冲任脉衰，则月经无法以时下；或因天癸枯竭，胞宫失于濡养，受精种子亦难；或因肾阳不足、命门火衰致胞宫寒盛，无法受孕。

1.2.2 脾虚不运 《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[9]《陈修园女科要旨·种子》亦云：“腴地不发瘠种，而大粒亦不长硗地，调经养精之道所宜讲也。”[10]PCOS患者多伴有形体肥胖，研究证实，体质量指数(Body Mass Index，BMI)异常的PCOS患者存在更高的不孕率以及早期流产率，且易合并其他疾病[11]。脾虚不运对PCOS不孕患者月经、受精均有严重不良影响。脾主统血，脾胃虚，则生血无源，经血亦无源。脾胃为人体气机升降之枢纽，运行失常则三焦气机不畅，气血运行无度，从而导致月经失调，胞宫无法正常受孕。脾胃为水谷之海，脾主运化，运化无力，则脂满膏肥，形体肥胖，子宫闭塞，亦使胞宫无法受精、胎儿难以分化足够的濡养物质。

1.2.3 肝郁气滞 《傅青主女科》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”[6]有研究表明，PCOS患者常伴有焦虑等严重的情志异常问题，长期情绪异常甚至会出现月经失调、不孕等不良后果[12-13]。“肝郁气滞”影响妇女气机运行，导致月经、胞宫失常，是PCOS妇女出现不孕的重要因素之一。肝主藏血，脏腑气血除濡养全身外，多则藏于肝，余则下注血海而为月经。因此肝郁则藏血功能异常，经血无源。肝主疏泄，主调畅气机，肝郁气滞，气机不畅，则带脉之气受阻，精不得以入胞门，月事未按时下，排卵功能出现障碍[14]。

1.3 与血瘀的关系

《医宗金鉴》云：“女子不孕之故，由伤其任，冲也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”多项研究证实PCOS患者体内的凝血因子、凝血酶、以及血栓形成倾向会比正常人更高，严重者还会导致复发性流产发生[15-17]。“血瘀”是引起月经紊乱的主要因素之一，同时会导致不孕以及早期流产。女子以血为主，血瘀导致冲任失调，则经事紊乱。且自身以及胎儿异常，其端由亦多源于血。精血同源，血瘀致精少，则胎孕所需之精血不足。

2 治法及用药经验

综上，许师认为治疗PCOS不孕症应首重“中药人工周期”，以“补肾益精、助阳暖宫”为根本，同时辅以“健脾助运”“疏肝理气”“活血养血”，以助患者调经受孕。

2.1 中药人工周期

“中药人工周期”亦称“补肾调周”法，是治疗妇科相关疾病之法，亦是治疗PCOS不孕的关键。根据“补肾调周”法[18-21]，许师根据月经周期阴阳变化规律处方用药，以期为患者建立稳定的人工周期。中药人工周期分为四期：卵泡期、排卵期、黄体期、月经期。卵泡期：妇女处于阴长阳消阶段，经水疏泄后，虽妇女胞宫空虚，但肾中阳气对于卵泡生长发育尤为重要。因此此期需温肾益精，调补冲任，常用巴戟天、紫石英、菟丝子、紫河车、覆盆子等。排卵期：妇女处于阴盛阳生阶段，阴阳转化，阳主动，阳气生发，则排卵之力充足，此时应温阳活血通络，使卵子成功排出，常在卵泡期基础方上加用丹参、皂角刺、三棱、莪术、路路通等。黄体期：妇女处于阴阳俱盛阶段，需补益肝肾，温阳暖宫，以助孕种子，此期用药偏重补阳，常用杜仲、菟丝子、续断、桑寄生、山药等。月经期：妇女处于由阳转阴阶段，血海充盈，盈满则亏，此时经血由阳气推动顺势而下，需治以理气活血养血，常用香附、丹参、当归、川芎、赤芍等。

2.2 补肾助阳暖宫

“补肾助阳暖宫”是治疗PCOS不孕症之根本。补益肾精，可补先天禀赋不足，肾气足则天癸满，冲任固，月经周期可调。肾阳充足，命门火盛，助行水化气，祛除阻于胞内的寒湿之气，辅助脾之运化及肝之理气功能。精血同源，精血可相互转化，肾精充足则血得以补充，补肾亦可补血之源。“补肾助阳暖宫”对于治疗月经失调、脾虚运化失常、肝郁气滞、血瘀均具有重要积极意义。因此许金榜导师认为补肾助阳暖宫是助PCOS不孕症患者调经、助孕、生子之本，必须贯穿整个治疗过程始终。常用菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、巴戟天、鹿角霜、蛇床子、紫石英、熟地黄等。菟丝子归肝、脾、肾经，可同时调理三条阴经，益精填髓，其性温补柔和，既滋养阴精，又温补肾阳，可生阳滋阴。现代研究表明，菟丝子可以改善卵巢、子宫质量，调节下丘脑-垂体-卵巢生殖轴功能，抑制卵巢颗粒细胞凋亡，调控雌激素水平，提高卵巢人绒毛膜促性腺激素/黄体生成素受体功能，促进排卵、睾酮分泌、卵泡发育，降低流产率[22-24]。巴戟天、鹿角霜、蛇床子加强温补肾阳之功。现代研究证实，巴戟天、鹿角霜、蛇床子可升高患者体内雌二醇、孕酮、睾酮水平，还有抗抑郁、调节免疫以及抗炎之效[25-27]。续断、杜仲、桑寄生温肾助阳，补益肝肾，强筋骨，安胎。现代研究表明，续断、杜仲、桑寄生具有补肾护肾、活血、抗氧化、调节免疫、保肝降脂、调节糖脂代谢、抑制子宫收缩等作用[28-30]。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷”，许金榜医师强调温肾阳的同时需佐以滋阴药，使肾阴阳平衡，阳有所附，阴得阳化，则冲任调和，经带有度，方可种子育子。常用滋阴药有生地黄、熟地黄、天冬、麦冬等。

2.3 健脾助运

“健脾助运”可助PCOS不孕症患者调经、降脂、补血理气、养精助孕。脾为后天之本，气血生化之源。健脾益气，可补气生津，理气安胎；可补血调经，精血同源，亦可补先天肾精。同时，健脾和胃，可促进脾胃运化，助脾胃吸收，防止滋补太过，滋腻碍胃。因此许金榜医师认为脾胃健，则土地肥，经调而精自养，因此健脾助运、化痰降脂、减轻体重在不孕症的治疗中至关重要。常用药有砂仁、山药、木香、陈皮、石菖蒲、苍术等。

2.4 疏肝理气

“疏肝理气”亦作为PCOS不孕症患者调经、理气、助孕的治疗法则之一。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，补肝血可益肾精。肝属木，其季在春，万物生长，阳气生发，补肝可助阳生，平衡机体阴阳平衡。疏肝则气机舒畅，气血调和，冲任相资，血海充盈有节，月经规律，结胎受孕。常用药物有香附、橘核、白芍、赤芍、乌药等。

2.5 活血养血

“活血养血”有调经、补益气血、养精助孕之功。气为血之帅，血为气之母，因此养血补血的同时需理气，气行则血行，血足则气足。因此许金榜医师强调在治疗不孕症患者时活血养血的重要性。许金榜医师根据患者的血瘀程度将其分为轻度、中度和重度三种程度，轻度血瘀用药有当归、赤芍、川芎等以活血养血；中度血瘀用药有红花、桃仁、川牛膝、三棱、莪术、路路通等以破血消癥；重度血瘀用药有水蛭、全蝎、蜈蚣等以搜剔入络[31]。

3 病案举隅

患者，女，29岁，2020年5月8号初诊。主诉：月经稀发10余年，自然流产后未避孕未孕1年余。现病史：初潮年龄14岁，7天/2～6个月，月经量中、经色红，血块(+)，痛经(±)，末次月经：2020年3月28日，前次月经：2020年1月30日，就诊外院，查性激素及彩超示：PCOS，予“达英35”调经治疗，2018自然受孕2个月后胎停，行清宫术后恢复月经，未避孕未孕至今。月经史：如上。婚育史：已婚，0-0-1-0，男方精液自诉正常(未见单)。刻下症见：无明显不适，纳寐可，二便正常。舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉缓滑。西医诊断：多囊卵巢综合征，继发性不孕。中医诊断：不孕(肾虚血瘀证)。处方：菟丝子30 g，续断30 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，砂仁6 g(后下)，苎麻根30 g，山药30 g，赤芍15 g，茯苓15 g，天冬15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊(2020年5月20日)：末次月经：2020年5月19日，月经第2天。经量一般，下腹胀，无腰酸，经色红，月经有血块，乳房胀痛，二便正常，纳寐可，余无不适。舌暗红，苔白润，边有齿痕，脉细。处方：香附10 g，川芎15 g，丹参15 g，当归15 g，赤芍20 g，天冬15 g，菟丝子30 g，巴戟天15 g，鹿角霜20 g，蛇床子10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊(2020年5月22日)：2020年5月21日，月经第3天，经量一般，下腹胀，无腰酸，经色红，月经有血块，乳房胀痛，二便正常，纳寐可，余无不适。舌暗红，苔白润，边有齿痕，脉细。性激素检查：FSH：5.32 mIU/mL，hLH：8.9 mIU/mL，PRL：10.3 ng/mL，E2：29.0 pg/mL，T：0.48 ng/mL；2020年4月24日卵泡监测：右侧卵巢可见一优势卵泡，大小1.8 cm×1.4 cm，内膜厚度：0.37 cm；TSH：1.092 μIU/mL。胰岛素释放试验、糖耐量实验分别在0 h、1 h、2 h、3 h的数值：INS(mIU/L)7.6，25.2，55.7，81.6，OGTT(mmol/L)5.26，7.32，9.24，8.41。处方：菟丝子30 g，巴戟天15 g，鹿角霜20 g，蛇床子10 g，天冬15 g，香附10 g，当归15 g，赤芍20 g，党参15 g，川芎15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊(2020年6月5日)：末次月经：2020年5月19日，月经第18天，卵泡监测：右侧卵巢可见一优势卵泡，大小2.9 cm×1.9 cm，内膜厚度：0.9 cm，症见：口干，纳差，寐可，二便调。舌质暗淡，苔腻，脉略滑。处方：菟丝子30 g，续断30 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，砂仁6 g(后下)，苎麻根30 g，山药30 g，赤芍15 g，茯苓15 g，天冬15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

依据上述方案治疗3个月经周期，利用卵泡监测指导同房。2020年7月16日早孕检查：β-HCG 36.08 mIU/mL，P 6.88 ng/mL，提示早孕，继续门诊安胎治疗。2020年8月3日 早孕检查：β-HCG 29 042.06 mIU/mL，P 6.88 ng/mL。 2020年8月8日彩超示：宫体大小：63 mm×51 mm×53 mm，宫腔内见一孕囊，大小：25 mm×16 mm，囊内见胚芽组织，大小8 mm×5 mm，见心管搏动。子宫动脉血流信号未见明显异常。

按：患者常年月经稀发，未避孕未孕1年余，诊断为PCOS合并不孕症。因肾气亏虚，天癸枯竭，引起患者月经稀发，无排卵；瘀血内阻导致患者月经血块增多，痛经，舌暗红，因此患者证属肾虚血瘀型。一诊时，病人月经周期延长，处于黄体期，因此以补益肝肾、温阳暖宫为主，促进黄体发育成熟，以助患者恢复正常月经周期。以菟丝子、续断、桑寄生、杜仲补益肝肾及固冲任；舌边有齿痕，脉缓滑提示患者兼有脾虚，以砂仁、山药、茯苓理中健脾；苎麻根、赤芍、天冬，活血滋阴生津。二诊患者处于月经期，下腹胀，有血块，乳房胀痛。气滞致胀痛，亦致血瘀，因此以香附、川芎、丹参疏肝行气、活血调经；赤芍、当归活血养血；以天冬养阴生津；补肾助阳暖宫贯穿始终，加以菟丝子、巴戟天、鹿角霜、蛇床子。三诊患者处于卵泡前期，月经末期，卵泡发育阶段。此时以温肾益精，调补冲任为主，天冬、党参滋阴生津促进卵泡发育；以菟丝子、巴戟天、鹿角霜、蛇床子温肾益精；香附、当归、赤芍、川芎促进经血排泄干净，调补冲任。四诊患者处于排卵末期，以温阳活血通络，使卵子顺利排出。排卵后处于黄体期仍以促黄体治疗，以补益肝肾、温阳暖宫为主，效不更方。方中菟丝子、续断、桑寄生、杜仲补肾阳，同时予以天冬、山药以滋肾阴，体现了阴阳互根互用的原则。本案总体治疗原则以健脾补肾疏肝、养血活血为主，调节人体“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，旨在帮助患者恢复排卵功能，增加子宫内膜容受性，提高受孕率。

4 结语

目前PCOS是一种难以完全治愈的疾病，育龄期妇女发病易致不孕症。部分患者经过促排卵、腹腔镜下卵巢手术等治疗后，症状虽可暂时改善，但仍然无法成功妊娠，且停止治疗后，症状易反复。许金榜医师在临床中以中药人工周期、补肾助阳、健脾疏肝、活血等方法治疗PCOS不孕症，在提高PCOS不孕症患者的妊娠率、活产率，改善患者生活质量，以及延长疗效持续时间等方面具有明显优势。因此，应积极发挥中医学的优势，推动中西医结合治疗发展，减轻PCOS不孕症患者的病痛。