从“治水先疏肝”论治特发性水肿

曾 月，连道仕，潘超然，王 超，2*

(1.西南医科大学 中西医结合学院，四川 泸州 646000；2.四川省中西医结合医院，四川 成都 610041；3.成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075)

特发性水肿是一种临床常见病，多发于20～50岁育龄女性，又称功能性水肿、单纯性水肿。其临床表现为反复发作的周期性水肿，晨起活动后加重，休息后减轻，常发生于眼睑等组织疏松部位和双下肢等低体位处，伴头晕、胸闷、乏力、腰酸、纳差等症状[1]。目前，特发性水肿病因不明、机制不清，现代医学认为可能与水盐代谢紊乱有关，细胞外液在皮下间隙异常增多所致，常以利尿剂、激素及改善毛细血管通透性药物对症施治，但存在成瘾性及不良反应，尚无根治方法[2-3]。中医在治疗杂病方面优势独特，本文试以“治水先疏肝”立论，采取中医外治疗法治疗特发性水肿病，并举隅病案两则如下。

1 中医对水肿病的认识

“水肿”首见于《黄帝内经》，又称“水”“水病”“风水”“水胀”等。《金匮要略》中将“水肿”称为“水气”，既是病理因素，又是病名[4]。水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，表现在眼睑、头面、胸腹、四肢的病症，《中藏经》云：“有因嗽而发者，有因劳而生者，有因凝滞而起者……类目多种，而状各不同”。水肿之病因多样，概之无非外感与内伤，《素问·水热穴论》曰：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”；《素问·汤液醪醴论》曰：“其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭……形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外”，可知水肿之病机主要是脏腑功能失调致阳气阻遏，气化无权，津液不布，聚水为肿[5]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行。”精微物质在人体内的转化吸收是一个精细而复杂的过程，水液代谢涉及生成、转运、输布、排泄等多个环节，离不开肺、脾、肾三脏。肺为华盖，水之上源，可通调水道；脾居中土，脾胃为升清降浊之枢纽，可运化水液向四周布散；肾者主水，司开阖，可将水液蒸腾气化。《素问·阴阳别论》曰：“三阴结，谓之水。”《素问·水热穴论》云：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》道：“诸湿肿满，皆属于脾。”《景岳全书·肿胀》亦云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”《医门法律·水肿》曰：“水病以肺脾肾为三纲。”此外，水肿与三焦、膀胱亦有重要的联系，三焦者，决渎之官，是水液运行的通路，具有疏通水道的功能；膀胱者，州都之官，贮存津液，主司气化，保证正常的水液代谢。朱丹溪认为：“三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣”，《灵枢·五癃津液别》亦云：“三焦不泻，津液不化……水溢则为水胀”。治疗上，《内经》提出“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”的基本治则，后世医家多沿袭继承此法，张仲景主张“腰以下利小便，腰以上当发汗”。朱丹溪多用“补中、行湿、利小便”之法，李用粹善用“汗、下、渗、温、清、燥”之法等。以上均为中医学治水共识，被后世认可与传承。而笔者翻阅医籍以及在临床实践中发现，水液的代谢与“肝”亦有密不可分的联系，肝气条达、肝血通行、肝经调畅，则痰、饮、水、湿、瘀血得消。

2 治水先疏肝的理论依据

2.1 肝气条达，水湿得行

肝在五行属木，与春气相通，主升发，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，调畅气机，协调平衡全身的气机升降出入运动。气属阳，水属阴，气为无形，水为有形，水湿痰饮等阴寒有形之物停聚于体内，需温热的、发散的、运动的阳气来助其消散，譬如地面上的一滩死水，怎样才能让它消散得更快，一则需要用扫帚将其扫开；二则需要太阳配合柔风烘干，加速其蒸发，肝之作用尤如此风。《景岳全书》言：“治肿者必先治水，治水者必先治气”，《医学实在易》云：“水气同源不必分”“气滞水亦滞，气行水亦行”。《温病条辨》亦指出：“盖治水者，不治水而治气。”此外，人体五脏六腑作为一个整体，具有密不可分的联系，肝之气机条畅，可推动五脏六腑之气的正常运行，助肺宣发、脾运化、肾开阖、三焦通利，以维持水液代谢的相对平衡[6]。《金匮要略心典》云：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下。”《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结血凝痰饮，跗肿鼓胀，痉厥，皆肝之不能调畅所致。”《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理”“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化……肝为脾之主。”故肝之疏泄太过，肝木克土，或肝之疏泄不及，土壅木郁，均会影响机体正常的气机运行，形成水液停蓄而致水肿，肝脾共制尤重在肝，土得木则达[7]。

2.2 肝血通行，瘀滞得消

《素问·脉要精微论》云：“肝脉软而散色泽者，当病溢饮……易入肌皮肠胃之外也”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉……涩甚为溢饮。”溢饮是体内水液不循常道，泛溢停聚于四肢肌肤之间的疾病[8]。腠理失司，津液不能气化外达，饮邪停聚于肌腠致身体肢节困重[9]。张晓雷等[10]认为，痰饮与水气病均属于津液代谢失调、水饮停聚之病，二者本质上无区别。饮病之溢饮与水气病之风水、皮水相当，为水聚在表。因此溢饮可考虑为当下所论述的特发性水肿。肝脉与溢饮之间有着紧密的联系，正常的脉象当属“从容、和缓、流利”，而肝之病脉表现出软而散、艰涩者则提示体内存在瘀滞及不循常道之水饮。脉象可反映脏腑之功能状态，气血流畅，则脏腑强健。血行脉内，赖肝调节，肝主藏血，主疏泄，血行不畅则影响肺、脾、肾的运水功能，以及肝血的调藏[11]。《血证论》云：“血与水，上下内外皆相济行……故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”痰湿水饮等病理产物停聚于内，影响正常的水液代谢，加之久病入络必瘀，瘀阻脉络，影响气机疏利，气不行则水不行，水不行则血亦不行，进一步加重水液代谢的紊乱，水停血瘀，血瘀水停，二者互为因果，交互为患，长此以往，形成迁延难愈的恶性循环。“须知痰水之壅，由淤血便然，但去淤血，则痰水自消。”因此，肝之疏泻得利，血行畅通，瘀血得散，则水湿得行得消。

2.3 肝经调畅，气血得运

“肝足厥阴之脉，……去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，……上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”从经络原文可以看出，足厥阴肝经所联系的脏腑包括肝、胆、胃、肾、脑、肺。足太阴脾经与足阳明胃经相表里，且足厥阴肝经循行路线在内踝上八寸与足太阴脾经相交，故笔者认为足厥阴肝经还与脾脏在经气传导方面有一定的联系，虽未与脾脏有直接关系，但可通过经络运行之气血相达。肝经绕阴器，可疏利尿窍，符合《内经》“洁净府”之治水原则；足厥阴肝经支脉与手太阴肺经前后相交，经络气血循环往复，肝经亦可影响肺经之功能，因此若肝气舒畅条达，可助肺之开宣、脾之运化、肾之开阖，气血调畅，从而调理全身水液代谢，使之处于相对平衡的状态。

3 验案举隅

病案一：刘某，女，50岁，2021年2月4日初诊。主诉：反复双下肢浮肿6个月。现病史：6个月前无诱因现双下肢浮肿，伴夜间抽动疼痛，休息后减轻，活动后加重，自觉身体困重乏力，平素情志不畅，易怒或生闷气，纳可，眠差，二便调，舌质暗淡，边有齿痕，苔白，脉沉濡。曾至当地医院就诊，查血常规、电解质、肝肾功能、类风湿因子、胸腹部彩超等均未见异常。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿，证属肝郁脾虚、水湿浸渍。治宜疏肝健脾，行气利水。治疗上以毫针常规刺配合三棱针点刺放血法为主。操作方法：毫针常规刺：俯卧位，双侧肝俞、脾俞、命门、章门、阳陵泉、阴陵泉、三阴交。得气后留针30 min。三棱针点刺放血：取针后，取站立位，先在足背逆肝经捋，再消毒后使用三棱针于太冲穴处点刺，挤出瘀血，待血色变后，用棉球按压出血点。隔日1次，治疗5次后复诊，患者症状消失，1月后随访无反复。

按：叶天士云：“女子以肝为先天”，本案患者以双下肢浮肿为主症，常规治疗思路为治水当从肺脾肾三焦等论治，而从该女性的伴随症状可以看出，存在肝气郁滞之征，患者夜间下肢抽动疼痛，子午流注丑时肝经当令，平素情志不畅，皆是肝郁之象，因肝主筋，肝之气血充盛，筋膜得养，则筋力强健，运动灵活；肝主疏泄，条畅气机，因此若肝失其所职，则气血流通不畅，水液停聚，浮现体表。《针灸大成》云：“人之气血凝滞不通，如水之凝滞不通，……气血不通，针之使固于经脉。”针刺放血可疏通壅滞经脉中的气血，调节脏腑功能[13]。故运用三棱针点刺放血肝之原穴太冲，配合体针，肝得疏，脾得健，则水得消。

病案二：周某，女，41岁，2020年8月5日初诊。主诉：双眼睑水肿1年，加重3天。病史：患者1年前无明显诱因出现双侧眼睑水肿，晨起肿甚，下午消退，眼周黯黑，无眼部红、痒、热、痛，无头面、四肢、腹背肿。曾于多地就诊，各项检查指标均未见异常，诊断为“特发性水肿”，内服药物治疗后，其症状未见明显改善。3天前，患者因工作劳累，症状加重，遂寻求中医针灸治疗。刻下症见：面色萎黄，双眼睑水肿，眼周黯黑，肢冷，疲乏无力，晨起便溏，偶有短暂性耳鸣表现，头顶和颞侧白发增多，失眠，纳差，情志抑郁，月经量少，色暗，夹血块，痛经。舌淡苔白，胖大有齿痕，脉沉。西医诊断：特发性水肿；中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚、阳虚水泛。治则：温肾健脾，利水消肿。治疗上以毫针常规刺结合温针灸、隔姜灸为主。操作方法：毫针常规刺：仰卧位，双侧期门、天枢、血海、足三里、地机、三阴交、太溪。得气后留针30 min。隔姜灸：针刺的同时，神阙、气海、关元处，用大艾炷每穴灸3壮，以局部皮肤潮红不起泡为度。温针灸：针刺同时，艾炷插在足三里、三阴交穴针柄上，点燃施灸。隔日治疗1次，第3次治疗后，患者双眼睑水肿明显减轻，双眼皮显露，诉睁眼时无沉重感，晨起无便溏，睡眠明显好转。继续巩固，7次治疗后，患者未出现双眼睑水肿的症状表现，遂停止治疗，嘱患者自行用艾条温和灸腹部神阙、气海、关元等穴。随访1月，未见复发。

按：《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”本案患者系中年女性，单纯性的双眼睑水肿为其主症，中医五行学说认为，眼睑属脾，为肉轮。脾居中焦，主运化，是水液向四方输布的重要枢纽，脾虚不运，土不制水，湿聚则目胞脉络失养，眼睑肿胀。“凡脏腑十二经之气化，关门不利，故聚水而从其类也。”水为至阴，其本在肾，肾主水，司蒸化开阖，肾阳不足，则水无所主，泛溢于外，出现目窠浮肿。结合兼症，可知该患者总由脾肾阳虚发为水肿，属于阴水，治宜温肾健脾以利水消肿。艾叶味辛、微苦，性温热，归肝、脾、肾经，具有纯阳之性，能通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿。生姜辛、温，归肺、脾、胃经，“走而不守”，气重于味，芳香辛散之力强，与艾绒相配，可改善局部微循环，从而更有利于水液的代谢[13]。患者病久，久病必瘀，水肿迁延不愈，水湿停积日久，阻滞气机的正常运行，气不行，则血不行，患者常苦恼于此，情志抑郁，故治疗上稍加疏肝理气、活血通络之穴，疏通气血，气行则血行，血行则水散。

4 结语

虽水病责之肺脾肾三纲，但可流溢于五脏，有学者认为五脏六腑皆令人肿[14]，故治疗上应开拓思维，不可拘泥于常规思路。《内经》提到的水肿病的治疗总则为“平治于权衡”，是指权衡轻重缓急，平衡脏腑阴阳的偏盛、偏衰，因此脏腑气血阴阳失调是水肿病的主要病理基础，平治于权衡、疏涤五脏是水肿病的治疗大法[5]。本文试从肝出发，论治特发性水肿，此病虽虚实夹杂，病因不明，但从整体出发，谨守病机，坚持“虚则补之，实则泻之”的原则对证治疗，疏肝、理气、行血、调经，脏腑调和，则水肿自消。