从风、痰、虚、郁、瘀论治感染后咳嗽

王玉杰

(郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000)

感染后咳嗽(Post-infectious cough，PIC)是指病毒、细菌、支原体等病原体导致的上呼吸道感染，在感染得到有效控制后，咳嗽仍迁延不愈，病程可持续3～8周，甚至更长时间，可伴有咽痒、咽痛、遇冷空气刺激时诱发或加重[1]。根据有关统计，上呼吸道感染的患者约11%～25%会继发PIC，在流感高发时发病率可达25%～50%[2]。有资料显示，在亚急性咳嗽和慢性咳嗽中，感染后咳嗽最为常见，约占三分之一[3]。PIC的发病机制复杂，由于本病有一定自限性，故大多以对症处理为主，比如应用抗组胺药联合镇咳药、抗生素、激素、舒张气道药物等，甚至会使用一些精神调节类药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等。这些药物效果不一，副作用较多，整体疗效欠佳，甚至发展为难治性咳嗽，给患者的生活和工作带来了极大的困扰。

感染后咳嗽可归属于中医“咳嗽”的范畴。中医学自古对咳嗽有着丰富的辨治经验。咳嗽始见于《黄帝内经》，云：“五脏六腑皆可令人咳，非独肺也”，包括肝咳、肾咳、心咳等。张仲景在《金匮要略》中“痰饮咳嗽病”及“肺萎肺痈咳嗽上气”篇中有关于咳嗽的详细论述。明代的张景岳执简驭繁，将咳嗽分为外感和内伤两大类，对后世影响深远。当代医家林琳教授[4]将PIC的病机概括为正气不足、外邪恋肺、外内合邪；辨证属风邪恋肺者，宣肺达邪；寒饮伏肺者，温肺化饮；痰热蕴肺者，清热化痰；肺脾气虚者，补土而生金等。马荣[5]总结高荣林教授数十年的临床经验，发现PIC患者内有郁热、外邪犯肺之证最多，其核心病机为“郁热内伏、外邪束肺、肺失宣降”。众多医家在辨治咳嗽中积累了丰富的经验，取得了良好的治疗效果。笔者总结近年来有关医家诊治感染后咳嗽的经验，并结合自己的临床治疗体会，欲从风、痰、虚、郁、瘀五个方面来详细阐述感染后咳嗽的病因病机和证治，以飨同道。

1 内风外风合而为患

《素问》有云：“伤于风者，上先受之。”肺为华盖，为娇脏，主皮毛、司呼吸、通口鼻，与外界相通，不耐寒热，最易受外来邪气的侵扰。《河间六书》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”《临证指南医案》则云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒……兼火曰风火。”风为百病之长，风邪常常夹杂他邪侵袭肺脏，使肺气被遏，宣降失常，发为咳嗽，这是外风致咳的机理。在众多外邪中，风寒之邪最为常见。《古今医彻》云：“六淫之中，风寒尤易犯，以肺主皮毛，而开窍于鼻，形寒饮冷则伤之，留而不去，为寒为热，变迁不一。”因为当今之人夏季惯用空调，劳汗当风，卫气不固，外寒内入；冬季又多有非时之暖，使肌表妄泄，加之过食肥甘，热从中生，使机体内外温差加大，更易于感受外邪。感染后咳嗽患者前期感受风寒之邪，未经诊治，或解表不当，或滥用苦寒，若病程较短，尚未传变，邪仍在肌表，卫阳被遏，肺气不宣，可见恶寒发热、鼻塞、流涕，咳嗽声清，见风加重，痰量不多，脉浮紧，苔白，治当发汗解表，宣肺止咳，选用麻黄、桂枝、杏仁、苏叶、桔梗、炙甘草等药。若辨证属风热犯肺者，则选用桑菊饮加减；风燥伤肺者，可选用杏苏散加减。因为“肺为娇脏”，不耐寒热，故用药不可过用寒凉或温燥，以防正伤邪恋。

有些PIC患者以刺激性干咳为主，咽痒，无痰或有少量白黏痰，吸入油烟、冷空气、刺激性气味、大声说话等容易诱发，咳嗽呈阵发性、痉挛性，或为呛咳，难以抑制，表现为气道的高敏性，但是支气管激发试验又呈阴性，不属于咳嗽变异性哮喘，这与国医大师晁恩祥教授提出的“风咳”非常相似。《诸病源候论》中提出了十种咳嗽，其中便有风咳，“欲语因咳，言不得竟是也”。晁老认为，风性善动，风盛则痒，风性挛急，这种咳嗽突发突止，变幻莫测，符合风的特点，治则“辛以散邪，佐以微苦降气”，因此当“疏风宣肺、缓急止咳利咽”，以苏黄止咳汤加减[6]。方中麻黄、苏叶疏风宣肺，蝉蜕、地龙、牛蒡子利咽止咳，紫菀、款冬花、百部润肺止咳，枇杷叶降逆气。宋康教授则善用药对治疗风咳，比如荆芥配防风，药性温润，乃“治风之通用药”；僵蚕配蝉蜕，二药俱为质轻升浮之品，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的思想，蝉蜕甘寒，善于清肺经之风热而利咽，僵蚕气薄轻浮，散风透热，二药联用，取自升降散，善于疏通肺络气机[7]。秦艽配徐长卿，秦艽润而不燥，辛散苦泄；徐长卿辛温，祛风通络又能益气，现代药理研究也表明，二药有缓解平滑肌痉挛、抗炎、抗过敏之功效，可缓风之挛急[8]。咽喉作为肺之门户，咽痒并非均为风邪所致，寒邪亦可致，因寒性收引、凝滞之性，其侵袭咽喉，可见咽痒、咽部发紧的症状[9]，临证需详审。

“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风内动，使肺脏宣降失司，亦可发为咳嗽。内风又称为伏风，指人体感受外来邪气，不立即发病，伏藏于体内，待时而发。外感风邪治疗不当，或过用辛散之品，耗伤气阴，或苦寒伤阳，或收敛太过，闭门留寇，使邪风伏于肺络，遇外邪引动而发。《临证指南医案》指出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。这种内风因失治、误治造成，或先天禀赋不足，肝肾精血亏虚在前，属于虚风、伏风[10]，内外合邪，发为感染后咳嗽。风性善动、风盛挛急，患者同样会表现出咳嗽气急、头摇胸曲、甚则肢体摇动等“风”的特点。治疗当选用滋阴熄风镇惊之品，如桑叶、白芍、玄参、龟板、天冬、钩藤、牡蛎等。咳嗽本位在肺，因此不管因何脏起病，最终必然波及肺，故治咳当不离肺，需配伍疏风宣肺之品。笔者在临床上常用止嗽散加减，《医学心悟》中程钟龄盛赞该方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。李俊教授应用此方联合半夏厚朴汤加减治疗PIC疗效甚佳[11]。方中百部苦温，温肺而降逆，紫菀辛温，润肺下气而化痰，二者对于新咳、久咳均适宜；桔梗辛苦而性平，长于开宣肺气，祛痰排脓；白前降气化痰，配伍陈皮有加强理气祛痰宣肺之效；荆芥疏风解表，甘草能调和诸药，缓急止咳。全方润而不燥，温而不寒，对于各类咳嗽均可随证加减应用。

2 有形无形之痰交织为困

清代医家沈金鳌曾云：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”[12]李俊教授也强调无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，只要涉及痰者，不论有形、无形，痰浊不化则肺气难降[11]。有形之痰，肉眼可见，或为黏痰，或色白质稀，或黄稠浓厚，阻塞肺道，呛咳连连。“无形之痰”是指脏腑的功能失调、气血不和、津液停聚所产生的病理产物，可停聚于咽喉、胸膈、经络、脏腑等部位，无形而不可见，不易被察觉，病人没有明显的咳痰症状，或自觉咽部有异物感，但是从患者的舌脉及二便上多有反映，舌苔多白或厚，脉滑[13]。此时治疗上应注意调整患者的痰湿体质。

《素问》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺”，可见肺与脾胃的关系密切。脾失健运，水湿停聚，酿湿为痰，上渍于肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰。这正是《证治汇补》中“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的机理。PIC患者前期均接受过不同程度的治疗，特别是大量应用清热解毒药、抗生素等，这些药物均属寒凉之性，易伤机体的阳气；或者滥用镇咳药物，以及患病期不忌生冷、油腻等，导致痰湿浊邪留滞，痰阻气道，肺气不利，发为久咳。《金匮要略》云：“病痰饮者当以温药和之”，国医大师洪广祥教授也认为“治肺不远温”，因此常需配伍温肺化饮之品，如干姜、细辛、苍术等。但是肺叶娇嫩，不耐寒热，故用药且不可过于温补，否则助湿生热，湿热郁肺，发为湿热咳嗽，更难治愈[14]。此类患者平时需注意少食生冷油腻之品，盛夏也不可贪食寒凉。刘河间曾言：“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上。”朱丹溪也指出：“善治痰者不治痰而治气，气顺而一身之痰自消。”故治疗多以二陈汤、半夏厚朴汤为底，半夏、南星、苍术、厚朴、苏子燥湿化痰，配合理气醒脾之品，如陈皮、茯苓、白豆蔻、砂仁等。为改善痰湿体质，患者必须坚持长期运动锻炼，以舒展阳气，通达气机。

《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入于胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《灵枢》中载：“形寒饮冷则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”这说明了寒饮首伤脾胃，波及于肺。由于现代人们生活式的改变，寒饮咳嗽呈明显的上升趋势，约占慢性咳嗽的10.76%[15]，但在临床中却没有引起足够的重视。有研究发现，肺脾阳虚、寒饮内伏是PIC最重要的病机，其病位侧重于肺与脾胃。笔者也发现痰饮内伏之人最易招致外来邪气，内外合邪，百病丛生，治疗上多以小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、小半夏汤等方为底方，随证加减。

3 肺脾肾三脏亏虚

脾肺为母子之脏，同气相求，脾属土，肺属金，土能生金，二者共主气之生成，经过肺吸入的自然界清气与脾运化而产生的水谷之气，共同生成了宗气，是一身之气的基础。《经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见二脏的生理功能密切相关。在病理上，痰湿或者湿热体质、后天饮食不节、情志上忧思过度、外邪直中及治疗失当等各种因素均会损伤脾胃的功能，母病及子，形成肺脾气虚之证[10]，患者可表现为咳嗽声低，久咳不已、气短懒言、乏力等。《素问·咳论篇》云：“久咳不已，……此皆聚于胃，关于肺。”《杂病源流犀烛》也指出：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”[12]各个医家向来重视肺脾相关的病机，清代名医叶天士认为：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”王诚喜教授认为久病必虚，慢性咳嗽主要责之肺脾肾脏气的虚衰，因此提出了补肺气、健脾气、纳肾气的治疗原则，以复周身气机，临床效果显著[16]。蔡淦教授善于运用“脾统四脏”的理论来治疗肺系疾病，主张治脾胃以安肺疾，多采用健脾化痰、健脾利水、健脾益肺、补益脾肾等法[17]，多用四君子汤加减，常选用党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、石斛、沙参、砂仁等药。

肺主气，司呼吸，为气之主；肾主纳气，为气之根。二者的关系主要体现在呼吸运动和津液输布两个方面。肺吸入的清气需要肾气的摄纳才能维持一定的深度；肾气蒸腾下焦的津液，使清者上达肺，浊者下输膀胱。且肺肾为母子之脏，金水相生，阴液互资。肺脾已虚，久病必损及肾，肾虚摄纳无权，使咳嗽迁延不愈。肾为先天之本，补之困难，且耗时较长，当补后天以济先天，脾肾同补，则肾气充，肺气畅调，治疗常用六君子汤合金匮肾气丸化裁[17]。

4 气机不畅，肝肺同调

肝主升发，肺主肃降，二者共同调节人体气机的升降和气血的运行。肺为相傅之官，肝为将军之官，肺为娇脏，肝为刚脏，一阴一阳，刚柔相济。随着社会的变迁，现代人生活节奏快，工作压力大，加之长期伏案，久坐不动，气机不畅，易导致肝气郁结。气郁化火，木火刑金，则形成肝咳。《素问·咳论》指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，喉中介介如梗状，甚则不可以转，转则两胁下满。”“气有余便是火”，临床上可见患者咳时面赤，痛引胸胁，甚则不可转侧，症状随情绪波动而增减，舌红苔黄少津脉弦，有时还伴有四肢烦热、盗汗、消瘦、失眠乏力、月经不调等症。路志正教授认为治疗肝咳或从肺、从肝、肝肺同调。肝失疏泄，气机郁滞者当疏肝解郁，用四逆散或柴胡疏肝散加减；气郁化火，上逆犯肺者，和解少阳，以小柴胡汤加减；肝火素旺，外感风热者，疏肝泄肺，以柴胡桂枝汤合升降散加减；肝血不足，阴虚火旺者，滋阴疏肝，润肺止咳，以一贯煎加减；阴虚阳亢，肝风扰动者，同内风治法，当熄风镇惊，用镇肝熄风汤合泻白散加减[18]。万丽玲教授也认为有一部分PIC患者为肝肺失调所致，应重视疏达肝气，宣降肺气，肝肺同调，自创疏肝达肺汤，以柴胡、前胡、枳壳、桔梗、青皮、陈皮、旋覆花、枇杷叶、紫菀、款冬花为基本方，并随证加减，疗效确切[19]。万教授治疗肝咳还善用药对，如柴胡配前胡，前者疏肝解郁，后者宣肺降气而化痰，可相须为用；青皮配陈皮：青皮疏肝破气而散结，陈皮入肺脾经，理气化痰而止咳；枳壳配桔梗：桔梗开宣肺气，枳壳下气止咳，二者宣降结合；紫菀配款冬花：二者同入肺经，皆可降气止咳化痰。

5 久病入络，搜而剔之

在临床上可见有些PIC患者病程较长，咳嗽顽固，痰黏量少，咽后壁常常水肿甚至形成结节，患者面色晦暗，口唇黯淡，体型多偏瘦，舌下静脉迂曲，脉细涩，表明患者体内有瘀血存在，正所谓久病致瘀。唐容川曾云：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”“瘀血乘肺，咳逆喘促”。有学者认为瘀血可贯穿于整个PIC病程的始终[20]。在PIC起始阶段，外邪犯肺，肺失宣肃，气滞则血瘀；慢性迁延期，久咳肺虚，宗气无以贯心脉，肺虚治节失职，气虚则血瘀。因此，活血化瘀法应贯穿于治疗过程的始终。吴银根教授认为“久病必瘀”，慢性咳嗽不论是因外感失治、误治，还是因内伤引起，均可形成瘀血这一病理产物，其善用虫类搜剔之品，以搜风通络，“走脏腑，行经络”[21]。如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕、地龙等，可祛风止咳、活血通络，还可疏通气道壅塞及肺络的瘀阻，显著改善支气管痉挛、缺氧状态。痰瘀同为病理产物，最终形成因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀互结的恶性循环。对于此类患者，应重用活血通络药，如赤芍、桃仁、川芎、皂刺等，再配以化痰通络之品，如丝瓜络、鸡血藤、枳壳等，则邪去痰消瘀自化。正如《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”

肝主疏泄和藏血，能调节机体的血量，木气升发条达能促进血液循环，若肝气郁滞或寒凝肝脉，则引起血液循环障碍，形成气滞血瘀之证[22]，此时应理气活血。王兰娣主任认为PIC属于“顽咳”，痰浊、瘀血在其发病中发挥重要的作用，二者常相兼为患。久咳必虚，肺气亏虚则治节无权，宗气不足，无以贯心脉以行血，必然导致脉道壅滞，痰瘀交阻，气道壅塞，加重肺失宣肃，成为顽咳[23]。风为阳邪，轻扬发散，易化燥伤津，耗伤肺之气阴，阴伤肺燥，津液干涸，血不能得津液之充养，易形成瘀血。PIC患者血瘀多为因虚致实，待瘀血散去，气虚之象显露，患者常感疲倦乏力、不耐劳作。故活血之品不可久用，否则伤人阴津，补虚调体乃为固本之策。后期当补肺气、养肺阴、充肾精，以白果、黄芪、北沙参、菟丝子、补骨脂、淫羊藿等为常用之药。

6 医案举隅

浮某，男，72岁，2019年8月20日初诊。自诉平素体健，既往有慢性支气管炎病史10年，吸烟20余年，已戒烟2年，每年12月至次年3月易咳嗽、咳白痰，平时不咳。现患者因感冒后咳嗽3月余来诊，曾在诊所输液治疗5天，无效。在我院门诊就诊数次，口服“复方甲氧那明胶囊”“咳嗽糖浆”等药物，咳嗽稍减轻，停药后仍同前。现症见：咳嗽、咽痒，吸入冷气或凉风则阵发性咳嗽，自觉咽部有黏痰，不易咳出，剧咳后偶有少量白黏痰，咯吐不爽，易流清涕、打喷嚏、出汗，稍口干，感觉有堵塞感，纳不香，眠一般，大便不成形，1日1次，小便正常，舌质稍淡，苔白，脉浮无力。西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：咳嗽(肺脾气虚，痰浊阻肺，风邪留恋证)。治法：疏风宣肺，益气固表，化痰止咳。处方：止嗽散合玉屏风散、桂枝汤加减，桔梗、荆芥、陈皮、苏叶、茯苓、百部、紫菀、款冬花、清半夏、苏子、桂枝、赤芍、黄芪、麸炒白术、防风各15 g，厚朴、炙甘草各10 g，生姜3片、大枣4枚(自备)，6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

复诊(2019年8月28日)：咳嗽大减，喷嚏、流涕消失，咽痒、汗出、胸闷较前减轻，纳眠可，二便同前。上方去桂枝、白芍、荆芥、苏叶，黄芪改为30 g，加党参15 g，醋五味子10 g，再服7剂。

三诊(2019年9月12日)：自觉轻微咳嗽，汗出已正常，纳眠、二便调，舌质稍淡，轻微齿痕，脉正常，前方去苏子，半夏改为10 g，继服7剂。2019年12月份电话随访，未诉明显不适，慢性支气管炎病情稳定。

按：患者年过七旬，肺脏长期受烟毒之害，肺气自亏，久病及脾，肺脾不足，体内水液运化失常，酿湿为痰，伏于体内，冬季感寒而诱发。患者正气亏虚为本，偶感风寒，引动体内伏痰，内外合邪，发为咳嗽。鼻塞、流涕、畏寒提示表邪未解，因误用寒凉、镇咳收敛药物，闭门留寇，风邪留恋，故形成感染后咳嗽。肺主卫，司肌表，肺气亏虚，腠理不密，易感风邪，津液外泄而汗出，故脉浮而无力。治疗时当表里同治，桂枝汤疏风解肌、和营卫而用于汗出之表证，考虑到久病必有瘀，故方中易白芍为赤芍，兼俱活血之效；玉屏风散益气固表，配伍荆芥、苏叶加强散风驱邪之力；患者年高久病，正气虚于内，故不用辛温燥烈之品，以防伤正，合止嗽散宣肺化痰，润而不燥，加半夏、厚朴、苏子，增强理气化痰之功效。二诊时，患者风邪基本已解，故去解表之桂枝、白芍、荆芥、苏叶，加党参、重用黄芪，黄芪为补气圣药，能实营卫而固腠理，党参“健脾运而不燥，润肺而不犯寒凉”，加五味子敛肺以止咳，生津止汗。三诊以巩固为主，痰象已不显著，故去苏子，半夏减量，继续补肺健脾，益气固表，使正气充足，邪不能干。

7 结语

综上所述，感染后咳嗽的证型多，病机复杂，初起为气分表证，由于失治或误治，加之饮食起居失节，脏腑内伤，病程迁延，肺络受损，使气血凝滞，最终多形成虚实夹杂之证，但基本不离风、痰、虚、郁、瘀的病机，具有内外合邪、脏腑相关的特点[24]。在感染后咳嗽的发展过程中，不论邪从外入，或邪伏于内、内外合邪或他脏波及于肺，最后终将引起肺失宣肃、上逆作咳，故治咳当谨记“不止于肺”，亦“不离于肺”之宗旨。临证当中，需认准病机，仔细辨证，权衡用药，避免犯虚虚实实之戒，如此方能获得良效。