颜延凤运用膏方治疗慢性咳嗽临证经验

缪静玉，颜延凤

(1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京210014)

咳嗽是机体的防御性神经反射，具有清除呼吸道分泌物及有害因子的保护性作用，但频繁、剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活等造成不利影响。慢性咳嗽是肺病科临床常见疾病，指以咳嗽为主要或唯一症状，持续时间大于8周，X线胸片无明显异常的一类咳嗽。国内慢性咳嗽患者男女分布无明显差异，年龄以30～40岁为主，常见病因包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变异性咳嗽等，约占慢性咳嗽发病的75%～95%[1]。西医目前尚无令人满意的治疗方案，以镇咳药、抗组胺药及激素吸入等对症治疗为主，中枢性镇咳药有成瘾风险，抗组胺停药后易复发，激素的长期使用可导致骨质疏松、血糖升高等，临床应用有局限性。

中医学将慢性咳嗽归于“风咳”“久咳”“顽咳”等范畴，认为其多由外感邪气稽留伏肺，失治误治致脏腑功能失调，产生风、痰、湿、瘀等病理产物，虚实夹杂，导致病情迁延，缠绵难愈。治疗上宜扶正祛邪，扶正宜补肺健脾滋肾、调气养阴为主，祛邪当以祛内外风、利湿化痰止咳、理气化瘀等为主。

膏方历史悠久，是中医治疗体系的八大传统剂型之一，有以下几个优点[2]：①用药高效温和，口味适宜，便于贮存。膏方用药多选用上品药材反复提炼，药性和缓高效，无毒副作用。收膏采用蜂蜜、饴糖、木糖醇等甜味剂，宜口，比起常规使用的的苦味中药汤剂更容易接受，且膏方体积小，便于贮存和携带，患者依从性佳，能坚持长期服用，达到较好的治疗效果。②针对性强，辨证论治。每张膏方均是根据患者的不同体质、症状、体征等辨证论治，遵循因时、因地、因人的原则四诊合参，确定治法方药，针对性强，可根据患者不同的情况整体调理。③可扶正补虚，攻补兼施。膏方滋补调养全面缓和，兼顾面广，无论是正虚，或者本虚标实等复杂的病情，均可兼顾应对，尤适用于身体虚弱或有慢性疾病者。慢性咳嗽日久可伤及肺脾肾，产生风、痰、湿、瘀等病理产物，为本虚伴或不伴标实的慢性虚损性疾病，运用配伍合理、正邪兼顾的膏方治疗，可达到扶正祛邪的目的。

南京市名中医颜延凤老师是南京中医药大学附属南京市中西医结合医院主任中医师，从医近30年，善用中西医结合诊治内科疑难杂症，尤其擅长肺系疾病的膏方调治，现将其运用膏方辨治慢性咳嗽的经验总结如下。

1 慢性咳嗽病因及治则

1.1 内外风同治

慢性咳嗽病因复杂，但多由外邪侵袭发展而来。风邪有广义狭义之分，广义风邪指一切外感风邪，包括花粉、尘螨、霉菌等吸入、食入、接触、感染的外在致敏原，精神、环境、生活习惯等各种致病因素[3]。狭义风邪指六淫风邪，《儒门事亲》认为“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”，风为六淫之首，百病之长，寒、暑、湿、燥、火邪均可与其夹杂侵犯人体，《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》提及“风舍于肺，其人既咳”，指出风邪是咳嗽发病的重要参与者，故咳嗽与风邪侵袭紧密相关。肺合皮毛，司呼吸，《素问·咳论》有言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气从其合也。”皮毛先受邪气，邪气即可从机体的肌表、毛孔、口鼻等侵入，从而影响到肺脏。风性轻阳开泄，易袭阳位。肺为“华盖”，其位在上，最易受之，故临床感受风邪，肺卫不固，肺失宣降，常表现为鼻咽、气道处发痒，鼻塞流涕，咳嗽咳痰等[4]。

治风亦有外风、内风之别。“诸风掉眩皆属于肝”，肝属木，风气通于肝，故内风首因责之于肝。因感受外邪后失治误治，或素体虚弱等因素，风邪稽留流窜肺络，肺敛降功能失常，肝肺气机升降平衡失司，肝气多化风上冲，引起咳嗽反复。此外，还应重视“五脏伏风”的存在。《素问·风论》提到外风会根据时令所属侵袭五脏，形成外五脏风；又因情志、饮食、运动等引动内五脏风，外五脏风失治误治、内五脏风久留不除，伏风内藏于五脏，感受邪气时内外合邪，肺失宣降，风盛气道痉挛，引起咽部不适，干咳少痰的过敏性症状，此类慢性咳嗽往往反复发作，缠绵难愈[5]。

颜老师在治疗慢性咳嗽时重视内外风同治，外散风邪，内熄伏风，调理气机升降。慢性咳嗽应防止反复感冒这一最大诱因，故预防感冒同样重要[6]。制膏时常用防风、蝉蜕、荆芥等疏风散邪，临床上根据寒热痰湿的不同，佐以麻黄、细辛、紫苏等散风寒，金银花、枇杷叶、射干等散风热，浙贝母、瓜蒌等化痰热，半夏、茯苓、橘皮等祛湿浊。药物配伍遵循气机升降之道，宣散肺气与肃降肺气药物相配，如麻黄配杏仁、桔梗配枳壳等，有升有降，可助气机升降复常。诸方之中需加入祛风解痉药物，如钩藤、蜈蚣、僵蚕、威灵仙等以达搜风通络之效，有助于恢复肺之宣降，升降有常，则咳嗽自止[7]。咽痒咳嗽者多用蝉蜕、僵蚕；过敏诱发咳嗽者可用辛夷花、苍耳子疏风抗敏；五味子、乌梅敛肝以消风，敛肺以止咳，临床上常用于慢性咳嗽久治不愈者。

1.2 痰气共治

肺主宣发肃降，具有通调水道的功能，无论是外邪袭肺，还是脏腑功能失调，内伤干肺，均可导致肺宣降功能失调，肺气上逆作咳，甚则影响脾肾，水液输布代谢失司，内生痰湿。《仁斋直指方》提及“痰壅胸脘，气逆不下，冲击而动肺”，指出了痰是咳嗽发作的重要病因，痰既是咳嗽的病理产物，又是咳嗽的致病因素，痰湿聚于肺，咳嗽难愈[8]。

从现代医学的角度，咳嗽是机体的保护性反应，可有效清除呼吸道分泌物，痰液可刺激呼吸道黏膜感受器诱发或加重咳嗽，而西医治疗慢性咳嗽多采用激素药物和β2受体激动剂等，可减少呼吸道分泌物的产生，舒张支气管平滑肌，有利于纤毛清除痰液。因此无论是现代医学还是中医传统医学，都认为痰邪是慢性咳嗽病因病机的重要参与者，治疗上应非常重视祛除痰邪。

痰分有形之痰与无形之痰，有形之痰指可见可闻及具有实质性的从呼吸道咳出之痰，无形之痰指无形不可闻及的水液积聚之物，可存在于人体各个脏腑经络，表现为形体肥胖、舌苔厚腻、滑脉等。明代李中梓《证治汇补·痰症》指出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，王节斋有言：“肾者，痰之本也”，故治痰关键在肺脾肾三脏[9]。外感或内伤诸多原因导致肺宣降失司则上焦水液不能布散，聚肺成痰；脾主运化，脾失健运则不能运化水湿，停聚于肺；肾主水，肾虚不能制水则水不归源，水湿上泛成痰。颜老师认为肺脾之痰有虚有实，肾之痰皆为虚。临床上无论是否见有形之痰，都应从痰而治[10]。盖咳嗽日久症状无痰者多正气亏虚，无法炼液成痰或无力排痰，扶正之后自能祛邪外出，排除痰液，此类患者常可根据虚体体质不同，益气生津，扶阳滋阴以化痰。临床上制膏多以二陈汤为基本方加减熬制，配合苦杏仁、紫苑、枇杷叶等止咳化痰，再配合各扶正药物，疗效颇佳。正气尚充足的久咳患者以痰湿、痰热为主，因痰湿内蕴，久贮肺中，致久咳不愈。症见咳嗽咳黄稠痰、痰黏难咯，伴面红口干或便秘腹胀、舌红苔黄腻脉滑数者可选用清金膏(《寿世保元》)，膏中金荞麦、桑白皮、瓜蒌等清热化痰，痰热多伤津，见口干甚者加沙参，麦冬养阴生津。症见咳嗽反复发作、痰多黏腻，清晨或食后加重，平素精神较差、形体肥胖、苔腻脉滑者选用苍术、半夏、厚朴制成苍白皮膏醒脾燥湿化痰，选用白前、白芥子、金沸草等温化寒痰，佐干姜、细辛温肺化饮；若脾虚较盛，见便溏时作，面色萎黄，可加党参、黄精健脾益气；咳嗽伴喘者可用葶苈子、白果、紫苏子等化痰止咳平喘。

颜老师治痰的同时注重治气。《诸病源候论》提到“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”，强调了痰饮致咳的病机，气病则行津不足，水液积聚成痰。朱丹溪提到“痰者，碍清气之升降，滞气而不行，遂成诸痰饮之证”，痰邪的存在会引起气行不畅，加重咳喘痰嗽，故痰气共治极为重要[11]。刘河间有云：“治咳先治痰，治痰先治气”，指出在化痰止咳的同时，调理气机升降有奇效[12]，一是宣降肺气，无论何种咳嗽均是肺失宣降、肺气上逆引起，故治疗上可用紫苏子、莱菔子、前胡、苦杏仁等肃肺降气，当归治咳逆上气，五味子敛肺气；二是理气，“气顺则痰消”，适当加入理气药，如木香、柴胡、郁金等，有利于祛痰浊；三为通腑气，针对少数食积酿痰而久咳的患者，可配合通腑气药物如枳实、熟大黄等消积通腑，腑气通则咳嗽止。

1.3 益气生津，护阳养阴

慢性咳嗽病程较长，病情反复，还应注意肺脏与其他脏腑的关系，不能见咳止咳，其病性有虚有实，多为虚实错杂，实有痰热、痰湿、肝风等，虚证与肺脾肾三脏虚弱密切相关[13]。肺脏本虚，或外邪入侵病情迁延，肺气阴耗伤，可致肺主气功能失常；脾胃虚弱则健运失常，水谷精微不化，水湿内停，痰浊上干于肺；肾虚则化气行水失常，水气上泛及肺。以上均可导致肺肃降无权，肺气上逆作咳。《素问》有言：“正气存内，邪不可干”，故在诊治时还应审证求因、扶正补虚。虽“五脏六腑皆令人咳”，但《景岳全书》认为“咳嗽虽多，无非肺病”，首先从肺而治，久咳病程较长，咳嗽迁延，肺脏气津耗伤，故制膏时应益气生津润养肺脏[14]。根据肺脏属阳明燥金、喜润恶燥的特点，宜选用党参、黄芪、太子参、山药、白术等熬制参芪补气膏以补益肺气，补肺阴宜选用甘凉轻灵之品清润肺金，可选用麦门冬、天门冬、百合、生地黄、南北沙参等取益寿养真膏(《东医宝鉴》)之义，益气养阴、清润肺金。从脾而治，脾虚以气虚为主，选用党参、白术、茯苓等取扶元膏(《慈禧太后医方选议》)之义健脾益气，山药、白扁豆等补脾阴。从肾而治，肾虚以肾不纳气、阴虚为主，肾不纳气者选用五味子、龙骨、牡蛎、山药等药物，肾阴虚者选用熟地黄、黄精、阿胶、玄参、枸杞子等药物，取三才大补膏(《古今医鉴》)之义补肾填精。临床上慢性咳嗽患者以肺脾气虚证、肺肾阴虚证多见，肺脾气虚证症见咳嗽声低，咳痰色白清稀，自汗乏力，气短懒言，食少纳呆，反复感冒，舌淡边有齿痕，脉弱。治以益气健脾，培土生金，制膏以六君子汤为基础，木香、砂仁健脾行气，麦冬、阿胶滋阴润肺，浮小麦固表实腠理，甘草调和诸药。肺肾阴虚证症见干咳少痰，质黏不易咳出，日轻夜重，口干咽干，或有潮热盗汗，舌红苔少脉弦细。治以补益肺肾，降气止咳，选用滋肾润肺膏，由地黄煎(《外台秘要》)加减而来，膏中沙参、麦冬、枇杷叶合蛤蚧、核桃仁补肾纳气，紫苑、款冬化痰止咳，冬虫夏草双补肺肾颇有奇效，可根据个人经济情况选用。因滋阴类药物有一定滋腻性，可配合砂仁，消除其滋腻之气。

颜老师治疗慢性咳嗽重视护阳，人之生命孕育、生长壮老、健康寿夭与疾病等，无不与阳气有关。张仲景临证重阳，在《伤寒论》中多次出现“干姜、细辛”等温扶阳气之药，认为五脏阳气运行通畅，人即安和，强调了护阳的重要性[15]。颜老师认为治疗慢性咳嗽需顾护肺脾肾之阳气，肾为先天之本，藏一身之阳，人体之阳气全赖肾中之阳发动。慢性咳嗽患者久病，阳气不耐攻伐，故祛邪药中病即止，不可过量。肺有“守中和之性”的特点，所用药物不可过用寒凉，防止脾阳受损，损伤肺气。

1.4 开路导滞

膏方中常需配伍开路方，膏方中药物多为补益之品，加入祛湿药物如苍术、厚朴等取苍白皮清膏之义，与陈皮、砂仁等同用，可起到开胃理脾、防补药滋腻碍胃的作用[16]。叶天士曾云：“胃以喜为补”，认为服用膏方后能经脾胃消化吸收，才能言补。故制定膏方需加健脾之品，如白术、白扁豆、山药等，此类药物健脾益气，消积不伤正。加入消食之品，如炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、六神曲等，这些药物多渐消缓散，既可消食滞，又可助脾胃消化吸收，增强药效，尤适用于慢性咳嗽这种病程较长的疾病。

叶天士还提到：“久发、频发之恙，必伤及络……久病必瘀闭。”“久病入络”临床上常表现为咳嗽痰多，喉间痰鸣，胸闷纳呆，伴舌有瘀点，脉弦滑或涩。肺朝百脉，久病则耗气伤络，行血运津无力，血停化而为瘀，津停化而为痰，而多滞多痰多瘀，缠绵不愈[17]。颜老师运用膏方治疗久咳患者，必加入调气活血之品，如香附、枳壳、桃仁、赤芍、丹参等，可消除膏方之滋腻，亦可逐瘀通络，咳嗽乃愈。

慢性咳嗽是以虚损为主要表现的疾病，因虚能致邪，邪能致虚，以致病情虚实兼夹。单补则过于滋腻，过于攻伐则正气更虚，故运用膏方需遵循“补而勿滞，消而勿伐，温而勿燥”之道[18]。颜老师在用药时注重补泻兼施，用静药补品配合动药辛香走窜之品，动静结合，补泻得当。

1.5 顾护脾胃，注重食补

脾与肺的关系体现在气与津液方面。脾为肺之母，脾主运化，将水谷精微之精气上输于肺，且脾胃为气血生化之源，肺气的强弱与脾气密切相关。脾之运化水湿赖肺气宣降的协助，而肺之宣降靠脾之运化以资助，脾胃运化不足，水液代谢不畅形成痰湿上行于肺而作咳。“四季脾旺不手邪”，脾旺在疾病治疗过程中也具有重要作用。疾病初期邪正皆盛，健脾而统四周，可以祛邪不伤正；疾病中期邪盛正虚，脾旺则气血生化有源，药物得以吸收，加快病情康复。疾病后期邪去正虚，脾旺则化生水谷精微至机体各处，促进恢复[19]。膏方滋腻碍胃，在补益药中应顾护胃气，使其运化功能正常发挥，达到生化气血、运化如常的目的[20]。如选用资生健脾膏(《慈禧光绪医方选议》)、参白术膏(《古今医统大全》)益气健脾，苍白皮清膏祛痰化湿助脾健痰消[21]。饮食上需注意少食肥甘厚味，多食蔬菜、水果等，尤其是一些健脾利湿、化痰祛痰的药物，如白萝卜、紫菜、海蜇、枇杷、白果、白扁豆、薏苡仁等；如咳嗽同时伴反酸水者，可加用左金丸、连苏饮等辛开苦降，肺胃同治。

颜老师注重饮食调养。饮食取材方面，味美适口，可以预防疾病和配合治疗。膏方服用时间长，且慢性咳嗽时发时止，患者较难坚持，此时配合饮食调养可有助于病情康复。颜老师根据患者体质的不同制定不同的饮食方案，嘱患者自制雪梨膏(《古今医鉴》)，取雪梨、藕、麦冬、萝卜、生地黄熬成汁，可滋阴养肺辅助治疗肺阴亏虚之久咳不止之证；自制枇杷膏(《慈禧光绪医案方选议》)选用枇杷叶、梨、枣、蜜、莲肉熬成膏，可治清肺止咳治久咳痰稠之证。素体阴虚兼火旺者应多食凉性食物，如银耳、百合等；脾虚面色少华、便溏者应服用山药、薏苡仁粥等；肺虚肺燥明显者可用冰糖炖黄精水煎半小时服；咳嗽较重时可用川贝粥、百合杏仁粥；久咳见腹胀、口臭等食积症状时可用白萝卜配山楂煮水服用。

2 病案举隅

患者贾某，女，71岁，2020年12月8日初诊。主诉：反复咳嗽半年余。患者半年前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，晨起咳嗽较平时明显，无喘息、发热、鼻塞流涕，当地医院胸片提示未见明显异常。在当地医院服用“苏黄止咳胶囊、强力枇杷露”等药后咳嗽稍微好转，未曾上心。但近半年来冷热交替、劳累后咳嗽常反复发作，有时伴鼻塞流涕、咽部不适，现仍有咳嗽时作，痰少色白能咳出，动则气短乏力，有时气喘，伴面色少华，恶风，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦细。查体：咽部稍红，扁桃体不肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏听诊(-)，腹软无压痛，余(-)。中医诊断为：咳嗽(肺脾气虚证)，西医诊断为：支气管炎。治以补肺健脾、化痰止咳平喘，组方：黄芪200 g，党参200 g，白术200 g，茯苓200 g，陈皮150 g，防风120 g，辛夷100 g，五味子80 g，山药300 g，法半夏150 g，薏苡仁200 g，白扁豆200 g，木香60 g，麻黄60 g，焦山楂200 g，神曲200 g，蝉蜕60 g，当归150 g，苏子150 g，枇杷叶200 g，百合150 g，莲子150 g，阿胶150 g，炙甘草50 g。以上药物除阿胶外，用冷水浸泡2 h，入锅加水适量，煎煮3次，每次1 h，炸渣取汁，合并滤汁，去沉淀物，加热浓缩成清膏。阿胶敲碎后用适量黄酒浸泡后隔水炖化，冲入清膏内和匀。最后加饴糖300 g(糖尿病患者用木糖醇100 g)收膏而成。每次20～30 g(1汤匙)，每日2次，服用1个半月，入冬后服用2剂。

二诊：2021年2月23日，患者自诉去年服用膏方后感冒次数减少，偶感外邪，基本未见咳嗽，有时晨起咳少量痰，气短乏力改善，活动后气喘消失，余症状均有减轻，舌淡苔薄白，齿痕消失，脉弦。继续予上方调服。

按：该患者步入老年阶段，素体偏虚，肺气虚则卫外不固，易感外邪，外邪犯肺，肺失清肃，气逆则咳。脾胃虚弱则面色少华，动则气喘乏力，舌苔边有齿痕，肺脾气虚，气不化津，痰浊滋生，上干于肺而反复咳嗽，迁延难愈。证属肺脾气虚，治以补肺健脾、化痰止咳平喘。颜老师所制健脾平喘膏由汪育仁教授的固本防哮饮化裁而来，取培土生金之义，方中白术、党参、茯苓、黄芪健脾益气；陈皮、半夏取二陈之义，可燥湿化痰；防风、辛夷、麻黄疏散外风、宣畅肺气，麻黄兼化痰平喘；蝉蜕疏散内风；山药、莲子滋补脾阴，薏仁、白扁豆健脾渗湿，湿去脾健而痰无以生；同时山药又可以补肾，防咳嗽日久损及至肾。紫苏子降气、枇杷叶清肺、百合润肺，三药均能化痰止咳；五味子敛肺气，是治疗久咳久虚的常用药；木香行气燥湿，与山楂、神曲消食导滞共防滋腻碍胃。阿胶滋阴润肺；当归能润肺金之燥，治咳逆上气；甘草补气兼调和诸药。全方攻补兼施，补而不留邪，祛邪不伤正，共奏补肺健脾、化痰止咳平喘之功，临床上治疗慢性咳嗽具有良好疗效。