胸部外伤引起的斯氏普罗威登斯菌致肺部感染1例*

陆 丹，周雪婷，郁梦雨，陈雨婷，魏 望，薛 魁

(徐州医科大学附属邳州市人民医院检验科，江苏 邳州 221300)

斯氏普罗威登斯菌是一种罕见的肠杆菌科条件致病菌，常引起泌尿系统感染、肺部感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口和血液感染等，并引起医院感染的暴发流行[1-4]。由于斯氏普罗威登斯菌具有较高的耐药性，从而使感染更加复杂化和难治疗，在临床治疗中具有重要意义[5]。本院2020年10月11日收治1例由胸部外伤致斯氏普罗威登斯菌肺部感染患者，本文就其诊疗过程进行回顾分析，旨在为临床提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1病史及体格检查 患者，男，51岁，农民，因“胸部外伤5 h余伴呼吸费力”于2020年10月11日经“120”入院，入院前未做特殊处理。患者既往体健，因骑摩托车致胸部撞伤。入院后查体：体温36.2 ℃，脉搏 87次/分，呼吸25次/分，血压 86/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志尚清，自主呼吸费力；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

1.2实验室及辅助检查 血常规示：红细胞计数3.72×1012L-1，血红蛋白117 g/L，白细胞计数12.6×109L-1，中性粒细胞83.1%，淋巴细胞5.5%，血小板计数83×109L-1，C反应蛋白(CRP) 1.15 mg/L，降钙素原(PCT) 0.634 ng/mL。前白蛋白146 mg/L，总蛋白36.7 g/L，清蛋白24.0 g/L，谷丙转氨酶(ALT)143 U/L，谷草转氨酶(AST)452 U/L。胸部CT提示：两肺高密度影；两侧局部肋骨骨质欠规整；肝实质密度欠均匀，肝周围可见液样高密度影。

1.3诊疗过程 入院诊断：双侧肺挫伤；双侧肋骨骨折；创伤性肝破裂。入院后予以输液、胸带固定、机械通气、减少肺部渗出、保肝及头孢他啶联合阿奇霉素抗感染等治疗并转入ICU病房。10月12日ICU复查上述指标，血常规：红细胞计数3.70×1012L-1，血红蛋白120 g/L，白细胞计数15.5×109L-1，中性粒细胞90.1%，淋巴细胞3.2%，血小板计数98×109L-1，CRP 71.16 mg/L，PCT 5.24 ng/mL。前白蛋白195 mg/L，总蛋白50.1 g/L，清蛋白33.0 g/L，ALT 1 671 U/L，AST 2 808 U/L。感染指标明显升高，送检痰液标本做细菌培养，经鉴定为斯氏普罗威登斯菌。同时送检ICU其他患者的痰液标本培养，且考虑患者为入院48 h之内发生的感染，因此可排除医院内感染的可能性。药敏结果显示，除其天然耐药的抗菌药物(头孢噻吩、阿莫西林/克拉维酸、替加环素、黏菌素、庆大霉素、妥布霉素等)外，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦[6]、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、复方磺胺甲噁唑等敏感；对亚胺培南中度敏感；仅对多西环素、米诺环素耐药。根据药敏结果维持原抗菌药物治疗。

治疗期间，患者间断发热，考虑肺部感染所致。10月19日，继续送检痰标本培养，经鉴定仍为斯氏普罗威登斯菌，药敏结果显示，对头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星等耐药；对亚胺培南中度敏感；对头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、阿米卡星敏感。根据药敏结果调整抗菌药物为氨曲南1.0 g每隔8 h继续抗感染治疗。10月23日，患者症状逐渐好转，能自行咳出黄色浓痰，继续送痰标本培养，经鉴定仍为斯氏普罗威登斯菌，药敏结果与上次一致，继续维持氨曲南抗感染治疗。

11月10日，患者精神可，自主呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，呼吸道内少许白色黏液痰，能自行咳出，复查感染指标：白细胞计数7.2×109L-1，中性粒细胞63.1%，CRP 0.97 mg/L，PCT 0.04 ng/mL，较之前明显下降，之后继续2次送检痰培养，均为正常菌群，提示肺部感染控制满意。血培养5 d未见细菌生长，血常规、尿常规基本正常，复查三维CT所见局部骨痂生长，两肺渗出性改变。肝功能指标：ALT 61 U/L，AST 27 U/L，继续予保肝、输液等处理，肾功能、血糖及电解质指标基本正常。患者恢复良好，家属要求出院回家康复。

1.4方法

1.4.1分离培养 取患者痰液标本立即接种于血平板及巧克力平板，置于5%CO2培养箱，35 ℃孵育培养24 h。从血平板上分离到湿润、灰白色、中等大小菌落。

1.4.2质控菌株 大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213购自郑州安图生物有限公司。

1.4.3仪器与试剂 血平板及巧克力平板、Autof ms1000质谱分析系统购自郑州安图生物有限公司；VITEK2 Compact全自动微生物分析系统、GN鉴定卡及N335、XN04药敏卡购自法国梅里埃生物有限公司。

1.4.4细菌鉴定及药敏试验 细菌经Autof ms1000鉴定为斯氏普罗威登斯菌，鉴定分数为9.43分，可信度高；同样，经VITEK2 Compact鉴定仍为斯氏普罗威登斯菌，生化编码为0027410141450210，可信度(ID)为98.6%。同时用VITEK2 Compact对斯氏普罗威登斯菌进行药敏试验，测定最低抑菌浓度(MIC)，判定标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI-M100)进行分析。

2 讨 论

普罗威登斯菌属肠杆菌科革兰阴性杆菌，属内包括5个菌种：产碱普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、雷氏普罗威登斯菌、拉氏普罗威登斯菌、海氏普罗威登斯菌。其中，由斯氏普罗威登斯菌和雷氏普罗威登斯菌引起的医院感染较为常见，并能引起医院感染的暴发流行[3]，且斯氏普罗威登斯菌具有相对较高的致病性和耐药性，从而使感染更加复杂化和难治疗[5]。

斯氏普罗威登斯菌自然存在于土壤、水和污水中，是人类和动物肠道的正常菌群[3]。1904年RETTGER首次分离到该菌株，并由KAUFFMANN于1951年命名[7]。斯氏普罗威登斯菌常与住院患者的尿路感染有关，长期留置导尿管、泌尿系统支架置入是导致感染该菌株的常见危险因素[8]。此外，斯氏普罗威登斯菌还能导致术后创面的严重感染、以及肺部感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口和血液感染等，对患者的发病率、死亡率和治疗有显著影响[1-3]。

斯氏普罗威登斯菌常引起医院内感染，很少发生医院外感染，且高龄、有基础疾病、免疫力低下、先前使用过抗菌药物的患者是感染产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)普罗威登斯菌的独立危险因素[9]。与大多文献报道不同的是，该例感染患者发生于医院外，既往体健，无基础疾病，考虑与患者高龄、肺部严重创伤致机体免疫力低下，进而导致感染易感性增加有关。且胸部创伤导致了肺泡、肺组织及肺毛细血管的直接损伤，机体免疫系统紊乱，释放大量的炎性介质，炎性介质与分泌物堵塞在肺组织和气管，影响气体交换，大大增加了患者的感染风险[9]。中国细菌耐药监测网(CHINET)报告2005-2014年对630株普罗威登斯菌属的药敏监测数据显示，该菌属对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟的耐药率低于20%，对亚胺培南耐药率为15.4%，对厄他培南、美罗培南耐药率低于10%[10]。全国细菌耐药监测网(CRASS)报告的2014-2019年普罗威登斯菌属的药敏结果也显示，该菌属对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟的耐药率低于15%，对氨曲南的耐药率低于20%，对美罗培南耐药率维持在10%左右[11]。该例感染患者除天然耐药外，首次药敏仅对多西环素、米诺环素耐药，对亚胺培南中度敏感。在使用抗菌药物头孢他啶及阿奇霉素治疗1周后，该菌对头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星呈现耐药，对亚胺培南中度敏感，符合多重耐药；对头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、阿米卡星敏感，药敏情况与CHINET及CRASS报告的数据相符，提示临床在怀疑有下呼吸道感染时，除考虑常见菌感染之外，也要考虑条件致病菌斯氏普罗威登斯菌引起的感染，经验治疗使用第四代头孢菌素、ESBLs抑制剂的复合制剂、氨曲南、阿米卡星、碳青霉烯类抗菌药物可能有效。

有关斯氏普罗威登斯菌的研究鲜有报道，其固有产染色体编码的AmpC类β-内酰胺酶，使其对青霉素和第一、二代头孢菌素天然耐药，且随着表达ESBLs和对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的增加，斯氏普罗威登斯菌多重耐药现象逐渐引起临床的关注[3]。碳青霉烯类抗菌药物常用于严重感染或多重耐药革兰阴性杆菌感染的治疗，包括斯氏普罗威登斯菌。该例患者多次痰标本培养均显示对亚胺培南中度敏感，对美罗培南敏感。有研究表明，斯氏普罗威登斯菌对亚胺培南的低水平耐药，主要是由于外膜蛋白OmpPst1发生了突变，若与突变相关的因素持续存在，这些对亚胺培南中度耐药的斯氏普罗威登斯菌的外膜蛋白可能会继续突变，最终导致对所有碳青霉烯类抗菌药物的完全耐药[12]；此外，与美罗培南相比，亚胺培南对斯氏普罗威登斯菌主要外膜蛋白OmpPst1的渗透水平较低。这些因素可能导致了该菌对亚胺培南的敏感性低于美罗培南，但造成这2种碳青霉烯类药物敏感性相对差异的潜在机制仍需进一步研究。

对斯氏普罗威登斯菌的治疗取决于分离株对抗菌药物的敏感性。临床上，通常考虑将黏菌素和替加环素用于耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌引起的感染。然而，斯氏普罗威登斯菌亦对这2种抗菌药物具有天然耐药性，当治疗对碳青霉烯类耐药的斯氏普罗威登斯菌引起的感染时，临床医生可能会陷入无法使用适当抗菌药物的困境[13]。因此，严格的感染控制措施对于预防耐碳青霉烯类斯氏普罗威登斯菌的传播至关重要。虽然该例患者感染的斯氏普罗威登斯菌未表达ESBLs，对碳青霉烯类抗菌药物敏感或中度敏感，但是已符合多重耐药，仍应引起临床的警惕。严格执行手卫生、根据病原学合理使用抗菌药物是控制感染的重要措施。