预防老年卧床患者医院获得性压力性损伤的研究进展

2022-11-27鲁红波综述杨莉琴审校

现代医药卫生 2022年7期

鲁红波综述，杨莉琴审校

(陆军特色医学中心高血压内分泌科，重庆 400042)

医院获得性压力性损伤(HAPU)主要是一种泛指患者在住院期间所遭受,即患者入院24 h后新发生的压力性损伤[1]。数据显示,我国60岁及以上人口占全国总人口数的17.3%,65周岁及以上占全国总人口数的11.4%，我国老年化进程进一步加快[2]。60岁及以上的患者更易发生压力性损伤，国内公布的一项临床研究结果表明，HAPU发生率为0.628%～0.630%[3-4]，老年长期卧床患者属于压力性损伤高发人群，由于其身体较为虚弱，一旦患者出现压力性损伤创面极难完全愈合,不仅在一定程度上增加了患者痛苦,还会延长患者住院时间，增加病死率和医疗费用[5]。绝大部分压力性损伤早期是可以预防的,尽早采取干预措施，能有效降低HAPU的发生率。目前国内有大量针对压力性损伤预防护理的研究，现将老年卧床患者HAPU预防研究进展综述如下。

1 评估

风险预测工作是对压力性损伤进行预防的第一步,风险预测结果的正确与否会直接决定其预防方法和措施在治疗过程中的正确选择及其预防成功率。目前在国内外研究和临床实践中常用的压力性损伤危险因素评估量表(RAS)有Braden、Waterlow和Norton3种量表[6]。Braden 量表主要用于预测压力性损伤的风险性[7],包括感知觉、潮湿、活动度、移动力、营养、摩擦力和剪切力，对总分进行累计，根据总分将患者发生压力性损伤风险程度分为低、中风险或高风险；Waterlow量表包括性别、年龄、体型、运动、食欲、控便能力、组织营养、神经系统缺陷、手术和特殊药物等内容，根据评分对患者进行危险分级，量表评分越高，压力性损伤越容易发生；Norton量表是专门针对老年患者的[8]，其内容包括生理因素、精神因素、活动度、移动力和失禁，对总分进行累计，总分>14分者认为有发生压力性损伤的风险。医务人员有预见性地评估压力性损伤，针对高风险患者不同的病情，个性化制定预防措施实施相应的护理计划也是预防HAPU的重要部分。

2 管理策略

我国卫生部门目前将院内压力性损伤指标纳入护理质量管理品质指标,实行零缺陷,即不允许发生院内压力性损伤。杨婷等[9]认为管理者对压力性损伤风险评估及落实的质量监控不到位，护士对压力性损伤的风险意识不强、预防知识不足、经验不足、对于各种预防压力性损伤工具的使用掌握不足等是HAPU发生的根本原因之一。故必须提供相应的管理策略:护理部从压力性损伤管理制度着手进行改善,指导临床科室制订切实可行的预防措施并落实,高发科室如ICU、老年科、神经科、手术室等应定期更新HAPU预防方案。护士长把控好一级质控的质量与数量,每天床旁查房指导各项预防措施的落实,每个科室培养自己的压力性损伤专科护士,提升每位护士预防压力性损伤认知能力,增强风险意识,贯彻执行交接班制度,使高风险压力性损伤患者得到最好的护理。随着医疗信息化的发展，建立健全压力性损伤管理系统,也是预防压力性损伤的一项基本措施。周赛等[10]认为基于信息化的压力性损伤管理系统的应用，既提升了护士的临床工作能力,也提高了护理品质,实现了对压力性损伤患者的全程信息化安全管理。

3 体位安置

老年卧床的患者由于认知功能下降、意识丧失、感觉功能下降或移动能力有限等各种原因无法自行翻身，这是导致压力性损伤事件发生的重要原因。因此,合理安置老年卧床患者体位,且帮助患者定时地改变体位,这是预防压力性损伤的一种必要手段。目前还缺乏确定和改变其体位最佳频率的证据,NPUAP/EPUAPPPPLA 循证指南提出应根据患者的组织耐受度、活动及移动的能力,健康状态治疗的目标及舒适度等因素来决定其翻身频率,对于老年卧床患者至少每2小时翻身1次，指南建议患者采取右侧30°侧斜位、平卧位和左侧30°侧斜位交替进行,床头抬高角度须小于30°,以避免剪切力的产生，如果患者的医疗状况排除了其他因素也可采取俯卧位。协助患者变换体位时,应避免拖拽患者,而应尽量将患者抬起，对于体重较重的患者，可采用单人床上移动介护技术[11]，也可借助辅助设备,如滑毯或除压抚平手套等。每次变换体位时都一定要注意仔细观察骨隆突处及脚跟处的情况,避免脚跟与床垫直接接触,可以选择使用专门设计的脚跟托起支撑装置,但应用需谨慎,严格按照说明书使用，且使用脚跟式托起器时,需要定期将其摘除以便于评估患者皮肤的完整性。

4 支撑面的应用

支撑面是指将压力再次分布的一种特殊设备,其设计理念在于管理组织负荷微环境和(或)其他治疗功能。支撑面可以通过加大与身体的接触面积或改变其与身体之间的接触位点和接触时间来减少皮肤接触面的压力。近年来对压力分布的测量研究越来越多，如FSR的人体压力分布测试技术[12]，能够测量人体在软表面上所受的压力,并以二维、三维彩色图形显示压力分布的轮廓和数值,进而做出评估。从而通过人体压力分布测试系统制做出能分散体压的各种产品，包括特制床、床垫、床垫上的覆盖垫和坐垫。科技含量高的支撑面包括电动感应自调节的床垫和床垫上覆盖垫，以及在气室内有热空气流动的具有微孔喷气功能的气枕床。有研究显示，使用气垫床运用于长期卧床的老年患者临床效果显著[13]。多功能气垫床是一种新研究的集防压力性损伤、坠床、翻身、移动为一体的有效支撑面，在减轻护理人员劳动强度的同时又减轻了患者的痛苦[14]。应避免选择人造羊皮制品、圈/环形设备和充液手套/袋。在选择支撑面时需考虑患者一般情况、环境、设备特点及经济承受能力等因素。即使使用了支撑面，也需定期改变患者体位，但体位改变的频率取决于所选支撑面的种类。

5 皮肤保护

老年患者由于其皮肤表皮层逐渐变薄,胶原蛋白大量流失,皮肤逐渐萎缩,含水率逐渐下降,皮肤干燥,屏障保护机制逐渐减弱,且其皮肤创口损伤愈合缓慢,容易再次出现继发细菌传染。因此,对于老年患者而言，如何正确保护皮肤,是有效预防其皮肤压力性损伤和外周皮肤组织破损的保护重点。首先需要仔细考虑的一个问题就是如何有效消除压力、摩擦力、剪切力和潮湿，措施包括正确使用局部减压类产品,正确搬运人员、皮肤清洁和正常使用保护皮肤的产品，应用合适的搬运技术给患者安置合适的体位及进行搬运。帮助患者翻身、更换床单及衣物时,一定要抬起患者，避免损伤其皮肤。皮肤受到污染后,及时清洁皮肤,注意动作轻柔，特别要注意的是失禁患者避免使用有害的刺激性清洁剂清洗皮肤,以免引起肛周皮肤 pH值的升高而导致增加皮肤损伤风险,可以考虑保护性的3M液体敷料如赛肤润等[15],以防止大小便对肛周皮肤的浸泡,保持其皮肤的完整性,从而有效地预防压力性损伤。

6 营养支持

营养缺乏会造成人体皮下脂质的减少,肌肉萎缩,组织和器官的新陈代谢调控功能下降。脂肪组织如果遭到高度压迫,更容易使人体发生严重的血液循环紊乱,增加了压力性损伤事件发生的风险。营养不良既是造成压力性损伤事件发生的主要原因之一,又是直接或间接影响压力性损伤预防和治疗效果的重要因素[16]。针对压力性损伤高风险的人群应该进行营养筛查、积极地采取营养干预措施,对于老年病患者，其免疫功能低下及组织修复功能差,当老年卧床患者可能存在营养风险时，需要营养科制定合理的老年患者个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持的效果。营养的有效供给是降低压力性损伤发生率的重要措施[17]。血清蛋白的降低也是造成老年卧床患者压力性损伤事件发生的重要营养风险因素[18]，针对低蛋白血症水肿者,鼓励患者高蛋白饮食,给予白蛋白、脂肪乳等静脉营养治疗；对于长期卧床可以经口进食的患者,建议采用一些口服营养补充,多进食丰富的蛋白质、微量元素的膳食,例如鱼肉、瘦肉、水果等,还要为患者提供一些高蛋白质的口服营养制剂；当患者进食不方便或者无法经口进食时,需要分别给予胃肠内(包括管饲)和胃肠外(通过消化道外的各种途径提供)的营养。

7 敷料应用

国内外研究均证明,在压力性损伤高发部位使用预防性敷料联合常规护理能有效减少压力性损伤的发生。近年来,应用敷料预防压力性损伤,尤其是医疗器械相关性压力性损伤(MDRPI)越来越受到重视。研究表明MDRPI集中为1期、2期和黏膜损伤,以头面部、颈部好发,多与使用呼吸支持类、预防类装置相关[19]。BLACK等[20]研究发现将敷料置于与皮肤无法接触的装置下,不仅能够保持皮肤局部的干燥,还能够使皮肤局部的压力重新均匀地分布,缓解局部压力,增加患者舒适度,从而提高MDRPI的预防效果。目前在高危险可能发生压力性损伤的部位进行贴敷新型敷料已经成为临床预防压力性损伤的一种重要方法和手段,新型敷料包括泡沫敷料与水胶体敷料[21-22]，如美皮康系列敷料[23]、康惠尔敷料[24]等。在选择具有预防作用的敷料时，需要充分考虑敷料对微环境的控制能力，以及与解剖学部位的贴合和大小是否恰当等。由于各种预防性敷料的特殊化学性质与其作用不同，因此,需要正确地选择一种符合患者自身个体特征的敷料,在进行各种预防性敷料治疗时,要求医务人员继续采取其他的预防措施,同时需定期对皮肤进行全面评估。

8 健康教育

患者陪护或家属目前也是老年卧床患者的主要照顾者，其对压力性损伤相关知识认知程度越高，执行力越好[25]，故必须让患者家属或陪护有积极配合医务人员实施压力性损伤防护措施的意识,对其进行健康宣教,健康教育应多样化、专业化,让陪护或家属能够及早地掌握压力性损伤的预防知识和方法。健康教育形式包括：(1)采用人型思维导图对患者陪护或家属进行健康教育，用人体图形将压力性损伤高发部位对应人体，通过漫画图谱形式直观地体现出来，有效指导患者陪护或家属。(2)住院区实行防压力性损伤知识广播。(3)在微信公众号上进行健康知识宣教。(4)举办知识专题讲座。教会患者陪护或家属掌握老年卧床患者体位摆放、翻身时机、保持床单衣物清洁、皮肤保护、维护患者日常卫生、引流管护理得当、帮助患者床上大小便及失禁护理方法。加强患者家属或陪护对压力性损伤预防的依从性能够促进护士对压力性损伤预防措施的落实,共同保障了护理质量安全,减少不良事件发生,从而提高了压力性损伤护理质量。