围术期认知功能损伤评估研究进展

陈雪涵 综述，黄 河 审校

(重庆医科大学附属第二医院麻醉科，重庆 401336)

麻醉术后的认知功能改变一直是被探讨的话题，但其确切定义、评估方式、诊断标准都还存在着争议。本文希望就此话题进行综述，并对现状提出一些自己的观点，为以后的研究提供一定参考。

1 围术期认知功能损伤

1.1术后认知功能障碍 术后认知功能损伤或称术后认知功能障碍是术后常出现的中枢神经系统并发症。该病表现为意识、定向、思维和记忆力的紊乱或降低，严重者伴有焦虑、人格改变和社会能力的改变[1]。术后认知功能障碍在短期内影响所有年龄范围的患者，在老年人中可持续数月。该病发生率因评估方式等的不同产生较大差异。在接受紧急或重大手术的老年患者中，约有30%以上的患者经历过术后谵妄，近10%的患者有术后认知功能障碍[2]。国际多中心术后认知功能障碍研究小组(ISPOCD)认为，近10%的老年患者在经历非心脏手术后3个月存在客观的认知功能检测下降的情况[3]。

2018年多个国家的麻醉学专家及神经学专家提出将术后认知功能障碍更名为围术期神经认知功能障碍(PND)[4]。在更名之后，提出了术前即存在认知功能障碍的患者这一分类，更加突出“围术期”这一阶段，重视麻醉及手术给患者认知带来的影响。PND的发生可使患者术后恢复延迟、延长住院时间，对家庭和社会造成一定的经济负担，并且促使其他一些术后并发症的发生，因此PND的早期诊断和治疗具有十分重要的意义。

1.2短期麻醉暴露后的认知损伤 随着舒适化医疗的广泛开展，无痛内镜等检查成为常规诊疗手段。目前国内无痛诊疗的应用呈增多趋势，同时越来越多的患者在检查后需马上进入工作和正常生活状态。经历了这些无痛诊疗的门诊患者在临床上没有表现出明显的认知行为学改变，但目前尚未对这类患者进行针对性的认知评估，而只是通过关注患者生理机能的恢复情况来判断是否达到出院标准[5]。在对内窥镜检查术后患者的研究中发现，在使用镇静和(或)镇痛药物后，患者短期认知功能受到了明显的影响[6]。

另外，根据镇静药物的使用说明和相关研究，以及内窥镜镇静的相关指南显示，接受镇静后的患者24 h内应避免开车，以及禁止无家属陪同的患者独自进行检查[7]。这些证据也说明短期麻醉暴露后对患者的认知存在一定影响。在临床中，经历短期麻醉暴露的患者，大脑功能通常能恢复至正常状态，但恢复时间是否延长或不完全尚无公认的评价方式。因此，明确患者术后认知功能情况，缩短认知功能恢复时间，以便大多数患者能够在手术后快速恢复安全、回归正常的生活将是未来的挑战。

2 评估方式

目前缺乏统一的围术期认知功能损伤的研究方法、研究指标和诊断标准，绝大多数研究者是根据其所研究的内容和方法来选择评估工具。PND可通过面谈、问卷调查、精神状态检查和神经心理学测试(NPT)检测出来，但面谈和问卷调查客观性较差，目前使用较少。精神状态检查可通过评估量表对患者认知功能进行检测，但大多数的PND及轻度认知功能损伤是通过甚至只能通过NPT检测出来[8]。

2.1常用综合量表 简易精神状态量表(MMSE)目前在临床使用广泛，主要用于各种类型的认知障碍和痴呆的初步筛查。MMSE评估内容包括时间和空间定向、语言能力、即时记忆、延迟回忆、注意力、计算、视觉空间能力和执行功能。该量表的优点是简单易行，适用于老年患者的评估，覆盖大多数认知领域的特性使其适合于在人群中筛选认知功能，但用于检测单一认知领域的损伤和轻度认知功能损伤时，其显示出低敏感性和“天花板”效应较为明显，且作用有限[9]。蒙特利尔认知评测量表(MoCA)是由加拿大NASREDDINE等根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制定，且在我国老年患者认知评估中，MoCA敏感性高于MMSE[10]。但在ISPOCD推荐方案中,成套量表仅作为入选对象的筛查,不适用于患者的随访评估[11]。

2.2NPT组合 使用NPT可以达到以下3个目的：(1)可以决定受试者的大脑有无功能性病变；(2)确定病变的部位，即确定病变是在左脑还是右脑，位于皮质上还是皮质下；(3)可以确定大脑病变导致的认知功能障碍的性质和程度，即是属于哪个认知功能领域的内容，以及认知功能障碍的严重程度[12]。根据ISPOCD推荐和围术期中较常使用的NPT组合[13-15]包括视觉言语学习测试、Stroop颜色词汇干扰测试、连线测试、概念转换测试等。视觉言语学习测试：用于测查短时记忆、延迟记忆和再认的功能。评估者通过文字展示15个词语。这个过程重复5次。在每个过程之后，患者被要求回忆尽可能多的单词，并且在最后一次陈述或阅读的20 min后，受试者被要求回忆尽可能多的词语[16]。该测试简单易行，已在围术期进行使用[17]。在术前和术后评估期间使用两组不同但等效的词可以减轻练习效果带来的影响。Stroop颜色词汇干扰测试：该测试通过测量认知控制来评估受试者保持心中目标,抑制一个习惯性反应,而倾向一个较不熟悉的反应的能力,评估选择性注意及认知灵活性。根据《神经心理评估》[18]，目前发展出10多个版本的Stroop色词测验，主要区别在于使用卡片的数目、每张卡片的长度(即字数)、字的颜色及评分方法。连线测验(TMT)：是在检查空间知觉、手眼协调能力的同时检查受试者的注意能力。中文版测验分为甲、乙两套。甲套测验为随机散在的1～25个阿拉伯数字，要求被试者按数字大小顺序将这些数字依次连接。乙套和甲套基本相同，不同的是除了数字以外还包含英文字母，测试要求是按数字大小和字母顺序依次将其连接起来，测试结果用完成时间和连接错误次数计算[19]。概念转换测试：是一种基于TMT的NPT，主要用于评估患者的概念迁移能力和执行功能。这项测试由4个基本部分组成。测试材料是一张有4个大圆圈的纸，其中16个小圆圈组成一个较大的圆圈。4个大圆圈按随机顺序分配，有数字、字母、数字和字母，以及一个没有任何东西的圆圈。参赛者必须按数字顺序划掉数字，字母按字母顺序划掉，数字和字母按交替顺序划掉，空圈按顺时针方向划掉[11]。概念转移测试通常与Stroop测试一起用于执行评估，但ISPOCD认为该测试的重测信度较低[20]。敲击测验：可评定人手指的精细动作能力。该装置由1个敲击键和1个记录仪器来记录数量。每只手做5个10 s的试验，在试验之间短暂休息。每只手做5个10 s的试验。每只手的得分是每组5次试验的平均分[19]。

2.3智能化NPT组合 随着智能化的普及，有很多NPT采用计算机或平板形式对患者进行评估[21]，如CANTAB量表(剑桥大学开发)和Cogstate量表(澳大利亚纽黑文Cogstate公司开发)，已在包括中国在内的多个国家得到验证使用[22]。与传统的纸笔测试相比，智能化测试具有许多优点：成绩记录的准确性，不受评估者主观影响，更可用于轻微的认知损伤，如短期麻醉暴露后认知功能下降[6,23]。另外，智能化量表覆盖认知功能领域广泛,使用者可根据不同的认知功能损伤类型进行选择和运用,具有良好的临床适用性，也可以长期远程追踪患者认知功能情况[24]。但量表使用受限于患者的生活背景和文化程度，尤其是老年人，因此对于目前来说并不是所有患者都适用于智能化的评估方式。

目前需要使用一系列针对性的专项测试对认知功能进行评估，NPT越多，对认知功能的评价就越全面、越灵敏。但同时，多项测试又增加了评估所需的时间和成本，患者的依从性也较差。因此希望尽可能选择重叠部分较少的基本覆盖认知领域的NPT组合，如注意力：采用划消测试、持续操作测试、TMT组合；记忆力：采用韦氏成人记忆量表、视觉语言测试组合；执行能力：采用Stroop测试、概念转换测试组合；手运动速度/精细运动：采用敲击测试、凹槽钉板测试组合[19]。

3 评估过程中的注意要点

3.1评估时间 PND的发生率与测试时间密切相关，NPT应在术前、术后7 d(或出院前)、术后30 d和术后12个月进行测试[4]。围术期认知功能研究的一个优点是可以确定基线表现，但其必须代表患者可达到的最佳表现，没有基线对比可能无法检测到变化。有学者认为患者在入院或手术当天接受研究，其检测结果可能受到疲劳或心情的影响[25]。因此术前基线评估的最佳时间可能是手术前1～2周，通常是患者参加常规术前调查和术前准备的时候[26]。另外，在术后早期，疼痛、睡眠剥夺、镇痛药或催眠药的残留效应及身体限制也会影响其表现[27]。因此，如果有疼痛需要服用阿片类药物的患者，不建议进行NPT[26]。

3.2练习效应与量表衰减效应 练习效应是认知功能测试中的误差来源之一。受试者对该测试的经验增多，因反复测试而变得熟练；另一方面，受试者在反复测试后可能陷入疲劳或厌倦，测试也因此而受到影响。由此练习效应可表现为测试成绩因重复测试而出现提高或降低的现象。在研究中，可通过设立与试验组患者相匹配的对照组,使他们在相同时间间隔或时间点完成同样的测试,来消除练习效应的影响[28]，或在多次测试时选择难度相似的平行版本[29]。

由于受试者存在生活背景、文化水平的不同，当受试者水平过高或被试任务过于困难时，会出现“天花板效应”或“地板效应”，这些效应被称为量表衰减效应。毫无疑问，量表衰减效应将会影响认知测试成绩的准确性，因此在选择NPT时，可对患者进行先导研究[10]，选择适合的测试方式。另外在统计学方法中，Z分数被国际指南所推荐[4]。Z分数又称标准分数，是近年来发展起来的一种评估方法，被认为是可去除学习效应和量表衰减效应的指标[30]。

3.3其他因素 评估环境应选择单独的测试房间，在具备一定安静的环境下进行，以避免环境对受试者带来的干扰[10]。评估者应选择训练有素的专业人员，使评估最大限度地减少主观因素对评估结果的影响[31]。此外，语言和文化背景对测量结果也有影响，大多数的NPT方法是由英语国家发展而来，不同国家和地区使用时要注意本土化。

4 小 结

与围术期认知功能损伤相关的研究已有近百年的历史，但围术期认知功能损伤至今没有统一的研究方法和诊断标准，与此同时，患者认知功能的重要性却在日益突出。除了原发疾病的治疗，在围术期，应更加关注患者的生活质量和社会心理健康。未来设计开发智能化、更简便、高灵敏度和高准确度的评估方式是临床研究的方向。希望能在以后的不断实践与总结中研发出更多针对围术期不同人群的、公认的评估体系。