唐耀平治疗冠心病临床经验

潘小玲，黄汕梅，柳伟文，唐陆鸿，唐耀平

(1.广西中医药大学 研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学 科学实验中心，广西 南宁 530200)

冠心病(Coronary artery atherosclerotic heart disease)，是以发作性心前区疼痛为主症的一种疾病。世界卫生组织(WHO)将冠心病分为五大类：无症状性心肌缺血、心绞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死、猝死[1]。据统计，冠心病的发病率呈直线攀升且年轻化趋势，给家庭及社会造成沉重的负担[2]。冠心病不仅能直接反应人体心脏局部健康状态，也是许多全身性疾病在心脏的表现，循环系统性疾病的表现尤为突出。现代医学研究认为[3]，本病因血脂代谢异常导致冠状动脉粥样硬化斑块形成，引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，引发心肌缺血、缺氧、坏死所引起。西药除以他汀类药、扩张血管药、抗血小板聚集药为主外，无其他特殊药物，且对心血管系统、神经系统、消化系统等具有很大副作用，用药期间也不能完全消除疼痛症状，容易复发[4]。中医药治疗本病长期疗效显著，安全实惠，无特殊副作用，对本病的治疗有其独特优势。唐耀平教授系广西名中医，近30年来潜心于各类循环系统疾病的临床研究，临床实践经验丰富，运用中医药治疗本病见解独到，现将唐教授诊治冠心病的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 气血阴阳亏虚为冠心病的重要病机

因冠心病的发病机理及临床表现与中医学的“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”相似，因而现代医家将它们归为同类。唐耀平教授以其多年的临床经验总结出，冠心病以气血阴阳亏虚为本，认为冠心病的发生与机体气血阴阳亏损密不可分，或因人至中年，肾气自半，精血渐衰，不能鼓舞和滋养五脏之阴阳，则致心之气血阴阳亏虚。或因现代社会工作生活压力过大，生活方式不规律，常熬夜加班，导致机体气血阴阳过早衰退，最终在气血阴阳亏虚的基础上形成标实，导致痰浊、血瘀等实邪痹阻胸阳，心脉挛急或滞塞而发为冠心病。故唐耀平教授认为气血阴阳亏虚乃冠心病发生的重要病机。

1.2 痰浊为冠心病的重要因素

平素体虚，久病体弱，或因嗜食肥甘、厚味，损伤脾胃，致使脾胃运化功能失常，水谷不能化为精微，反酿湿成痰，痰浊痹阻胸阳，形成冠心病；或因长思久虑，损伤脾气，导致脾运化水湿功能失职，津液不能正常输布，水湿内停于机体，聚湿成痰，痰湿阻滞胸中，引发冠心病。痰湿之邪即是病理产物，也为致病因素，因实致虚，可诱发或加重冠心病的产生，因此唐耀平教授在治疗冠心病时强调要注重实邪的致病因素，去其痰浊之实邪，补其气阴之亏虚，根据不同临床证候，辨证施治。

2 瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌薤白半夏汤方源自东汉张仲景《伤寒杂病论》：“胸痛不得卧……瓜蒌薤白半夏汤主之。”该方由瓜蒌、薤白、半夏、白酒等四味药物构成，味少而精，药专力宏。方中瓜蒌涤痰散结，宽胸理气；薤白通阳散结，行气止痛，二者相辅相成，一祛痰结，一通胸阳，常作为配伍药对出现，重在祛痰，广泛用于化痰类方剂。半夏祛痰散结，与瓜蒌、薤白合用，祛痰力量激增。白酒甘，苦，辛，温，活血行气，引导药物至病变部位。诸药配伍，共奏涤痰宽胸、通阳散结之效，广泛运用于循环系统、呼吸系统、神经系统等因痰作祟导致的疾病[5-6]。研究表明，瓜蒌、薤白、半夏具有显著的祛痰、提高机体免疫力功能[7-9]。现代药理学研究表明，瓜蒌、薤白、半夏可从多靶点、多途径发挥涤痰、提高免疫力的作用[10]。动物实验研究表明，瓜蒌、薤白、半夏具备极强的祛痰、提高机体免疫力作用[11]。因此，唐耀平教授在应用本方时常加重瓜蒌、薤白、半夏的药量。

3 辨证论治

3.1 气阴两虚

《杂病源流犀烛·心病源流》谓：“七情失调而致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”气阴两虚，气不行血，血不养心，气血瘀滞，则胸闷疼痛，发为冠心病。主症：心烦，心悸，手足心热，胸闷，胸痛，疲乏，气短，舌质淡嫩，脉细无力。治以益气养阴，活血通络。方选瓜蒌薤白半夏汤合生脉散加减，拟方如下：黄芪30 g、白术15 g、全瓜蒌30 g、薤白10 g、清半夏10 g、炙甘草6 g、党参30 g、生地10 g、麦冬10 g、五味子10 g、白芍15 g、当归10 g、远志10 g。

3.2 心阳亏虚

明末清初时的喻嘉言云：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之侯也”，指出胸中阳气不足，由此派生出痰、饮等阴邪，阴邪上犯，阻塞胸脉发为冠心病。主要临床表现是膻中部位及或左胸部疼痛，憋闷，并常伴有面白，惊恐，汗出，气短，乏力，怕冷，舌质淡，苔白，脉沉。治宜补气温阳，通络止痛。方用瓜蒌薤白半夏汤合四君子汤加减，拟方如下：黄芪30 g、全瓜蒌60 g、薤白15 g、清半夏10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、党参30 g、白术15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、黑顺片15 g、白酒(50°)20 mL。

3.3 痰浊内阻

《灵枢·本藏》云：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，认为痰饮内阻是发生冠心病的重要诱因。主要临床表现为肢体困重，痰多，胸闷如窒，舌质淡，苔厚腻，脉滑。治以通阳泻浊，豁痰开结。方用瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤加减，拟方如下：黄连10 g、陈皮15 g、全瓜蒌60 g、薤白15 g、清半夏15 g、白酒(50°)20 mL。

3.4 痰瘀互结

明代秦景明《病因脉治·胸痛论》云：“内伤胸痛之因……刑及肺金或怫郁气逆……则痰凝气结；或过饮辛热……则血积于内，则闷闷胸痛矣。”痰、瘀实邪绞结于胸中，导致胸中之阳气不能正常舒展，心脉失于舒畅通达。其主要临床症状为胸闷窒痛、刺痛、灼痛，舌紫暗，苔黄腻，脉弦滑。治法为通阳豁痰，活血化瘀。方选瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减，拟方如下：赤芍15 g、枳实15 g、川芎20 g、全瓜蒌60 g、薤白15 g、清半夏10 g、当归10 g、生地15 g、牛膝15 g、三七粉5 g、白酒(50°)20 mL。

4 病案举隅

禤某，男，56岁，2019年11月15日初诊。主诉：反复胸闷胸痛39 d，再发加重半天。初诊见：胸部闷痛，偶见刺痛，疼痛部位位于胸骨中断，劳累后加重，休息可缓解，无向他处放射，伴心悸气喘，颈部发紧，每次发作持续1～5 min不等，饮食尚可，睡眠差，入睡困难，3～5 d解一次大便，便质偏硬，小便正常，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑。既往2年前诊断血脂异常。胸部查体无特殊。2019年11月15日广西中医药大学附属瑞康医院血脂C全套提示：总胆固醇6.43 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂2.30 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白胆固醇1.10 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白胆固醇3.49 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。2019年11月15日心电图提示：大致正常心电图；心脏彩超提示：左室舒张功能减低；冠脉造影术提示：左前降支近中段60%狭窄，回旋支远段30%狭窄，右冠管壁欠光滑，造影描述性诊断：冠心病-缺血性心肌病。本病西医诊断：①冠心病，不稳定性心绞痛，心功能III级；②血脂异常。中医诊断：胸痹，痰瘀互结证。治宜祛痰活血，通阳泻浊，以祛痰为主，拟瓜蒌薤白半夏汤加减为主，拟方如下：瓜蒌子30 g、瓜蒌皮30 g、薤白15 g、清半夏10 g、当归10 g、生地15 g、赤芍15 g、枳实15 g、川芎20 g、牛膝15 g、三七粉5 g、红曲米10 g、大黄10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、白酒(50°)20 mL。随证灵活加减：睡眠差，加生牡蛎、生龙骨以重镇安神；胸闷刺痛加三七粉、红曲米增强化瘀止痛；排便难，加大黄攻积泻下。中药7剂，水煎，早晚和服。

二诊：2019年11月22日，胸部闷痛，已无刺痛，纳可，入睡仍困难，大便日一次，质中等，舌质淡暗，苔厚腻，脉滑。原方去大黄、三七粉、红曲米，继服7剂。

三诊：2019年11月29日，胸部闷痛较前减轻，劳累后无明显加重，入睡正常，舌质淡，苔腻，脉滑，去生龙骨、生牡蛎、当归、生地、赤芍、枳实、川芎、牛膝，继服7剂。

四诊：2019年12月6日，胸闷胸痛症状全消，精神舒畅，纳寐可，二便可，舌质淡苔薄白，脉稍滑。2019年12月6日复查血脂C全套提示：总胆固醇4.35 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂1.04 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白胆固醇1.69 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白胆固醇2.10 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。停服中药，嘱患者避风寒，畅情志，清淡饮食，控制体重，随访1年未见胸闷痛复发。

按：本例患者缘由工作性质原因，既往平日应酬多，嗜食肥甘、厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，水谷不能化为精微，反酿成痰浊湿邪；或因工作生活压力过大，经常熬夜加班，生活方式不规律，导致机体气阴过早衰退，在气阴亏虚的基础上形成痰浊、血瘀等病理产物；再者患者人至老年前期，心气渐亏，行血乏力，心阴不足，心脉失养；终致冠心病。痰郁化热消烁津液则便硬难排，痰浊扰心则睡眠差，舌质紫黯苔黄腻，脉弦滑，脉症相符。

5 冠心病与血脂异常的关系

血脂异常(Dyslipidemia)指人体血浆中脂量和脂质的失常。由于脂质不溶于或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实质上表现为脂蛋白异常血症(Dyslipoproteinemia)[12]，是目前所知的可引起冠心病的独立危险因素之一[13-15]。空腹抽取静脉血化验血脂指标，然后将化验结果数值与正常数值对比，即可辨别有无血脂异常。血脂异常，脂质形成粥样斑块，并沉积在血管内皮，随着斑块逐渐增多，血管管腔变窄，甚至完全堵塞，最终导致心肌供血供氧不足，从而引发冠心病[16-17]。研究证实，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%，有效控制血脂异常有利于预防冠心病[18]。西医主要运用他汀类药物治疗血脂异常，尽管目前的治疗方案可成功达到调脂稳斑的作用，但一旦停药复发率较高，且单纯的西药治疗需长期用药，易产生耐药性，副作用大。研究表明，中药联合他汀类药物疗法可有效治疗血脂异常引起的冠心病，对于西药耐药或副作用大的患者，可在他汀类疗法的基础上联合中药辨证治疗，发挥中医药治疗本病的优势，以达减少甚至停服西药、治疗冠心病的目的[19]。唐耀平教授认为，沉积于血管内皮的脂质与痹阻于心脉的痰浊有着本质的相似之处，均可痹阻胸阳，使胸阳失宣，加之气阴两虚，心脉失养，故患者胸部闷痛。气阴两虚、心阳亏虚是导致冠心病的主要原因，痰浊阻滞和痰瘀互结为标，在临床上应注重补气养阴，化痰通络，顾护正气。

6 结语

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。疾病的发生、进展常通过症状呈现出来，需透过症状抓住疾病根原，并对其施治。唐耀平教授善于运用“标本同治”的治病原则治疗冠心病。唐耀平教授认为冠心病以心气、心阴亏虚为本，痰浊阻滞心脉为标，临床患者多为虚实夹杂之证，治疗上应遵循“治病求本”“标本兼顾”的原则，当益气养阴、活血通络以治其本，通阳泻浊、豁痰开结以治其标，则病自除。临床上多以瓜蒌薤白半夏汤为主方，方中瓜蒌、薤白、半夏豁痰泻浊，白酒行气活血，且可引药直达病所，临证时可在本方基础上随证加减。中医方面，痰浊内阻重于气阴两虚，加半夏、陈皮；气阴两虚重于痰浊内阻加党参、生地；若伴有痰热绞结则加黄连、枳实；若伴胸部刺痛加川芎、丹参；若伴腰痛怕冷加黑顺片、防己；伴有大便秘结加大黄。西医方面，应化验有无血脂异常，中药与西药配合使用，效果更佳。