培元通滞法治疗帕金森病临床经验

徐 栋，袁永娥，黄世敬

(1.中国中医科学院广安门医院(南区)，北京 102600；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

帕金森病是一种中老年人常见的神经系统变性病，临床主要表现为静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常、抑郁焦虑、认知障碍以及自主神经功能障碍等非运动症状。此病主要发生在65岁以上的老年人，且随着年龄增大，发病率亦随之增加。有调查研究显示，我国65岁以上的老年人，帕金森病的患病率高达1.7%[1]，且随着老龄化社会的进展和人类平均寿命的延长，帕金森病患者的数量呈逐年上升趋势。该病晚期患者逐渐丧失运动和生活自理能力，生活质量低下，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担[2]。对于帕金森病的治疗，目前尚无特效的方法，仅能改善患者症状，无法阻止病情的发展，更无法治愈。中医药治疗帕金森病有一定的疗效和优势。疗效确切的中药能缓解帕金森病患者的运动及非运动症状，改善其生活质量，延缓疾病进展。如与西药联合使用，还可提高疗效，减少药物不良反应。

黄世敬教授系中国中医科学院广安门医院老年病科主任医师，长期从事老年病、身心疾病的中医临床治疗、中药研发及基础研究。黄教授在传承、发展名老中医经验的基础上，根据“虚气留滞”理论，提出“培元通滞法”治疗帕金森病，且临床疗效良好。现将黄教授治疗帕金森病的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 古代对帕金森病的认识

帕金森病属于中医学“震颤、颤证、振掉、震颤麻痹”的范畴。中医学对于帕金森病的认识，最早可追溯至《黄帝内经》时代，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，掉，摇也，就是振掉，即肢体、头部振摇之状，符合帕金森病的临床表现。明代孙一奎在《赤水玄珠》中首次将震颤为主要临床表现的疾病命名为“颤振”。王肯堂《证治准绳》云：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之”，又云：“颤，摇也；振，动也；筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”对帕金森病的发病特点和病机做出了准确描述。

1.2 现代对帕金森病的认识

现代医家认为本病的病机多属于本虚标实。姚盼盼等[3]总结王松龄经验认为，帕金森病的主要病机为肝肾不足，肝风内动，筋脉不荣。若注重活血化瘀、固护脾胃，则治疗帕金森病可事半功倍。张金生抓住了帕金森病患者肾阴亏虚、肝风内动的基本病机，运用滋水涵木法，取得了良好的临床效果[4]。马云枝根据帕金森病的病程将其划分为早中晚三期。早期正虚与邪实均不突出，多以脾肾为主，益气健脾。中期邪气渐盛而正气不虚，正邪交争，多以肝肾为主，兼以化痰活血、清热熄风。晚期正虚邪恋，治疗当扶正与祛邪并用，肝脾肾三脏同治，尤以补肾益精为先[5]。

黄世敬教授基于王永炎院士“虚气留滞”理论，结合自身多年的临床经验，对该理论进行了拓展，认为“虚气留滞”是对帕金森病病因病机的高度概括[6]。他认为中老年人肝肾不足、元气亏虚(虚气)，是帕金森病的发病基础。因“虚气”而导致瘀血、痰浊阻滞经络(留滞)，进而化火、生风，最终发为本病。“虚气留滞”不等同于“气虚血瘀”。“虚气”不仅有气虚之义，而更强调致病之因，是肝肾不足、元气亏虚的一种病理状态，就如血瘀与瘀血的区别一般。因虚气而留滞，虚气为本虚，留滞为标实。留滞多为经络阻滞，也并非单指瘀血阻滞，而是包含有气滞、血瘀、痰浊、化火、内风等多种病理因素[7]。

结合现代医学的病理基础，帕金森病的患者黑质多巴胺(DA)能神经元变性，纹状体内多巴胺含量显著降低，细胞的凋亡、线粒体活性的降低、酶类的缺陷，均可纳入“虚气”范畴。帕金森病可导致乙酰胆碱系统功能相对亢进、神经递质功能紊乱、免疫炎症反应、铁离子超载等现象，出现运动迟缓、震颤、肌强直、姿势不稳，以及认知障碍、失眠、焦虑抑郁、便秘等非运动症状。这亦表明帕金森病的发病正是由于肝肾不足、元气亏虚、气血失和、筋脉失养、经络阻滞不通所致，存在气滞、血瘀、痰阻、化火、生风的病理学基础。

2 培元通滞法的提出

清代费伯雄《医醇賸义》云：“操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛”，首先提出了“虚气”的概念，阐述了因劳烦过度、营血亏虚、虚气不行而留滞、不通则痛的病理机制。王永炎院士根据相关中医理论，结合自身多年的临床经验，提出了“虚气留滞”理论，目前已在心脑疾病中得到广泛应用[8-10]。基于“虚气留滞”理论，黄世敬教授提出了“培元通滞”的治疗方法[11]，即益气、补肝肾以培其元，结合行气、活血、化痰、清热、熄风等方法以通其滞。黄教授运用“培元通滞”的方法治疗帕金森病，取得了良好疗效。因临床患者所表现“虚气”和“留滞”的程度亦不相同，故治疗上或以培元为主，或以通滞为主，或培元与通滞并重，从而达到标本兼治的效果。

2.1 益气、补肝肾

帕金森病常发于中老年人，或禀赋不足、或后天失养、或情志不遂、或劳倦所伤。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实……七八，肝气衰，筋不能动，天癸劫，精少，肾藏衰，形体皆极。”肝肾不足、元气亏虚是帕金森病的发病基础。气虚血亦虚，气血不能濡养筋脉，导致筋脉拘急，肌肉强直，故发为本病。《医宗己任编·战振栗》言：“大抵气血俱虚，不能养荣筋骨，故为之振摇不能主持也。”临床常用生黄芪、党参、太子参、白术、人参、灵芝、黄精、肉苁蓉、山茱萸、山药、白芍、龟甲、鳖甲、淫羊藿、巴戟天、熟地黄等益气、补益肝肾之品，大补元气，以达到补气以行气、补气以活血、补气以化痰、补气以息风的效果。黄世敬教授非常重视补气，虚气明显则重用，若不明显亦少补之。正如《景岳全书·传忠录》所云：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气。”

2.2 行气

虚则气滞。黄世敬教授认为帕金森病的气滞症状是因虚而滞。《医方集解》明确指出：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”《寿世保元》云：“气不虚不阻，气血犹如江河之水，浩浩荡荡，岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏，不思导源江河，资贯以冀流通，惟日事疏凿，则水日涸而淤如故。”对于气虚而导致的气滞，益补不益散，《罗氏会约医镜》云：“凡常人之于气滞者，惟知破之散之，不知实则气滞，虚则力不足运动其气，亦觉气滞，再用消散，重虚其虚矣。”故治疗亦重在补气，在补气的基础上佐以行气之品，如川芎、陈皮、香附、厚朴、枳实等，使补而不滞。

2.3 活血

虚则血瘀。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气虚亦出现血瘀。《医林改错》云：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《不居集·气滞则血随气积》曰：“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散，愈滞愈积，愈积愈滞。”故治疗时在补气基础上，配伍活血祛瘀之品，则有“治风先治血，血行风自灭”之功，常用桃仁、红花、赤芍、三七粉、当归、丹参、丹皮、鸡血藤等，以补阳还五汤为益气活血之代表方剂。如瘀血日久，难以消散，常加用破血逐瘀药，如水蛭、虻虫、土鳖虫等。

2.4 化痰

虚则生痰。气行则水行，气化则湿化，气虚常致痰饮水湿停留。《世补斋医书·释饮》云：“但有一毫阳气不到处，即为水之所伏留。”《伤寒贯珠集·太阳权变法》云：“无气则水不至，无阳则津不化。”《景岳全书》谓：“痰之作，必由元气之病……元气不能运化，愈虚而痰愈盛也。”而“诸痉项强，皆属于湿”“顽病多痰”，因而痰湿内生、阻滞经络是帕金森病患者肢体僵硬、肌强直之病理因素，也是导致帕金森病病程缓慢、迁延不愈、病情复杂的重要原因[12]。《冯氏锦囊秘录》云：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺。”故黄世敬教授在治疗上主要以益气化痰为法，在补气基础上常配伍菖蒲、茯苓、远志、陈皮、泽泻、胆星、瓜蒌、法半夏等化痰之品。

2.5 熄风

虚则生风。帕金森病患者，或因肝肾不足，或因瘀血阻络，或因痰浊内蕴，最终必化生风邪，而发为本病。《黄帝内经》云：“诸暴强直，皆属于风。”《医学纲目·颤振》言：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”帕金森病之震颤、僵硬、强直皆为风之象，故应将熄风贯穿帕金森病治疗始终，常选用天麻、钩藤、防风、人工牛黄、羚羊粉等平肝熄风止痉。当疗效欠佳时，还会选虫类药，如僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等，不仅能熄风止痉，还可搜风通络。

2.6 清热

因虚而郁滞，郁可化热。《赤水玄珠》云：“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，阐述了帕金森病患者痰热与肾虚的关系。痰热内蕴，上蒙清窍则头晕，扰乱心神则失眠多梦，脾失健运则纳呆，腑气不通则大便秘结。治疗以清热、涤痰为法，常用瓜蒌、胆南星、黄芩、黄柏、栀子、人工牛黄、羚羊粉、熊胆粉、水牛角等。

3 重视非运动症状的治疗

帕金森病除了运动迟缓、震颤、肌强直、平衡障碍等运动症状，其非运动症状(包括睡眠障碍、焦虑抑郁、便秘、认知障碍等)往往更加困扰患者，使其生活质量下降，甚至加重病情。因此，黄世敬教授也非常重视对帕金森病患者非运动症状的治疗。这些非运动症状属于中医学“不寐、郁病、便秘、痴呆”范畴。尽管每个均可单独为病，且证型繁多，但颤证为帕金森病之主病，因而治疗上应注意兼顾主病的辨证[13]。临床上，睡眠障碍则酌情加用酸枣仁、柏子仁、首乌藤、龙骨、牡蛎、琥珀等以重镇养心安神；抑郁焦虑则加用香附、郁金、合欢花、柴胡等以疏肝解郁；大便秘结则予大黄、芒硝、火麻仁、肉苁蓉、瓜蒌等以润肠通便。

4 病案举例

赵某某，男，77岁，诊断为帕金森病2年，长期口服美多巴治疗。现患者行走、翻身困难，启动缓慢，乏力，动则汗出，流涎，吞咽困难，无怕冷怕热，纳眠可，小便调，大便干，心情尚可。舌红，稍颤，苔厚，脉细。辅助检查：血常规、生化未见异常。头颅MR示：脑内多发腔隙灶，双侧放射冠脱髓鞘改变。颈动脉超声未见异常。根据《中医老年颤证功能障碍记分法》评分15分。中医诊断：颤病，虚气留滞。西医诊断：帕金森病，脑白质变性。治疗：西药继服美多巴治疗。中药汤药以培元通滞为法，药物如下：黄芪50 g、菖蒲20 g、远志10 g、茯苓20 g、胆星5 g、陈皮10 g、香附10 g、麦冬15 g、生地20 g、黄精15 g、葛根15 g、僵蚕10 g、全蝎5 g、地龙6 g、瓜蒌30 g、天麻15 g、钩藤15 g、防风10 g、肉苁蓉15 g、羚羊角粉0.6 g。服药2周后，患者大便较前改善。将黄芪加至100 g、羚羊粉加至1.2 g，继服3个月，患者乏力、启动困难及口角流涎症状较前减轻，《中医老年颤证功能障碍记分法》评分12分。疗效评定为进步。

按：此为运用“培元通滞法”治疗帕金森病的典型案例。患者为老年男性，乏力、汗出等“虚气”症状明显，因虚而经络瘀阻，出现动作缓慢，翻身困难；痰浊内蕴，郁而化热，腑气不通，出现便干、舌红、苔厚。故治疗以重用黄芪大补元气，配合麦冬、生地、黄精、肉苁蓉滋补肝肾，以“培元”；“通滞”则以菖蒲、远志、茯苓、陈皮健脾化痰；胆星、瓜蒌清热化痰，兼能润肠通便；香附、葛根活血通络；天麻、钩藤熄风，加用虫类药僵蚕、全蝎、地龙以加强搜风通络之功。羚羊角粉凉肝熄风以祛除因郁滞而化生的热邪。因患者汗出较多，腠理常开，少佐防风以防止外风侵袭。诸药合用，故而取得良好疗效。

5 结语

帕金森病是一种常见的老年慢性进展性疾病，其病程缠绵，难以治愈。口服左旋多巴制剂仍是目前首选和最主要的治疗方式。但长期服药导致的耐药性及不良反应，常使患者被迫停药。中医药治疗帕金森病有一定优势，黄世敬教授衷中参西，根据“虚气留滞”理论，抓住帕金森病的核心病机，通过益气、补肝肾以“培元”，通过行气、活血、化痰、熄风、清热以“通滞”，并根据患者非运动症状随证加减，有效改善了患者的临床症状，减轻了药物不良反应，提高了患者生活质量，延缓了疾病的进展，为临床运用中医药治疗帕金森病提供了一种新的思路和方法，也为今后研发治疗帕金森病的专方专药奠定了理论基础。