47 例幕上脑动静脉畸形破裂出血急诊术前诊断及手术治疗效果分析

矫永庆 王迅 吴文霄 邹立君

脑AVM 是一种胚胎时期脑血管发育障碍引起的脑血管数量和结构异常并对正常脑血流量产生影响的先天性疾病。随着显微外科技术及影像技术的不断进步,手术切除畸形血管团成为根治脑AVM 最理想的方法之一。脑AVM 破裂出血,因发病急,病情重,术前无法完成系统的全脑血管造影(DSA)检查而需要急诊开颅手术,增加了手术的风险和难度［1］。脑AVM 破裂出血是否需要急诊开颅切除以及采取何种手术策略,目前存在较大争议,目前国内外尚无统一标准［2］。大连市第三人民医院神经外科在2010 年6 月～2020 年6 月共收治47 例幕上脑AVM 破裂出血病例,均选择急诊显微镜下行AVM 切除及血肿清除,获得良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析大连市第三人民医院神经外科2010 年6 月～2020 年6 月收治的47 例幕上脑AVM 破裂出血患者的临床资料,其中男27 例,女20 例,男女比为1.35∶1；年龄20～40 岁9 例,41～60 岁28 例,＞60岁10例,平均年龄(51.7±5.8)岁。纳入标准：①出血灶均位于幕上；②出血量＞20 ml,中线结构有移位；③经头颅CT 血管造影(CTA)、DSA 和术后病理证实脑AVM；④无手术禁忌证。

1.2 临床表现 患者均急性起病,发病至就诊时间0.5～6.0 h,平均时间(2.0±4.2)h；所有患者均以颅内出血为主要表现,高颅压表现8 例,不同程度意识障碍表现20 例,高颅压合并意识障碍19 例；入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)：3～5 分12 例,6～8 分21 例,9～12 分14 例；一侧瞳孔散大20 例,双侧瞳孔散大4 例；不同程度的侧肢体活动障碍22 例。

1.3 影像学检查 头部CT 检查发现密度不等、形态不规则、边界模糊不清,出血量较大,常规加做头部CTA。颅内出血量20～30 ml 12 例,30～50 ml 25 例,＞50 ml 10 例；额叶10 例,颞叶12 例,顶叶11 例,枕叶9 例,丘脑及基底节5 例；其中破入脑室17 例,伴有蛛网膜下腔出血25 例；CTA 明确脑AVM 40 例,未明确7 例,进一步行DSA,再结合CTA 明确AVM。

1.4 治疗方法 所有患者均在入院2～5 h 内进行手术治疗。术中采用控制性低血压,均行血肿清除及AVM显微镜下切除术。手术入路与相应血肿清除术入路相同,显微镜下清除血肿同时切除病灶。对于术前明确畸形范围小,位于非功能区患者,手术争取在清除血肿后病灶一期切除；对于术中发现AVM 情况复杂,清除血肿减压畸形血管团部分切除。术后将脑灌注压和平均动脉压控制在正常水平,防止正常灌注压突破再出血。手术后复查CTA 或DSA,对于畸形残留,二期行开颅手术、血管内治疗或放射治疗。

1.5 观察指标及疗效判定标准 观察患者术中Spetzler-Martin 分级、手术结果及预后。患者出院随访6 个月,参照格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale,GOS)评估患者预后情况,分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。预后良好率=(恢复良好+轻度残疾)/总例数×100%。

2 结果

所有患者经病理证实为幕上脑AVM 破裂出血。术中判断Spetzler-Martin 分级：Ⅰ级15 例,Ⅱ级13 例,Ⅲ级12 例,Ⅳ级3 例和Ⅴ级4 例。AVM 完全切除35 例(74.47%),其 中Spetzler-Martin分级Ⅰ级15 例,Ⅱ级11 例,Ⅲ级7 例,Ⅳ级1 例,Ⅴ级1 例；部分切除12 例(25.53%)(包括8 例术后DSA 检查发现残留和4 例未行DSA 检查,根据术中判断残留),其中Spetzler-Martin分级Ⅱ级2 例,Ⅲ级5 例,Ⅳ级2 例,Ⅴ级3 例。对于AVM 残留12 例,术后1 个月内死亡2 例(脑疝术后未恢复),余10 例在术后3 个月内行二期治疗。其中再次显微镜下切除2 例,血管内介入栓塞4 例,立体定向放射外科治疗4 例。随访6 个月,恢复良好19 例(40.43%),轻度残疾10 例(21.28%),重度残疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。预后良好率为61.70%。

3 讨论

据相关数据显示［3］,脑AVM 致颅内出血死亡率可达10%。因此脑AVM 破裂出血后及时诊断和合理治疗对降低患者病死率、改善预后至关重要［4］。

3.1 术前诊断检查与手术时机 脑AVM 诊断主要依靠CTA及DSA明确,DSA检查是目前诊断脑AVM的“金标准”。但DSA 需要穿刺技术和血管插管技术,操作时间较长,这对于脑AVM 破裂出血的危重患者,术前诊断检查受到一定的限制。文献报道CTA 与DSA 在诊断脑AVM 方面有较高的符合率,并且CTA 检查存在扫描时间短、安全无创伤,CT 检查后即刻行CTA 检查能够减少患者搬动,更容易被危重患者接受等优点,因此,CTA 更适合脑AVM 破裂出血患者急诊术前检查［5］。李秀梅等［6］通过对45 例经病理和(或)DSA 证实的脑AVM 破裂出血患者给予CTA 检查,CTA 准确率达97.78%(44/45)。文献报道［7］CTA 可从不同角度显示血肿与AVM 的关系,尤其是从手术角度显示 AVM、正常血管、血肿和颅骨四者的相对位置关系,对流量较小的供血动脉和引流静脉显像较清晰,可以满足急诊手术术中辨别畸形血管团和血肿关系的要求。本组47 例患者急诊室CT 怀疑脑AVM 引起出血,即刻加做CTA 检查,CTA 血管重建显示40 例明确畸形血管团,阳性率达85.11%,其中7 例未明确,进一步行DSA 检查,再结合CTA,为手术方案制定起到指导作用。文献报道［8,9］,早期显微手术切除治疗脑AVM 伴血肿形成的单中心研究结果显示：脑AVM 破裂伴血肿形成导致显著的占位效应与局灶性神经功能障碍,发病48 h内显微镜下手术切除可以降低患者的病死率,能显著改善预后,推荐紧急外科干预。van Beijnum 等［10］认为清除的血肿腔为切除畸形血管团提供了一个开阔的手术通道,并创建了切除畸形团的平台,血肿亦能产生剥离作用,使得AVM 更加容易分离,另外畸形出血本身还能够减低畸形团的高流量,出血可能使手术变的更加容易。有研究认为［11］Spetzler-Martin 分级中Ⅰ～Ⅱ级病灶体积越小,引起再出血风险就越大,首选尽早行显微外科手术切除；而对于入院时颅内出血量较大,形成脑疝者,更应该尽早的进行病变切除及血肿清除减压,有助于避免出现较差的预后［12］。本研究中47 例患者,均在发病6 h 内,出血量均＞20 ml,伴有高颅压并(或)意识障碍,并在入院2～5 h 内行手术治疗。随访6 个月,恢复良好19 例(40.43%),轻度残疾10 例(21.28%),重度残疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。预后良好率为61.70%。这与陶英群等［13］报道接近,这说明,对于脑AVM 破裂出血,术前充分的影像学评估、急诊手术治疗是安全可行的,可有效改善患者预后。

3.2 手术策略 脑AVM 破裂出血的急诊手术中可能出现病灶暴露差、难以控制的大出血、血管处理不当等原因致严重的功能障碍甚至死亡。因此,个体化的手术策略显得尤为重要。作者总结以下几点经验：①应根据CT、CTA 及DSA 提示,为达到病变的充分显露,开颅骨窗采用宁大勿小的策略,不仅利于清除血肿,更要使畸形血管团及供血动脉暴露在手术视野范围内,依据术中脑肿胀及颅内压监测情况决定是否去除骨瓣；②打开硬膜后应在显微镜下操作,从血肿中心开始清除血肿,沿血肿周边寻找病灶,发现后沿畸形团周边的胶质增生带逐步分离切除病灶,结合CTA 和(或)DSA明确的 AVM 病灶、供血动脉、引流静脉及其与血肿关系指导手术,分清供血动脉和引流静脉后,再逐一切除［14］；③术中全切或部分切除主要取决于脑AVM 及血肿的部位、范围、术前诊断是否清楚及术中情况等,当然手术者的经验和技巧也非常重要［15］。对于畸形结构清晰、术前分级不高、位于非功能区患者,手术力争全部切除。文献报道［10,16］对于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ级畸形血管团位于幕上的AVM,易引起出血,全切率较高,手术治疗预后较好。本组全切的35 例患者中,Ⅰ～Ⅱ级26 例(74.29%),预后恢复良好12 例,轻度残疾6 例,与文献报道接近。对结构不清、术中发现AVM 情况复杂、术中脑组织肿胀患者应以清除血肿减压,畸形血管团部分切除止血为主要目的,不可盲目电灼切除以免造成灾难后果。术后应常规DSA 检查,对于残留AVM,特别是在有血管内栓塞及立体定向放射治疗等方法来辅助治疗的情况下,待术后平稳后选择合适的治疗方式进行二期处理比较稳妥。本组部分切除的12 例患者中有10 例在术后3 个月内成功行二期治疗。

综上所述,对幕上脑AVM 破裂出血患者,急诊在显微镜下清除血肿同时切除病灶是安全、有效的方法,预后较好。但是本研究为回顾性研究,因AVM 破裂出血样本数较少,不能对AVM 进行分层研究,且手术治疗策略存在手术医师主观性影响,需要进一步研究。