基于舌象辨证论治干燥综合征

马 乐，王莘智

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

舌诊是中医独具特色的诊察手段之一，《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》有言：“夫舌为心窍，其伸缩展转，则筋之所为，肝之用也。其尖上红粒，细如于粟者，心气挟命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者，肺气挟命门真火而生出者也。至于苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”[1]五脏六腑之精气上承于舌，从而使舌发挥正常生理功能，因此舌象如同一面镜子，可以客观折射出人体内在各脏腑器官的状况。据《伤寒指掌》记载：“病之经络、脏腑、营卫、气 血、表里、阴阳、寒热、虚实，必形于舌”[2]，就是说舌象变化能够反映脏腑虚实、邪正盛衰、气血运行、阴阳变化等，因此在临床上可以通过观察患者舌象变化，从而知晓疾病的病因病机，明辨疾病证型，并推测疾病预后转归，故舌象对于疾病的中医辨证论治有极为重要的意义。

干燥综合征 (Sjögren syndrome，SS) 是一种侵犯全身外分泌腺体致淋巴细胞灶性浸润腺体(尤其是泪腺和唾液腺为主)，以口干、眼干、皮肤干燥为主要症状，甚至累及多器官、多系统的慢性系统性自身免疫性疾病[3]，该病多见于40～50岁中年女性，也可见于儿童，在我国的发病率约为0.3%～0.7%[4]。由于其起病隐匿，症状表现多样，病情复杂，临床上容易误诊、漏诊，现代西医缺乏对其理想的治疗方法。干燥综合征根据中医病因病机，可归属于中医“燥痹”范畴[5]，中医治疗可明显改善该病症状，缓解患者病情，有很大的治疗优势。根据干燥综合征自身的病变特点，舌象在该病的中医辨证论治中起着重要的作用。

1 舌象与干燥综合征

唾液分泌对维持舌的正常生理功能与形态状况有重要的作用，在人体生理状态正常时唾液分泌必然正常，但在发生干燥综合征时唾液分泌也会发生异常改变。干燥综合征患者涎腺由于大量淋巴细胞灶性浸润，失去正常生理结构与功能，唾液分泌大量减少，舌失去唾液的滋润，一方面会使舌乳头萎缩消失，舌面光滑如镜，干燥无苔；另一方面会使舌背黏膜萎缩，舌面产生裂纹少津。

从中医角度来看，《世医得效方》有云：“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之”[6],就是说舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下，而脾为气血津液生化之源，舌体赖气血津液充养；一方面肝藏血，主筋，足厥阴肝经络舌本，故舌色与肝藏血密切相关；另一方面脾气上蒸为涎，肾水上滋为唾，而舌下金津、玉液为唾液腺体的开口[7]，也是涎、唾上涌的孔道；足少阴肾经夹舌本，而精血同源，脾肾之精不足也会影响舌体舌色；舌苔禀胃气而生，舌苔有无表示胃气之存亡。《临症验舌法》云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉，据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉……”[8]舌象反映人体脏腑盛衰、气血津液盈亏，而干燥综合征的发病与机体脏腑气血阴津盛衰输布有关。干燥综合征病机是以气血阴津亏虚为本，燥热、痰湿、瘀血互结为标[9]，与肝肾脾胃有着密切的关系。《类证治裁》言：“燥有外因，有内因。因乎外者，天气肃而燥胜，或风热致气分，则津液不腾，……因于内者，精血夺而燥生，或服饵偏助阳火，则化源日涸……”[10]故干燥综合征因于内者，先天禀赋不足，肝肾脾胃虚弱，化生气血津液不足；因于外者，感受燥热，日久煎灼津液，化生瘀血。《血证论》云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”[11]加之痰湿痹阻，进一步阻滞气血津液运行，致使津液输布障碍，此之谓《医原》所言：“湿郁则不能布津而又化燥。”[12]机体脏腑气血津液亏虚、输布障碍，故舌体舌色失于气血充养，舌苔失于脾胃化生滋润，病变发展到中后期，机体气血阴津愈亏虚，燥象愈炽，相对应的舌象就表现出舌体瘦小、舌质红绛、干枯、少津或无津，舌苔少甚至逐渐剥脱，呈现典型的舌苔动态变化，故舌象变化是干燥综合征患者极具特色的病变特点之一。在中医辨证论治干燥综合征的过程中，必须结合患者舌象，通过舌诊观察患者机体气血阴津亏虚程度，从而判断疾病的发展进程和病位深浅，并结合患者其他临床症状判断病性虚实、病气消长以及预后转归，从而更加精准地进行个性化论治。

2 根据舌象辨治干燥综合征

从“气血阴津亏虚为本，燥热、痰湿、瘀血互结为标”这一病机出发，在临床诊疗中以患者舌象为重要诊察依据，对干燥综合征的辨证可作出以下分型论治。

2.1 气阴亏虚型

该类型舌象常见舌体瘦薄，色淡白或舌淡红、边有齿痕或舌边尖红，苔薄白或薄黄；表现为口干舌燥、眼睛干涩少泪，皮肤干燥，气短纳呆，神疲乏力，少气懒言，口渴多饮，进食困难，需水送服，脉细数或脉细弱无力等。故治以益气养阴、清热润燥为法，可以竹叶石膏汤为基础方，正如《丹溪心法·破滞气》中曾提到：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判……五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。”[13]故在该证型治疗中必须加用黄芪配合党参补益人体正气，同时还配合柴胡、升麻调畅气机，升举阳气，驱邪外出；还可用生地黄、天花粉、玄参、知母补益肺脾肝肾之阴，生津润燥泻火。

2.2 阴虚燥热型

该类型舌象常见舌红或红绛，少苔或无苔，少津，甚至有裂纹；临床表现为口干、眼干，皮肤干涩粗糙甚至皲裂，若偏肝肾阴虚者双目干涩明显，少泪或无泪，胁部隐痛、头晕目眩、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、咽喉干燥，脉弦细；若偏肺肾阴虚者见口鼻干燥、咳嗽少痰或干咳、口干多饮、大便干结，脉细弱；若脾胃阴虚者可见口渴喜饮、胃脘隐痛、饥不欲食、干呕嗝逆、小便短少，脉细数。《素问·至真要大论》云：“燥者濡之”[14],指出用药应以甘寒为主，“壮水之主以制阳光”[15]，故常治以清热生津、滋阴润燥，可用黄芩、夏枯草、苦参、半枝莲、蛇舌草、生石膏、浙贝母、栀子等清泄肺、肝、脾胃、三焦之燥热，凉血解毒，驱邪外出；同时《本草正义》谓玉竹“治肺胃燥热，津液枯涸，口渴嗌干等症，而胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”[16]；《本草纲目》有言：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病，法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功。”[17]故可用玉竹、天花粉、知母、沙参、麦冬、天花粉、生地黄滋阴生津润燥；并在临床上随证加减，若口舌生疮、目赤肿痛者，则加用忍冬藤、桑叶等清肝明目；若出现肢体麻木、屈伸不利者，则加用天麻、僵蚕等平抑肝阳、熄风止痉之品。

2.3 气滞血瘀型

该类型舌象多见舌淡胖或暗紫，有瘀点瘀斑，舌下络脉迂曲；多表现为口干咽燥，欲漱水不欲咽，眼干少泪，伴情志抑郁，烦躁易怒，胸胁部胀痛或刺痛拒按，毛发干枯，四肢关节疼痛、屈伸不利，治以疏肝理气、活血化瘀为法，方用桃红四物汤加减，方中桃仁、红花配伍活血化瘀；熟地黄、当归滋阴润燥，养血柔肝；芍药养血和营；川芎活血行气，调畅气血，并临床随证加减；若关节疼痛明显者佐以乳香、没药、土鳖虫活血化瘀，通络止痛；神疲乏力、面色少华者则佐以黄芪、党参补气补血活血等。

2.4 气虚失运型

该类型患者舌象常以舌淡胖或淡紫，有齿痕，苔白或腻，舌面干枯少津为主，多因脾虚无以生化气血津液，或脾虚湿困，失于健运，升清降浊功能失调，气血津液输布障碍。故临床多见口干咽燥、眼睛干涩、无唾少津、口渴不欲饮水，伴神疲乏力、面色少华、食少纳呆、食后腹部胀满、小便频数、大便稀溏，脉沉迟无力。可治以温中健脾、升阳益气；若阳气充沛，脏腑经络之气充足，方能有效推动津液运行输布，蒸腾气化，滋润濡养脏腑组织[18]，故可以李东垣之补中益气汤为基本方，佐以用药加减固护脾胃之气机，使正气恢复，不祛邪而邪自去。方中以黄芪为君，入脾、肺二经，益气健脾、补中益气，配合党参益气健脾，茯苓渗水缓脾，白术除湿益燥、和中益气，三者共为臣药，配合黄芪增强补益中气之功；脾胃亏虚日久，则气血亦虚，故佐以当归补血养血，助黄芪补气养血，更用柴胡、升麻升举清阳之气，条畅气机，祛湿外出。甘草为使，调和诸药。全方补泻散收配伍，共奏益气健脾、除湿和胃之功，脾胃健运，气机条畅，则诸病易愈。

3 病案举隅

患者王某某，女，45 岁，湖南长沙人，因口干7 年余于2020年5月15日于湖南中医药大学第一附属医院初诊。患者诉7年多以前开始出现口干，于湘雅医院就诊，诊断为“干燥综合征”，接受调节免疫等治疗，现规律服用羟氯喹(200 mg，Qd)；白芍总苷胶囊(600 mg，Tid)2月余。刻下：口唇干裂，眼干，皮肤干燥、易汗出，其余情况可，形体偏瘦，食纳可，夜寐欠佳，多梦易醒，大小便正常；舌红，苔少，脉细数。中医诊断：燥痹，证属气阴亏虚；治以益气养阴，生津润燥：黄芪、酸枣仁各30 g，枸杞、白术各20 g，生地黄、麦冬、玉竹、天花粉、生石膏、北沙参、青蒿各 15 g，川楝子10 g，红花5 g。服5天休2天，水煎服，分早晚温服，共14剂。

2020年9月11日二诊：服上药后口干、眼干症状好转，夜寐尚可，易汗出，自觉足心发热，食纳可，大便稀，夜尿频，2～3次/晚。舌红，苔少，脉细数。仍用上方去酸枣仁、青蒿、川楝子，加茯苓30 g，熟地黄、夏枯草各20 g，当归15 g，天麻10 g，桂枝5 g，干姜3 g，生石膏用量增至20 g。隔天1 剂，水煎服，分早晚温服，共20剂。

2020年11月3日三诊：服上药后口干好转，无明显眼干，足心稍热，汗出较前改善，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄，脉细。仍在上方基础上去生石膏，加柴胡15 g、甘草20 g。每月10剂，1日1剂，水煎服，分早晚温服，共20剂，2个月后复诊。

2021年1月30日四诊：口干改善，无足心发热，纳寐可，二便调。继续服上方24剂调理，隔天1剂，水煎服，分早晚温服，2个月后复诊。

按：患者舌象为舌红、少苔，脉细数，综合患者舌脉，基于中医理论诊断可辨证该患者属于气阴亏虚证，再结合患者其余临床表现——患者素来形体偏瘦，可知患者先天禀赋不足，脾胃虚弱，正气亏虚，气血津液生化不足，加之病程迁延7余年之久，内燥丛生，耗伤气阴，故发为燥痹，则见口唇干裂；而肺、肝、肾三脏失于滋润濡养，则见眼干、皮肤干燥；气阴亏虚，阴不敛阳，故夜寐多梦；气虚，气不摄津，故易汗出；故需治以益气养阴、生津润燥为法。组方以竹叶石膏汤加减，方中黄芪益气养阴，升阳条畅气机；生地黄、麦冬、玉竹、天花粉、枸杞、北沙参滋阴生津润燥，缓解脏腑阴虚干燥之象；配合青蒿、生石膏清阴虚燥热，川楝子行气疏肝，泄肝经之热，配合黄芪条畅机体气机，少量佐以红花活血化瘀，畅通经络血脉，使气血津液运行通畅；酸枣仁养心安神，敛汗生津改善睡眠易汗出症状。二诊之时，患者仍易汗出、足心发热，大便稀，夜尿频，考虑汗出为阴虚燥热，迫汗外出，故去除酸枣仁、川楝子、青蒿，增加生石膏剂量滋阴清热，大便稀考虑脾胃失于健运所致，故加茯苓健脾渗湿、宁心安神,少许桂枝助阳化气祛湿；佐以熟地黄、当归补血养阴，滋阴敛阳改善足心发热症状。三诊之时患者汗出症状改善，故上方去除生石膏，避免伤及脾胃，加柴胡和解少阳，调理半表半里，甘草益气和中、调和诸药。四诊之时，患者症状明显改善缓解，故继服上方益气养阴、生津润燥。

4 结语

干燥综合征是一种病因尚未明确的自身免疫性疾病，由于其临床表现复杂多样，易误诊、漏诊，故西医治疗效果欠佳，而中医对其有丰富的治疗经验，在干燥综合征的治疗中配合中医辨证论治，疗效显著。治疗干燥综合征必须注意调整脏腑功能，滋补气血津液，这始终是中医遣方用药的关键所在，而舌象作为反映机体脏腑盛衰、气血津液亏虚的重要征象，在干燥综合征的中医辨证论治中有着极为重要的诊断价值，因此在干燥综合征的辨证论治中必须以舌象作为重要的辨证依据，进行论治，且在论治的过程中随时注意舌象的变化，以判断疾病的进程与预后转归，及时进行临床随证加减，使疾病走向良好的预后与转归，达到较好的治疗效果。