156例ICU脑死亡后潜在器官捐献者综合管理分析*

高汉铭 黄一洪 张洪宾 李忆梅 刘远波

广西岑溪市人民医院重症医学科 543200

我国的器官移植事业始于20世纪60年代，近十余年来有了迅猛发展，现已跻身全球器官捐献第二大国。虽然自2020年初开始，新冠病毒肺炎肆虐全球，艰巨的疫情防控任务及严格的防控措施给捐献和移植工作带来了一定的影响，但国家卫生健康委员会在第五届中国—国际器官捐献大会上公布，我国2020年死亡器官捐献超过5 000例[1]。据中国人体器官捐献管理中心数据显示，截至2021年12月15日，我国已有捐献志愿登记4 164 782人，累计实现捐献37 553例，捐献器官112 334个，给世界展现出中国移植事业的强大活力。我国捐献与移植规模是很大的，但仍存在一些需要解决的问题，其中器官供不应求的问题十分突出。目前我国供体主要来源于遗体器官捐献，脑死亡后器官捐献占据重要部分。ICU潜在器官捐献者众多，且ICU医护人员在患者脑死亡后潜在捐献者的早期发现、评估、脑死亡判定及脏器功能维护等过程中有着不可替代的作用[2]，因此在ICU中如何通过对潜在捐献者的系统管理来提高捐献率值得研究。本文通过分析我院156例脑死亡后潜在器官捐献者综合管理措施，总结出符合基础医院ICU的器官捐献工作经验。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2019年12月我院ICU脑死亡后潜在器官捐献者156例，其中男98例，女58例，平均年龄56岁。病种分别为: 脑外伤52例，脑出血41例，脑梗死40例，感染引起的缺血缺氧性脑病23例。

1.2 判定方法 所有病例采用ABC-HOME评估方法[3]，符合潜在器官捐献者条件；脑死亡判定按《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》[4]要求执行。

2 结果

29例供者成功实施器官捐献，共获取大器官70个，其中肝脏20个，肾脏42个，心脏2个，肺脏4个，胰腺2个；大器官获取比1∶2.41，实际捐献者占潜在捐献者的18.6%，岑溪市每百万人口(Permillion population，PMP)器官捐献率为40。

3 讨论

随着器官捐献工作的开展，ICU患者作为重要潜在器官捐献群体的意义日渐突显，ICU医务人员逐渐不同程度地参与了器官捐献工作。近年来我院器官捐献事业得到长足发展，2020和2021年我院ICU实施器官捐献分别为8例、21例，占梧州市同期总捐献例数的25.80%、35.60%，获取大器官分别为18个、87个，实际捐献者占潜在捐献者的21%。以上结果与2017—2019年我科对脑死亡后潜在器官捐献者的综合管理工作实践经验密不可分。

3.1 提高潜在器官捐献者的识别能力 没有“发现”就没有“捐献”，及时发现和评估潜在器官捐献者是器官捐献工作的前提。如何让医护人员使用简单易行的评估方法快速识别潜在器官捐献者至关重要。(1)人员培训方面：我院重症医学科是综合性ICU,是院内外妇儿危重病人救治中心，几乎所有的潜在器官捐献者(除少数不可控的心脏死亡患者外)均在ICU内走完诊疗的最后阶段，因此对科内医护人员就如何识别潜在器官捐献者进行相关培训是必不可少的。笔者采用讲座讲授、工作坊等多样化模式传授器官捐献知识，并且选派骨干人员参加“国际人体器官捐献管理技术”培训班，提高对潜在器官捐献者的识别能力。(2)评估方法的选择：采用李鹏等编写的ABC-HOME 评估方法。该方法分为初步评估(ABC)和进一步评估(HOME)两个步骤。如果通过初步评估，即可视为潜在器官捐献者，如通过进一步评估，即可认为符合器官捐献医学标准，可进行器官捐献确认，大大方便了医护人员对潜在器官捐献者的发现与评估。

3.2 捐献意愿达成的影响因素及对策 经我科研究发现，居住地、认识其他捐献者或捐献者家属、家庭收入、捐献知识知晓度以及传统观念等因素均影响着最终捐献意愿的达成[5]。(1)居住地：居住在农村者，器官捐献意愿较低，考虑可能和农村人群思想观念较为封建，缺乏对器官捐献的认知有关。(2)认识其他捐献者或者家属：认识其他捐献者或者家属，器官捐献意愿更高，考虑原因是家属接触过其他的器官捐献、移植程序和当事人内心体会，个人和家属或朋友之间分享有关器官捐献或者移植愿望，能使更多人群愿意接受器官捐献。(3)家庭月收入：家庭月收入越高，捐献意愿越高。分析原因是器官捐献属于利他主义行为，层次需求较高，需建立于一定经济基础之上。(4)捐献知识知晓度：家属对捐献知识知晓度越高，捐献意愿越高，家属具备较高思想觉悟和正确死亡观，对器官捐献的接纳度越高。(5)传统观念：家属具备“身体发肤受之父母，不能随意毁伤，死者不容侵犯”等传统观念时，在一定程度上会阻碍器官捐献意愿的达成，则捐献意愿较低。

综上可见，影响器官捐献意愿的因素较多，笔者经探索总结后得出以下对策：(1)与家属沟通中多宣教器官捐献是在生命到了无法挽救时却能拯救他人生命的一种“利他”“大爱”等中国传统美德的理念，进行器官捐献是亲人生命得以延续的另一种形式，只有家属对“身体发肤受之父母”的传统观念发生了变化，才能促成器官捐献意愿的达成。(2)在我院医护人员中倡导“谨为生命，传递美意”理念，带头自愿进行人体器官捐献志愿者登记，在做好本职工作的同时，可向患者家属有计划、分步骤地传授器官捐献及器官移植的相关知识，增强家属器官捐献的意识。(3)加大脑死亡后器官捐献知识宣传力度。可通过海报、宣传栏、微信公众号、发放宣传单等多种方式宣传脑死亡后器官捐献知识，树立更多的正面形象，让公众了解人体器官捐献是合法的、规范的、公益的。

3.3 建立完善的沟通机制 完善的沟通机制是潜在器官捐献者家属捐献意愿达成的重要保障。建立由管床医生、器官捐献协调员、红十字会工作人员组成的三级沟通机制。患者一旦被判定为脑死亡，先由管床医生向患者家属详细说明病情，重点是脑死亡状态的解释，初步了解患者家属的家庭情况、经济情况及是否有意向进行器官捐献。经初步摸底后，若家属有捐献意向，则交由器官捐献协调员跟家属沟通捐献具体事宜，记录潜在器官捐献者的家庭基本情况，家属对器官捐献的态度、想法及最终意见。确定家属捐献意愿后由红十字会工作人员与患者家属沟通捐献相关帮扶政策，解决器官捐献患者的后顾之忧。最终由OPO团队与家属签署器官捐献相关文件，完成器官捐献流程中至关重要的一步。

3.4 掌握必要的沟通技巧 在与家属沟通过程中，沟通者会不会运用必要的沟通技巧，很大程度上影响着捐献意愿的达成，因此笔者总结了以下几点：(1)在与患者家属沟通时应有专人负责记录与家属谈话内容，有哪些家庭成员在场，每一位家庭成员的家庭角色，哪一位是影响捐献意愿达成的重要人物，便于回顾并针对性调整沟通策略。(2)主管医生宣布患者处于脑死亡状态后，应给家属一定的缓冲时间后再提出器官捐献建议。因为家属在得知自己的亲人无力挽救时，巨大的心理冲击让他们接受、理解信息的能力大大下降。这时提出器官捐献事宜，往往事倍功半。(3)沟通者需给患者家属提供详细的捐献流程信息，特别要告知他们进行器官捐献后亲人的身体仍保持完整，不会对葬礼造成影响。(4)虽然在我国器官捐献强调的是无偿及自愿的准则,但对于经济困难家庭，如达成器官捐献后，仍可依照国家相关捐献政策获得一定经济救助，可达到激励的目的[6]。因此在沟通中应与家属详细说明器官捐献的相关经济补偿，如免除住院费用、补偿捐献人丧葬费、红十字会捐献基金提供人道救助等。

3.5 潜在捐献者的器官维护 潜在捐献者的器官维护是器官捐献成功与否的关键环节。科内组建了由OPO团队指导下的捐献患者器官维护工作小组，成员由1名高年资护师及主治医师组成。患者经评估为潜在器官捐赠者，则进一步评估各器官功能。待家属接受脑死亡的诊断后，即可进入器官维护环节，制定个体化维护方案，保证供器官质量。

通过对我院ICU器官捐献者器官受者移植后的数据分析，回顾对应潜在捐献者的管理过程，得到以下器官维护要点：(1)为供体提供适宜的温度，保持36.0～37.5℃,供体处于低体温状态下可以使用覆盖或者静脉输入的方式维持温度。(2)对供体进行血流动力学支持，保证SBP>100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。脑死亡供体如果出现尿崩的症状，则需要停止使用脱水药物，给予垂体后叶素治疗，维持供体内部环境的稳定性[7-8]。(3)对供体进行机械通气，保证PaO2>100mmHg，结合具体的血气分析情况对呼吸机的参数进行调整。(4)根据供体的病情、 血流动力学状况对供体实施液体复苏，维持供体拥有有效的血容量。但在血流动力学稳定的前提下，尽量保证潜在捐献者处于液体负平衡，必要时使用连续性肾脏替代治疗(CRRT)减轻体内器官的水肿状态及维持内环境稳定[9]。(5)肠道功能正常者首选应用肠内营养，利于保护肠道黏膜屏障，防止发生肠道菌群移位，造成血源性感染。

3.6 针对性的护理方案 完善脑死亡器官捐献供体维护期的护理方案, 给予患者人文护理措施，能稳定器官的功能性，能加深群众对器官移植的认知度，自愿参与至捐献过程中[10]。供体维护期的护理措施：(1)护理人员需确保患者机体体征的平稳性,尤其是患者的血压指标,及时调整血管活性药物的给药剂量,维持患者血压稳定；控制患者体温在36.1～37.4℃,若患者体温超过此临界值,可采用特殊物理降温处理;若患者体温低于临界值,可使用加热毯维持其体温；若患者存在肺部感染情况,可使用抗生素,使血氧饱和度维持在97%左右。(2)大部分捐献患者经历过心肺复苏，护理人员需评估患者的心脏利用率,监测其心脏指标的变化情况,采用心电图分析患者心跳、血压是否正常,消除低灌而诱发的二次心脏供体损伤情况。(3)需保证患者气道的通畅性，清除其气道、鼻腔、口腔内的污染物，同时对其进行吸痰治疗,避免缺氧对其肺部功能的损伤。(4)监测患者尿量情况,使尿量控制在120ml/h以上。若尿量低于100ml/h,需给予利尿剂,制定输液方式及顺序,定期复查患者生化检测。

我科通过完善的组织体系和沟通流程、个体化器官功能维护、针对性的护理方案等脑死亡后潜在器官捐献者的综合管理，得出经验并运用于后续的器官捐献工作中，取得了一定的成效，在梧州市设置有ICU的医院中处于领先水平。通过对脑死亡后潜在器官捐献者的有效综合管理，岑溪市近年来的平均每百万人口捐献率均>10，在广西的县域居于前列，值得将“岑溪经验”向其他县级医院推广，救治更多等待移植的患者。