“三因”理念指导下针灸推拿专业中医内科学教学实践与探索

袁 慧 冷 伟

1 陕西中医药大学附属医院，陕西省咸阳市 712000； 2 陕西中医药大学

习近平总书记的重要讲话中提出“因事而化、因时而进、因势而新”的“三因”理念不仅适合于思政教育，同样也适合其他课程的建设[1]。“三因”理念与中医“因人、因时、因地”三因制宜学说有异曲同工之妙，强调因势利导，因材施教。要求精准定位教学目标、精准供给教学内容、精准选择教学方法。笔者尝试采用“三因”理念探讨陕西中医药大学针灸推拿专业中医内科学教学实践，具体如下。

1 因事而化，因人制宜——精准定位教学目标

教学目标是教师组织教学的出发点和归宿，它的精准定位决定着课堂效率，精准的教学目标能使课堂教学取到事半功倍的效果[2]。针灸学是以中医理论为指导，研究经络、腧穴及刺灸方法，探讨运用针灸防治疾病规律的学科。我校针灸推拿专业以培养在各级医疗及康复机构从事针灸、推拿临床工作的专业人才为主要目标。《中医内科学》是中医院校本科生教学(包括针灸推拿专业)中重要的临床基础课，是将中医基础理论与临床紧密联系的一门课程，也是培养中医临床思维的重要课程。临床思维是利用临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[3]，是临床医师处理、解决问题的关键。目前我院针灸推拿专业学生普遍存在中医临床思维不足的情况，习惯套用西医的理论和方法进行选穴治疗。究其原因，可能与以下几个方面有关：(1)在课程设置方面, 学校以针灸推拿课程为教学重心，对《中医内科学》的投入及关注均相对不足。然而没有理论、思维的指导，仅依靠生理学、针灸治疗学等知识指导临床治疗、取穴，显然略有不足。讲授《中医内科学》的教师大多系临床医师，以经验型教师居多，无法做到充分了解学生的个体差异及基础知识背景的掌握情况。维果斯基提出“最近发展区理论”认为“教学必须走在发展的前面”，强调教学必须要考虑学生已达到的水平并要走在学生发展的前面，调动其积极性，发挥其潜能。因此在授课前，教师必须清楚认识到学生的知识背景差异，相应地调整教学过程。(2)《中医内科学》的教学设置与中医专业的学生并无差别，未特别强调专业的特殊性。针灸是中医的重要组成部分, 针灸和药物是中医学上的两大主要治疗手段, 故中医的理论体系、思维模式，同是针灸和药物治疗的指导和依据[4]。针灸疗法与中药内服毕竟是两种不同的治疗方法, 针灸属外治法, 中药属内治法。故临床思维模式与中医内科学又略有差别，除强调辨证论治外，还重视经络辨证等。而授课教师未结合针灸推拿的专业特点，未指出针灸学在目前疾病中的治疗情况及应用现状，无教学针对性。(3)教学形式相对单一，目前主要采取课堂讲授及临床见习相结合的方式，但是课堂讲授主要是以教师讲解为主，学生参与度较低，多是被动地接受知识，容易产生厌倦情绪，临床见习选择的病例多缺乏代表性，不能凸显专业特点及优势，学生积极性和主动性均不高，易造成理论与实践严重脱节，教学效果不佳。因此教学中要求老师需精准定位教学目标，准确把握学生“最近发展区”，做到因人制宜，精准设问，优选典例案例，做到因事而化，培养学生应用中医思维，采用针灸推拿的方式解决临床问题的能力。

2 因时而进，因时而教——精准供给教学内容

在中医药全球化的大背景下，随着教育信息化和大数据时代的来临，精准供给教学内容，已然成了针灸推拿专业学生的中医内科教学提质增效的现实诉求之一。要做到因时而进，精准教学，教学内容就必须做到以下几点：(1)准确定位，突出主干：针灸推拿学生多重视辨病施治，而忽略中医整体辨证观。故讲授时需强调中医内科的基础地位，要求学生不能因为自身专业而偏废中医内科。但在内容设置上，需要突出主干，内科的常见病、多发病，针灸推拿治疗具有特色的疾病(中风、便秘、哮喘等)应该作为讲述的重点，突出经络辨证与整体辨证在此类疾病中的结合，拓展针灸学在此类疾病中的最新成果和发展动态。(2)体现传承，强调共性：传承创新是习近平总书记对发展中医药(包括针灸推拿专业)的重要指示。俗语有云：“善言古者，必有合于今”，针灸学与中医内科自古就有着联系，且密不可分。针灸学体系中,许多关键问题都是运用《内经》时期的术数学、阴阳五行学说、天人相应来解释的[5]，中医经典理论如《灵枢经》《伤寒论》等所蕴含的医道、医理，同样适用于现代针灸诊疗学。挖掘中医内科与针灸学的相通之处(如对疾病病因、病机的认识等)，经过合理组织，找出共性，更加便于学生理解、掌握。如哮喘，中医内科强调病位在肺、肾，从经络学讲咳喘之症同样与手太阴肺经、足少阴肾经密切相关。再如讲到头痛时，应该提醒学生联系经脉辨证，如头顶头痛辨位当属何经？应取何腧穴治疗？药物与针灸治疗原则一致，只是治疗手段的不同而已。因此在《中医内科学》的讲授过程中不但需联系《针灸大成》《金针赋》等古籍，还需穿插中医经典理论，强调“整体观”“治未病”“以平为期”等概念。(3)与时俱进，创新形式：针灸学是中医类临床专业中理论与实践相结合最密切的专业之一，极为重视实践，但因课时的限制，导致临床见习的机会有限，再加之病人的流动性，使得临床病例不一定能完全满足见习要求。因此多元化的课堂导入形式，势必取得事半功倍的教学效果，具体包括：①病例导入式[6]：属于医疗教学的常见模式，具体以相关病例作为线索进行引导教学，让学生通过所学知识对所给病例进行深入分析，发挥自己的专业特点，讨论病例，提出自己的见解，调动其积极性。②情境导入式[7]: 在英语、美术、思政等课程领域得到了广泛的应用。具体指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的、以形象为主体的、生动具体的场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生的心理机能得到发展的教学方法。医学是一门实践科学，只需提前录制好临床疾病的诊治过程，选择相应疾病的内容，将其导入课堂，使得学生有更为直观的认知。③问题导入式[8]：亦属于医疗教学的常见模式，由美国神经病学教授Barrows首创, 是一种以学生为中心、以问题为导向进行小组讨论的教学形式, 其主线:提出问题—分析问题—解决问题。如讲到痹症时，提前让学生围绕“针灸治疗在痹症中的应用现状”查阅资料，分组总结，上课时抽出时间让学生分享以拓展其知识面。④启发诱导式[9]：是指教师在教学过程中要善于启发诱导，充分调动学生的自觉性和积极性，引导学生独立思考，积极探索，融会贯通地掌握知识并提高分析问题和解决问题的能力，如在讲到疟疾一节时，可通过科学家屠呦呦发现青蒿素的例子导入，较好地活跃课堂氛围，极大程度地激发学生的求知欲。

3 因势而新、结合自身——精准选择教学方法

随着“健康中国”“教学信息化改革”等政策的出台，伴随网络科技的飞速发展，要求我们“因势而新”，适应时代发展，结合自身情况，改进教学方式，具体包括以下几点：(1)结合自身，重视传承：针灸推拿医师系实践针灸治疗的主体，不仅需具备良好的理论知识，更离不开临床技能、临床经验的积累与创新。随着“健康中国”上升为国家战略，传承中国传统中医药文化更是提上了议程。名医的诊疗资料被视为中医药传承过程中的重要信息资源。因此要求我们在讲授《中医内科学》时，结合本校自身情况(我校针灸推拿专业创于1980年，是我国较早获得硕士、学士学位授予权的单位之一，现有国医大师1位，名老中医4位)，穿插各位中医大家的临床经验。如讲授中医癌病，提到乳腺癌时，可拓展郭诚杰教授从肝论治乳腺疾病、三穴五点通调乳络针法；讲到腰痛章节时，可拓展刘智斌教授改良旋转复位法等。同时为了培养重责任、有大爱的医学人才，在讲授《中医内科学》时，应重视医德准则的传承，可通过穿插校内中医学者在医德方面有表率作用的医案的方式。(2)因势而新、改善方法：因全球疫情的蔓延，我校采取了线上、线下相结合的教学模式，这种教学模式打破传统教学在时间和空间上的局限性，随着钉钉直播、雨课堂等线上教学平台不断完善，为师生提供了随时互动的可能，老师可以随时分享临床的典型图片、病例，丰富学生的知识结构；学生可以随时提问，充分调动其学习的积极性，同样此类平台一般都提供了回放功能，学生可不限时间、地点复习。利用好网络上的公共资源，如慕课(MOOC)、丁香园、B站等公共资源，例如在讲水肿一节时，可在课前将肾脏的生理结构、水肿形成的可能机制等内容提前发给学生，有助于节省学生预习的时间，使其更好地理解课堂内容。同样可以通过多媒体平台，为学生设立复习思考题及答案，作为平时成绩的一部分，有助于帮助其复习本堂课的重点内容。

总之，针灸推拿系的学生具有自身特点，在讲授《中医内科》的过程中，教师要从学生的具体学情出发，充分利用现代信息学，提高学生学习能力，结合实际案例，锻炼学生应用中医思维的能力；帮助他们更好地掌握《中医内科学》，提高其中医辨证论治能力。