下胫腓联合韧带损伤的诊治研究进展

邓颖，王凤斌，杨洁

（国药中铁中心医院骨科，安徽 合肥 230023）

下胫腓联合是位于胫腓骨远端的微动关节，依靠纤维韧带相连接，具有维持踝关节稳定性的重要作用，临床上踝部骨折合并下胫腓联合损伤较常见，据统计约占所有踝部损伤的1%～11%，按照Danis-weber 分型统计，几乎全部的韧带联合上和50%的经韧带联合伴有踝关节骨折,也可单纯损伤不伴骨折。按照Lauge-Hansen分类统计，其损伤常发生于除旋后内收和垂直压缩型的其他三型中、重度骨折，严重时可引发Maisonneuve骨折[1]。在受伤早期，如不予以足够的重视和妥当处理，易导致踝关节慢性不稳、持续性疼痛和创伤性关节炎等后遗症，目前临床关于损伤后是否稳定、不稳程度的判定和如何更好的固定等方面尚存在争议，具体综述如下。

1 解剖特点及生物力学作用

下胫腓关节由胫腓骨下端纤维韧带连接。胫骨下端前、后结节之间构成胫骨的腓切迹，呈纵向沟槽，恰好与腓骨的胫骨侧相契合，这种解剖特点使下胫腓关节拥有结构性的内在稳定。下胫腓韧带由前韧带、后韧带、横韧带、骨间韧带及骨间膜组成[2]，为关节提供外在稳定。下胫腓联合是依靠韧带连接的微动关节，其运动为复杂的旋转、平移和上下的混合运动，对踝关节的活动和稳定具有重要意义[3]。踝关节是人体重要的承重关节，胫、腓骨所受负荷的比例分配是通过两者间运动和相对位置关系调控，从而维持踝关节力学稳定。下胫腓关节损伤所致的分离或复位固定失败均会破坏原有负重的调节和传递，导致踝关节负重力学改变，继而引发踝关节炎。因此，损伤后，如何合理的恢复和维持其稳定性是本研究的重点。

2 损伤机制

距骨的旋转暴力引起下胫腓韧带断裂是最常见的下胫腓关节损伤机制。此外，过度外展和背屈同样可引发韧带不同程度损伤[4]。就韧带强韧程度而言，骨间韧带是最强的，前韧带最薄弱。当遭受旋转作用力时，关节后侧通常出现撕脱性骨折，前侧损伤多表现为韧带撕裂。暴力作用下典型的下胫腓韧带损伤顺序是：前韧带断裂、骨间韧带、下胫腓后韧带。

3 诊断

3.1 临床检查 外伤后在踝部前侧出现疼痛、肿胀和压痛等体征，查体时挤压腓骨中段或足外旋时出现下胫腓联合部位的疼痛及踝关节背伸减弱，应考虑存在损伤。目前临床上常用的4 种试验检查是：Cotton 试验、腓骨横移试验、外旋试验、挤压试验。但所有试验检查均不能准确说明下胫腓关节是否损伤，其中外旋试验准确率是最高，而腓骨横移试验结果准确率最低。试验检查有加重局部症状可能，所以怀疑急性踝关节骨折患者慎用。

3.2 影像学检查

3.2.1 X线检查 X线摄片是最为常用的影像检测手段[5]，既可确定踝部是否骨折脱位，又能排查大部分韧带损伤情况。踝关节常规拍摄部位包括：前后位、侧位、踝穴位，必要时应加摄应力位。X 线片检査的相关测量参数包括：下胫腓骨间隙（TFCS）、距骨内踝间隙（MCS）、距骨胫骨间隙（TCS）、胫骨前结节与腓骨的重叠阴影（TFO）。无损伤情况下，以踝关节面上方1 cm 水平，TFO在前后位X线片上测量值＞6 mm，TFO在踝穴位片上值＞1 mm，TFCS在前后位和踝穴位上值＜6 mm，MCS≤TCS。无论在非负重或负重状态，X片显示下胫腓重叠影变小，下胫腓间隙增宽或内侧间隙增宽，均提示下胫腓韧带损伤[6]。刘经明[7]研究指出，X线无法分辨细微的下胫腓联合间隙变化，如果韧带损伤较轻或下胫腓分离复位，即相对分离不明显，X线漏诊和误诊率较高。

3.2.2 CT 检查 CT 扫描是相比X 线更为精准的检查手段。对于容易被踝关节正位和踝穴位X线漏诊的损伤（胫距关节上10 mm 处下胫腓分离间隙＜3 mm），运用CT扫描则相对更准确。双侧踝关节CT 平扫可以发现微小的腓骨短缩、旋转和侧方移位，能精确显示撕脱骨折的位置和大小，与健侧对比去排查可疑的微小损伤。重建冠状面可以更加准确的测量距骨的侧向移动程度及腓骨长度。通常在CT重建冠状面上，下胫腓关节水平胫腓骨间隙的测量值＞2 mm是病理性的。

3.2.3 MRI检查 研究发现[8]，MRI对诊查韧带、肌腱等软组织损伤具有准确、敏感、清晰度高等优势，MRI 能在发现下胫腓联合分离的同时对关节内侧三角韧带是否断裂及内外踝的骨折情况做出判断，为临床评价下胫腓联合稳定性提供更充足准确的信息，为治疗方案的选择及预后判断提供有力参考[9]，被广泛应用于下胫腓韧带损伤的检查，特别是陈旧性下胫腓损伤的诊断优势尤为明显。随着MRI技术的进一步发展，秦红卫等[10]报道显示，MRI三维各项同性矢状面扫描技术对观察肌腱、韧带解剖结构改变和较复杂的骨关节骨折情况很有优势，他能更好地显示踝关节的解剖结构，多平面、多曲面重建以更好地满足临床需要。

3.2.4 超声检查 高频超声作为一种快速无创性检查方法，已逐渐成为部分大型医院骨关节损伤常见的诊断手段。在软组织损伤诊断中具有不可或缺的作用，同样可作为下胫腓联合韧带损伤的诊查手段之一，敏感性和准确性不亚于MRI。然而，超声检查的不足在于无法探查软骨面损伤及骨挫伤等骨隐性损伤。

3.2.5 关节镜检查 关节镜可在直视下探查踝关节内部结构，通过多方位、多角度的观察精准评估关节周围韧带损伤程度和其稳定性，同时完成一定治疗，具有诊断精准，治疗微创的优点[11]。然而，由于关节镜属于有创检查，在检查过程中可能对关节软骨造成医源性损伤。

4 治疗

4.1 非手术治疗 治疗指征：软组织条件很差不适合手术（如GustiloⅡ～Ⅲ型者）或有绝对手术禁忌证无法耐受手术治疗者。主要治疗方式：牵引、支具、石膏外固定等。长期随访情况显示，非手术治疗效果较差，因此，手术是首选治疗方法。

4.2 手术治疗 目前临床上普遍认同的手术指征是：①踝关节内侧三角韧带损伤，腓骨中高位骨折（胫腓关节间隙上方30 mm）；②下胫腓联合损伤并发腓骨上端骨折；③陈旧性下胫腓联合分离[12]。国际内固定研究学会（AO）组织推荐根据术中Cotton试验判定下胫腓连接是否稳定，如不稳定则需固定。

4.2.1 下胫腓联合骨性固定 ①传统骨栓固定：虽然固定牢靠，但固定过紧，违背下胫腓关节生理力学特点，且易出现皮肤磨损等并发症，已逐渐被淘汰。②金属皮质骨螺钉横向固定：因其固定简单、经济实用、疗效确切，皮质螺钉仍为下胫腓关节损伤治疗的最常用的有效方法[13]。国内外专家对于手术中很多技术问题，如螺钉数量、直径、位置，固定时踝关节的屈伸角度及固定皮质层数等方面均存在不同观点。虽然目前关于韧带充分愈合所需要的具体时间尚无统一定论，但已认可在完全恢复正常活动前即手术后8～12周行二次手术取出下胫腓螺钉，这样可避免早期负担时螺钉断裂的风险[14]，利于踝关节正常功能的恢复，但同时增加再感染的发生率，存在再发脱位风险[15]。③可吸收螺钉固定：作为一种新型材料，具有较好生物相容性，可在人体内完全降解为对人体无害的水和二氧化碳，固定方法同金属螺钉，早期强度超过皮质骨，但是不及金属螺钉，机械强度是松质骨的3 倍以上[16]。置入体内8～10周后，可吸收螺钉开始降解，应力随着螺钉强度的下降逐步转移至下胫腓韧带，利于早期功能锻炼[17]。可吸收螺钉以其有效免除二次手术痛苦，减少断钉、术后感染等不良事件，改善患者踝关节功能等优点吸引了不少学者的关注[15，18]，然而，对于其特有的非感染性组织反应以及生物强度和吸收时间能否满足治疗需要等，仍存在疑虑。

4.2.2 下胫腓联合弹性固定 ①Endobutton钢板固定：该装置需在下胫腓关节做骨隧道，利用高强度缝线，通过锁扣在胫骨、腓骨表面收紧下胫腓关节。许勇等[19]对比分析了47 例下胫腓关节损伤患者的临床资料，结果证实，Endobutton钢板固定更加符合下胫腓关节的生物力学特性，其疗效比螺钉固定更具有优势。Endobutton纽扣钢板对下胫腓关节的弹性固定，保留生理性微动，具有创伤小、固定牢靠、无须常规取出、有利于早期负重、避免内固定物断裂、避免自体肌腱重建时取腱手术产生的伤害等优点[20-22]，为下胫腓损伤的治疗提供了新选择。②胫腓钩板内固定：复位成功后，将弹性钩钢板的三齿餐叉样钩置于腓骨远端Wagstaffe 结节上方或外踝钢板上，固定螺钉置于胫骨前外侧踝穴上方20～30 mm，胫前取小切口，分离肌腱，上配套螺钉固定[23]。胫腓钩板内固定过程不通过胫距关节面，不会导致术后下胫腓关节融合，与下胫腓关节生物力学特性相符，便于早期功能锻炼，可最大程度恢复踝关节的功能[24]。但其手术固定过程较螺钉复杂，生物力学固定是否稳定有效有待进一步验证。③带线锚钉内固定：适用于韧带撕脱性骨折，但相对于韧带起止点处，体部断裂的固定效果不佳。带线骨锚钉置入下胫腓前后韧带生理性的起止点，顺应其生理性的解剖特点进行仿生固定，术后无需取出，可获得更好的关节功能[25]。

4.2.3 下胫腓联合韧带修复重建 下胫腓联合韧带修复重建尤其适用于陈旧性下胫腓联合分离的治疗，较常采用的方法有：①腓骨骨膜转位法：依据患者受伤部位及类型进行合适的手术切口切开踝关节前外侧，从伸肌腱内侧进入，在腓骨下端前内侧面，外踝前动脉和腓动脉分支的起始部位切取一纵条形骨膜瓣，随后下翻与下胫腓韧带重叠缝合，修复损伤韧带[26]。因为骨膜内存在大量可多向分化的间充质细胞，周围血管丰富，对下胫腓联合分离的治疗具有治愈率高，手术过程简便等优点。②腓骨短肌腱移位法：在腓骨短肌腱上端切断半肌腱，然后向下分离直至踝关节上5 mm左右。腓骨前后缘转孔，把肌腱编织好后穿出并用螺钉挤压固定，将另一端牵拉缝合于胫骨Chaput 结节处或踝关节前侧关节囊上，完成下胫腓韧带重建。肌腱与韧带因其相似的生物性，易被诱导韧带化，腓骨短肌腱弹性好，抗拉强度高，能承受下胫腓联合微动，利于早期功能恢复[27]。近年来，有学者对肌腱韧带的修复重建进行了新的探索和尝试。如转移自体趾长伸肌腱进行修复[28]。此外，人工韧带的运用也是一项新选择，聚对苯二甲酸乙二酯人工材料韧带能提供高强度韧性，可早期恢复踝关节功能，采用单侧悬吊和挤压螺钉固定技术显著缩短手术时间[29]。

4.2.4 关节镜应用 临床上越来越多的采用踝关节镜辅助诊断及治疗下胫腓损伤，治疗可分为骨折早期关节镜和后期关节镜。骨折早期关节镜主要用于关节软骨疾病的诊断，治疗上辅助内固定、修补下胫腓韧带及移除关节内游离体等；骨折后期关节镜主要用于病灶清理，软骨剥脱治疗、关节松解术、骨赘切除术等，特别对于陈旧性下胫腓联合韧带损伤，镜下处理下胫腓骨间隙及踝内侧间隙增生的软组织及瘢痕，并发症少。

5 小结与展望

下胫腓联合作为稳定踝穴的重要软组织结构，既要保持稳定又有一定弹性的生物力学特点。对于踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的治疗，应综合考虑踝关节周围骨性结构及韧带组织完整性，提高对韧带修复重要性的认识，根据情况进行个体化的治疗。近年来，随着对下胫腓联合结构的生物力学临床研究的深入及骨内植物材料技术的发展，探寻一种针对患者损伤特征达到既保留生物力学特性又能坚强固定的理想器械或手术方式，是今后努力研究的方向。