肺切除术后引流液影响早期拔管的研究

王艾琳，张璐，胡运洁，怡丽丹，石学新，王传孝，张哲*，潘胜齐

（1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；2.青岛市市立医院胸外科，山东 青岛 266011；3.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261053；4.青岛市市立医院重症医学科，山东 青岛 266011）

经过近百年的临床应用和不断改进，胸腔闭式引流术已广泛应用于临床。肺切除术后放置胸腔闭式引流已成为常规操作，胸腔闭式引流使胸膜腔内的气体液体得以排出，恢复胸腔内负压，促使肺扩张，有利于预防胸腔感染。然而，胸腔引流管持管时间与拔管时机对患者术后的恢复具有重要影响，术后留置胸腔闭式引流管会引起患者疼痛，致使患者术后下床活动受限，且会在一定程度上影响患者的术后恢复情况，延长患者住院时间[1]。临床中，在无漏气或脓胸的情况下，拔除胸导管的时机通常是根据外科医生的临床经验决定的，不同工作经验的外科医生对拔管时机的把握存在较大差异，拔管时机存在差异的主要原因之一是缺乏循证医学证据的管理指南。本文主要对近年来肺术后胸腔闭式引流早期拔管的相关研究进行综述。

1 早期拔管的意义

外科手术正朝着微创和快速康复的方向发展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是医学理论与技术发展的必然结果，其实质是减少术后并发症的发生率，降低医疗应激反应。疲劳、疼痛、气短、睡眠障碍是患者术后最严重的症状，以往ERAS 大多是站在医生的角度进行评价，Fagurdes 等[2]提出以PRO（patient-reported outcome）评价快速康复，从患者角度评估术后症状的恢复时长是评估快速康复的有效指标，鼓励患者早日康复，提高患者满意度，住院时间、住院费用也是评价ERAS的指标之一[3]。

早期拔管可缩短住院时间，节约治疗资源，这与我国目前将推广日间手术列入医药卫生体制改革的重点相契合。在过去的20年里，美国日间手术比例从20%增长至60%[4]，而中国正处于发展阶段。日间手术的中国版定义是指在24 h内完成入、出院的手术或操作[5]，基于我国现有的医疗水平和国情，如何通过早期拔管缩短住院时间，对推进肺切除手术日间化，具有重要指导意义。

聂向阳等[6]研究发现无论传统开胸手术还是VATS 微创手术，术后早期拔管均能降低患者疼痛程度及改善肺通气功能，其中早期拔管对VATS 微创手术的影响更大，术后3 d 内早期拔管效果更为明显，患者术后拔管疼痛减轻更显著，1 s 用力呼气容积（FEV1）改善更佳，可能由于术后3 d 中肺切除后的肺通气功能的下降会达到峰值。Majed 等[7]前瞻性纵向调查了104 例肺叶切除术的患者，结果显示，拔管后静态、动态疼痛评分分别下降了42%、41%，拔管后FEV1平均增加了13%，共有56%和78%的患者静态和动态疼痛评分改善，67%的患者拔除胸管后FEV1改善。

Kevin等[8]回顾性分析了110例单肺叶切除术，6例双肺叶切除术。结果显示，58.8%的患者在24 h内摘除胸管，82.5%的患者在48 h 内摘除胸管是安全的。早期拔管可以缩短住院时间，减少住院费用，降低患者发病率和并发症发生风险。

早期拔除胸管并不会增加胸腔积液及并发症的风险。Jiang 等[9]研究显示，术后第2 天拔除引流管是安全的，仅5.88%的患者因胸腔积液而穿刺，且术后第2 天拔管与在引流量达到每天100 ml，与引流时间达到3～4 d时拔管相比，术后因胸腔积液穿刺的发生率无差异。Zhang 等[10]研究结果显示，早期拔管后胸腔积液，术后并发症及胸腔穿刺术的发生率差异无统计学意义。

综上所述，研究中发现早期胸管拔除并未使大量胸腔积液率或并发症发生率增加，并且在肺切除术后早期拔管可以改善通气功能，减少因肋间神经刺激所引起的胸痛，尽早拔除胸管不仅能减轻患者经济负担，且有助于患者术后恢复。术后早拔除胸管不仅能改善患者生活质量和提升患者满意度，还会降低肺部并发症发生风险，符合加速康复外科以及日间手术理念。

2 胸膜液生理

胸膜液在胸膜腔内的产生和吸收处于恒定的平衡状态。据估计平均产生的液体为0.01 ml/（kg·h），且以相同的速度清除，使其体积在胸膜腔内保持恒定[11]。与脏层胸膜相比，壁层胸膜的血管更靠近胸膜间隙，其内部有许多淋巴管口，与胸膜腔相通，壁层胸膜在维持胸膜液的稳态中具有重要的作用[12]。大部分胸膜液被顶叶淋巴管重新吸收[13]，胸膜腔对胸膜腔液具有潜在的巨大吸收的能力，在动物研究中[14]，当胸膜液增加时，淋巴流量增加，最大值可达对照组的10 倍，且少量胸膜液的吸收是独立于胸膜液内的蛋白浓度。另有研究显示，对于胸膜内液体的吸收率可以从0.01 ml/（kg·h）提高至0.28 ml/（kg·h），是基线基础的20 倍[15]。将动物实验推及于人身上，60 kg的成年人正常情况下每天可从半个胸膜最多吸收403 ml胸膜液，且肺叶切除术对于壁层胸膜影响较小，因此，理论上只要胸腔闭式引流量小于胸膜可吸收量即可拔除引流管。

3 拔除胸管的引流液指征

在临床中拔除引流管需肺复张良好，无明显漏气，无明显积液，而目前存在争议的主要是引流液达到什么样的指征才可以安全拔管。

3.1 胸腔闭式引流量 引流液量是观察是否拔管的重要指征，关于胸管引流率的资料相对较少，目前尚无统一胸腔闭式引流量指导拔管时机。目前众多研究表明，在引流量降低至一定阈值时才可以安全拔管。在无漏气，引流液不呈血性、乳糜性、脓性的情况下，拔管阈值的选取从100～300 ml/d，均有安全且成功拔除引流管的研究。王颖琦等[16]研究中，对照组在胸腔引流量＜100 ml 时拔管，实验组在胸腔引流量100～300 ml 时拔管，结果显示，对照组平均胸引量（62.21±11.81）ml，而实验组为（146.48±8.25）ml，与引流量＜100 ml/d 拔管相比，100～300 ml/d 拔管不会增加患者拔管的相关并发症，且可以显著缩短带管时间。Zhang 等[10]研究结果显示，患者术后24 h 平均引流量为300 ml，术后48 h平均引流量为250 ml，术后48 h与术后24 h平均引流量比较差异有统计学意义，早期拔管（≤300 ml/24 h）与传统拔管（≤100 ml/24 h）相比，置管时间更短。

生理上每日胸膜液滤过量大约为350 ml，因此许多研究者建议当引流量≤300 ml/d时拔管，并有研究显示在此引流阈值下拔管可缩短住院时间，显著减轻患者术后疼痛，促进术后肺复张，且术后胸腔积液的发生率，术后肺不张、术后肺感染、拔管后气胸等并发症的发生率，及胸腔穿刺术的发生率与对照组无统计学意义[17-23]。

其他学者认为，将拔管的阈值提高至400 ml/d仍然是安全且有效的[8，24]。也有研究显示，引流量＜450 ml/d可安全拔除引流管，缩短胸管使用时间以及住院时间[25-26]，但Xie等[22]在对比不同拔管的引流量阈值中指出，450 ml/d 用于拔管可能会增加胸腔积液穿刺风险。而在Bjerregaaed 等[27]研究中，肺叶切除术后当引流量达到500 ml/d时即拔管，拔管后17例（2.8%）出现胸腔积液需再次干预。更有研究显示，在胸腔肺叶切除术后的第1天不考虑引流量而拔管，引流量与并发症的发生率无关[28-29]。

目前，关于胸腔闭式引流量指导拔管时机仍有争议，但这些研究显示早期引流管的拔除并不会增加胸腔积液发生率。早期胸管拔除的一个危险因素是食管固有动脉或食管床意外出血，肺叶切除术后24 h内出血十分少见。

3.2 胸腔闭式引流液的化学成分 另一个决定拔管时机的重要因素是引流液的化学成分。由于胸膜对于漏出液的吸收能力较强，对于漏出液的吸收可达平时的28 倍。因此，有研究[30]指出，当胸膜液血蛋白（PrRP/B）＜0.5 时拔管，Guven 等对72 例肺叶切除术的患者进行随机分组，实验组在不考虑引流量的情况下，当引流液中血蛋白≤0.5时拔管，对照组选择在引流量≤250 ml/d，不考虑引流液中血蛋白含量即拔管，结果显示当引流液中血蛋白≤0.5 即符合Light 标准的漏出液时拔管不会增加并发症的发生率，并可以减少术后住院时间。

4 如何拔除胸管

胸管摘除是临床常规操作，长期留置引流管会增加患者感染风险，不利于患者术后早期下床活动，当满足拔管指征时，早期拔除胸管有利于患者术后恢复。拔管通常在完全吸气末或完全呼气末时进行，在这两种拔管方式的过程中做Valsalva 动作大多取决于外科医生的偏好。呼气末胸膜腔内压力接近0 cmH2O，而吸气末的压力接近-8 cmH2O，其目的为预防拔除胸管后气胸的发生。目前临床上尚无此方面的基于循证医学证据的共识，在Robert 等[31]研究中，比较吸气末与呼气末拔除胸管，术后气胸发生率比较差异无统计学意义。而在其他研究中，选取两组临床特征、手术范围、术后和胸管管理差异无统计学意义的患者，与吸气末拔除胸管相比，呼气末拔管可降低气胸发生率[32]。对于预防拔管后气胸，可能吸气末或呼气末拔管不如做Valsalva 动作重要。

关于是否在拔除胸管前进行水封目前仍无定论。Davis等[33]研究中，对比持续负压吸引拔除与水封拔管，结果显示两种拔管方式的气胸发生率相似，负压吸引会缩短引流时间。另一项采用类似研究设计的205例患者的前瞻性随机实验发现，在水封上摘除胸管可降低复发性气胸的发生（13.9%vs.8.0%，P＜0.05）[34]。而在另一项随机对照研究中显示，外吸与水封在持续性漏气（PAL）、术后气胸发生率、引流时间、术后住院时间方面差异无统计学意义[35]。

5 总结与展望

目前，胸管在外科使用十分广泛，其存在影响患者术后恢复状况。相关动物实验研究表明，在引流量低于适度的阈值如100 ml/d 时过于保守，提高引流量阈值对于更早拔管可能同样安全。早期拔管有利于减轻患者术后疼痛，缩短住院时间，降低患者经济负担，均符合ERAS 的理念。在过去几十年里，肺叶切除术后胸管的管理未被广泛关注，术后胸管管理的许多问题仍有待解决。随着ERAS的逐渐实施与强化，术后胸管管理需根据最新研究结果进行更新，使术后胸管管理更加规范、合理，更能提高患者满意度，使患者更快恢复。