经腹腔胆囊穿刺引流术在晚期血吸虫病患者急性胆囊炎治疗中的应用

刘敏，翟大明，汤卫忠，赵奕文

上海市奉贤区中心医院超声医学科，上海 201499

胆囊穿刺引流术（percutaneous cholecystostomy，PC）多应用于急性胆囊炎、低位胆道梗阻等疾病的治疗，是一种简便、安全、有效的临床治疗方法[1]。超声引导下经肝PC 术引流套管针需穿过2～3 cm 肝组织，再经过胆囊床进入胆囊[2]。晚期血吸虫病患者常出现肝脏右叶萎缩、左叶增大，胆囊床容易向右、后、上移位，使得胆囊三角深陷，易被肝方叶掩盖，从而经肝PC 操作比较困难。而经腹腔PC也存在一定争议，以往观点主要有胆漏，胆汁性腹膜炎等风险，还存在拔管时窦道形成不理想的问题。目前经腹腔PC 国内外研究较少，Beland[3]和Kallini[4]发现经腹腔PC与经肝PC 相比，短期并发症发生率无差异。为进一步考证经腹腔PC 在晚期血吸虫肝病患者急性胆囊炎治疗中的安全性及有效性，笔者对在上海市奉贤区中心医院行经腹腔PC的晚期血吸虫病合并急性胆囊炎患者进行了回顾性分析，为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月—2021 年1 月在上海市奉贤区中心医院超声医学科行经腹腔PC 的晚期血吸虫病伴急性胆囊炎患者17 例，其中男性 10 例，女性 7 例；年龄 56～90 岁，中位数为 75岁；血吸虫确诊年限34～57年，中位数为46岁。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合晚期血吸虫病诊断标准[5]；②符合急性胆管炎、胆囊炎治疗东京指南（2013 版）[6]，中度或重度急性胆囊炎需要行胆囊穿刺引流的患者。排除标准（符合下列条件之一）：①有肝脏手术史；②胆囊癌患者；③拒绝穿刺置管治疗者。

1.3 PC置管操作方法 穿刺前向患者及其家属详细交代穿刺置管目的、方法、术后注意事项以及可能出现的并发症，患者及家属签署知情同意书。在实时超声图像引导下，选择最佳穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后用尖刀切开皮肤3 mm 左右，选择7F“猪尾”引流套管（内含金属内芯、金属套管及软质套管），从胆囊底部进入胆囊后将引流套管针尖置于胆囊内（图1 所示），抽出胆囊液，留置“猪尾”引流管，然后拔出金属套管，再拉紧两细线缠绕，于胆囊内成袢（留置长度4～6 cm）后固定引流管，最后连接引流袋。抽取适量胆囊液常规送药敏试验及细菌、真菌培养。注意保持引流管通畅，定期冲洗引流管，每日更换引流袋，以免引流管堵塞。

图1 超声引导下PC置管操作示意图

1.4 观察指标 观察症状改善情况确定手术是否成功。记录置管操作时间、临床症状缓解时间、保留置管时间；观察术后72 h 血清炎症因子水平、肝功能指标水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量数据若满足正态分布，以表示，采用t检验；若不满足正态分布，使用M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺置管安全性 所有穿刺置管均一次性成功，置管操作时间为 8～20 min，平均（14.1±4.3）min，部分患者术后出现局部疼痛症状，无患者出现出血、胆漏等严重并发症。3 例危重患者因不能移动至超声科，在病房床旁完成操作。

2.2 穿刺置管有效性 临床症状缓解时间为24～96 h，平均（54.2±9.8）h，保留置管时间为15～30 d，平均（19.0±5.4）d。术后72 h血清白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C 反应蛋白、降钙素原和白细胞介素-6 水平均明显下降，差异具有统计学意义；术后72 h 血清总胆红素水平明显下降，血清总蛋白水平上升，差异均有统计学意义。见表1。

表1 患者置管前后血清炎症因子及肝功能相关指标水平

10例患者在术后1～3个月返院至普外科，在全麻下成功实施腹腔镜胆囊切除术，并顺利康复出院，其余7 例患者因基础疾病严重且年龄大于85岁，未进一步进行手术治疗。

3 讨 论

晚期血吸虫病患者确诊时间大多在30年以上，且以60 岁以上老年人居多。上海市金山区2007—2019 年晚期血吸虫病患者随访数据显示，死亡原因第一位的是血吸虫病后遗症及并发症[7]。血吸虫卵不断阻塞门静脉分支，机体对虫卵抗原产生免疫应答反应，导致门静脉干支发展为干线形肝纤维化，破坏了正常胆汁循环平衡，胆囊对细菌及毒素的防御能力下降，导致晚期血吸虫病患者好发胆囊急性炎症[8]。胆囊位置正常时，超声扫查在锁骨中线肋间纵或右肋缘下纵切面时就能清晰地显示胆囊[9]，当晚期血吸虫肝纤维化时，胆囊周围结缔组织硬化松弛，胆囊活动度增加[10]，当肝右叶萎缩和肝左叶代偿性肥大逐渐加剧，萎缩的肝右叶被肥大的肝左叶推向后上方带动肝门的旋转。肝门的旋转是胆囊以颈部为轴心，底部逆时钟旋转，从而发生了胆囊移位[11]。胆囊移位时经肝脏路径穿刺较困难，因此常选择经腹腔穿刺置管。有研究显示急性胆囊炎患者经腹腔PC与经肝脏PC短期并发症发生率无差异[3-4]。本研究所有经腹腔穿刺置管均一次性成功，无一例患者出现出血、胆漏等严重并发症。PC术能够有效地解决胆汁引流问题，减轻胆囊内压力，可以快速缓解感染与中毒症状，止痛效果明显，保护肝功能，为择期行腹腔镜胆囊切除术创造有利条件，降低急诊手术风险[12]。

本研究经腹腔途径置管操作平均时间短于余伟平等[13]对43 例患者行经肝脏PC 操作所用时间（平均25 min），主要原因为经腹腔PC 穿刺路径较经肝PC短，操作相对简便。经肝脏PC时，需要患者半左侧卧位，在超声科没有手术床的情况下，需要用枕头垫高患者右侧，而经腹腔PC 时患者平卧位也可以完成，操作更便捷。此外，晚期血吸虫病肝纤维化患者肝间质损害，肝包膜变韧、变硬[14]，采用一步法穿刺trocar 技术时，针尖后方直接带有引流管，肝包膜难以突破，用力过猛时会给患者带来痛苦，力道分寸掌握不够还容易对肝脏产生不必要的损伤。

判断窦道是否完整形成对预防拔管后胆漏引起胆汁性腹膜炎具有重要的意义[15]。为防范胆漏形成或胆囊炎复发，以确保窦道形成和胆汁排泄通畅，临床上主要根据患者的临床症状和体征决定拔管时间[16]。本研究经腹腔PC 后保留置管时间平均19 d，比 Kamezakih 等[17]采用经肝 PC 保留置管时间7～10 d 长，可能原因为晚期血吸虫病患者病程长、病情重，且营养状态差，导管经过腹腔使腹膜受损，导致窦道形成的能力减退；此外，导管经过腹腔，导管的固定效果没有经过肝脏好，相对空间较大，也影响窦道的形成。

综上，经腹腔PC 术适合晚期血吸虫病合并急性胆囊炎患者，置管操作时间短，安全有效，特别是对于有胆囊移位、肝脏疾病、凝血病的患者，该法可以减少出血和肝脏损伤的风险，并控制炎症，保护肝功能。