双眼弥漫性脉络膜萎缩1例△

高凤娟 徐格致 吴继红

[1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.上海市视觉损伤与重建重点实验室(复旦大学) 上海 200031；3.国家卫生健康委员会近视眼重点实验室(复旦大学) 上海 200031]

资料患者女性，55岁，双眼夜盲伴视力下降20年余，右眼为甚。于2019年7月18日至我院门诊就诊。患者否认父母近亲结婚史、听力异常及特殊用药史。家族史：妹妹有相同眼部病变，家系图见图1。眼部检查如下。右眼矫正视力：右眼眼前手动/10 cm(-7.25 DS)，左眼0.4(-7.0 DS/-2.5 DC)。双眼眼前节未见明显异常。眼底表现：双眼视盘边界清晰，视盘旁萎缩弧明显。右眼后极到中周部视网膜、脉络膜萎缩，呈青灰色，累及黄斑。萎缩区可见粗大的脉络膜血管，局部透见白色巩膜，散在少量色素沉着。黄斑周边可见一圈正常视网膜组织(图2A)。左眼后极到中周部视网膜、脉络膜萎缩，未累及黄斑。黄斑中心凹反光消失，周围见小片正常视网膜组织。萎缩区局部色素沉着，可见粗大的脉络膜血管，局部透见白色巩膜(图2B)。眼底自发荧光显示双眼后极部几乎对称性的高密度斑点状弱自发荧光区，夹杂点状强自发荧光。病灶内可见边界清晰、大小不等的斑片状弱自发荧光暗区(图2C和2D)。右眼黄斑区片状弱自发荧光暗区，周边可见环形强自发荧光带。视网膜电生理显示：双眼5项反应振幅下降，峰值延迟(图3)。视网膜光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)显示：右眼黄斑区凹陷、变形，外层视网膜、脉络膜萎缩明显，中心凹区残留少量视网膜外节组织(图4)。病灶周边区可见外层视网膜及脉络膜组织。左眼黄斑区形态尚可，中心凹旁视网膜外节丢失，中心凹区残留小段视网膜外节组织(图4)。黄斑颞侧可见局部视网膜及脉络膜萎缩形成的凹陷，脉络膜萎缩更为明显。对患者家系采外周血进行二代测序显示，在先证者中检测出PRPH2c.657_662del p.Arg220_Pro221del 杂合突变，该突变位点已有文献[1]报道，按照美国医学遗传学与基因组学学会发布的指南，其判定为疑似致病突变，且符合家系共分离(图1)。因此，结合患者的表型和基因型，该患者被诊断为双眼弥漫性脉络膜萎缩。此病目前无特效治疗方法，呈常染色体显性遗传。

图1 患者家系图 箭头所指为先证者。

图2 先证者眼底照及自发荧光 A和B.眼底照：双眼后极到中周部视网膜、脉络膜萎缩，呈青灰色，萎缩区可见粗大的脉络膜血管，局部透见白色巩膜，伴少量色素沉着。C和D.眼底自发荧光：后极部几乎对称性的高密度斑点状低自发荧光区，夹杂点状强自发荧光。病灶内可见边界清晰大小不等的斑片状低自发荧光暗区。

图3 先证者视网膜电生理 显示双眼5项反应振幅下降，峰值延迟。A. 右眼；B. 左眼。

图4 先证者视网膜OCT（横扫和竖扫） 右眼黄斑区凹陷、变形，外层视网膜、脉络膜萎缩明显，中心凹区残留少量视网膜外节组织。左眼黄斑区形态尚可，中心凹残留小段视网膜外节组织，颞侧可见局部视网膜及脉络膜萎缩形成的凹陷。A. 右眼；B. 左眼。

讨论PRPH2(peripherin 2)全称为视网膜变性慢蛋白基因，定位于6p21.1，cDNA长3 212个碱基，包括2个内含子和3个外显子。其编码产物为346个氨基酸组成的盘膜边缘蛋白，具有4个跨膜结构域和1个D2环。这种特异性糖蛋白位于视杆和视锥感光细胞外节，作为一种黏附分子对于光感受器细胞外部节段稳定和维持非常重要[2]。当PRPH2发生突变时，光感受器的外节组织因基因缺陷无法正常生成，使色素上皮与脉络膜毛细血管层进行性萎缩，从而影响视功能。可以导致多种临床表型，包括中央晕轮状脉络膜萎缩、弥漫性脉络膜萎缩、视网膜色素变性、成人卵黄样黄斑营养不良、蝴蝶型视网膜营养不良、白点状视网膜变性和视锥视杆营养不良等[3-5]。本例患者超广角眼底照显示病变位于后极至中周部，且自发荧光呈现斑驳样弱自发荧光，伴大小不等斑片状荧光暗区，提示病变区视网膜色素上皮细胞萎缩。局部可见强自发荧光区，提示该区域视网膜色素上皮细胞处于高代谢状态，提示病变仍在进展。OCT可证明其病变层次及定位，本病例OCT显示斑片状荧光暗区脉络膜萎缩明显，伴视网膜萎缩变薄。而弱自发荧光区OCT显示视网膜色素上皮及光感受器细胞丢失，伴脉络膜不同程度的萎缩。

原发性脉络膜萎缩可分为中央晕轮状脉络膜萎缩、弥漫性脉络膜萎缩和绕乳头型脉络膜萎缩。前者最多见，后者少见[6-7]。中央晕轮状脉络膜萎缩的早期眼底表现无明显特征性，随病变发展，后极部出现圆形或卵圆形视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管萎缩缺失，裸露脉络膜大血管。其表现与Stargardts病、年龄相关性黄斑病变等类似[8-9]，视网膜电生理可以帮助鉴别诊断。此外，中央晕轮状脉络膜萎缩一般在10～30岁发病，Stargardts病大部分在5岁以内发病，年龄相关性黄斑病变在50岁以上人群中多发。弥漫性脉络膜萎缩较中央晕轮状脉络膜萎缩少见，表现为后极部至中周部弥漫性视网膜脉络膜萎缩[10-11]。可累及或不累及黄斑，累及黄斑者视力预后差[6]。本病还容易与继发性脉络膜萎缩、无脉络膜症、回旋状视网膜脉络膜萎缩、视网膜色素变性、视锥视杆营养不良等混淆[12]。多模式影像学技术如超广角眼底照、OCT、眼底自发荧光，包括蓝光自发荧光、近红外自发荧光，在其鉴别诊断中发挥重要作用[6,9]。此外，视觉电生理也是重要的鉴别手段[13-16]。弥漫性脉络膜萎缩目前尚无特效治疗方法，针对PRPH2的基因治疗还处于临床试验前阶段[17-18]。目前对于此病主要是密切随访，处理可能出现的并发症，如视网膜新生血管[19]。

本例患者的诊治经验提示遗传性眼底病是高度异质性的疾病，精确诊断需要联合基因诊断和临床表型，多模式影像学技术在遗传性眼底病的鉴别诊断中发挥重要作用。本例患者让我们认识了弥漫性脉络膜萎缩的致病基因，并深入了解了其影像学特征。