可视喉镜下低温等离子治疗继发急性会厌炎的会厌囊肿△

任刚 徐珏 马兵良

[湖州市第一人民医院 (湖州师范学院附属第一医院)耳鼻咽喉科 湖州 313000]

急性会厌炎是耳鼻咽喉科常见急危症之一，因起病突然，发展迅速，若不及时治疗，易发生急性上呼吸道阻塞，造成窒息而危及患者生命。多数患者经抗生素、糖皮质激素、雾化吸入或气道干预等对症治疗后可获得痊愈，但部分患者经积极治疗后，会厌舌面肿胀短时间内难以完全消退，表现为局部囊肿样隆起，考虑是原本存在的会厌囊肿伴感染。感染的会厌囊肿可增加上呼吸道阻塞和急性会厌炎复发的风险[1]，因此，我们在可视喉镜下应用低温等离子切除感染的会厌囊肿，探讨其对会厌囊肿继发急性会厌炎患者病情发展和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2015年7月～2020年6月于我院住院治疗的会厌囊肿继发急性会厌炎患者37例。纳入标准：①符合急性会厌炎和会厌囊肿的诊断标准[2]；②年龄18～70岁；③已接受抗生素、糖皮质激素、雾化吸入或局部切开排脓等常规治疗；④咽痛、吞咽痛减轻；⑤会厌轻度水肿(Ⅰ型)[3]或无明显水肿；⑥出院后至少随访6个月；⑦同意签署知情同意书。排除标准：①发热、吞咽困难或呼吸困难；②杓会厌襞或杓区黏膜水肿、会厌前间隙及颈部周围软组织感染；③已行气管切开；④糖尿病等影响激素使用的患者；⑤咽喉部或颈部肿瘤；⑥咽喉部手术史；⑦肝肾或凝血功能障碍；⑧严重颈椎病变；⑨因严重心肺功能不全等其他系统性疾病不能耐受手术治疗。

23例患者在常规治疗基础上接受可视喉镜下低温等离子手术治疗，设为观察组，其中男性15例、女性8例；年龄25～68岁，中位年龄46.00岁；咽痛评分(2.74±1.05)分；均为会厌轻度水肿(Ⅰ型)；白细胞计数(9.73±2.13)×109/L；C反应蛋白浓度(6.22±2.89)mg/L；会厌局部切开排脓2例；出院后平均随访(9.39±1.75)个月。其余14例患者拒绝手术治疗，设为对照组，其中男性10例、女性4例；年龄28～67岁，中位年龄40.50岁；咽痛评分(2.57±1.02)分；均为会厌轻度水肿(Ⅰ型)；白细胞计数(9.32±1.85)×109/L；C反应蛋白浓度(6.07±2.23)mg/L；会厌局部切开排脓3例；出院后平均随访(8.86±1.74)个月。2组患者在性别、年龄、咽痛评分、会厌水肿程度、白细胞计数、C反应蛋白浓度、会厌局部切开排脓例数及出院后平均随访时间等方面差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。所有患者均被告知可能的风险，该研究方案已通过我院伦理委员会审批，全部患者治疗前签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后及时完善视频喉镜(图1A)和颈部CT 检查(图1D)，评估病情严重程度，积极予抗生素、糖皮质激素、雾化吸入或局部切开排脓等常规对症支持治疗。治疗3～5 d后再次行视频喉镜(图1B)及颈部CT(图1E)检查，明确会厌舌面存在囊肿样隆起伴会厌轻度水肿，确立研究对象。根据患者意愿，选择可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿或继续保守治疗。

1.2.1 术前准备 完成血常规、生化、凝血、病毒谱、心电图、胸部CT等术前常规检查，排除手术禁忌证。

1.2.2 手术方法 ①麻醉前备好气管切开包，若气管插管时发生喉痉挛或会厌水肿加重等严重喉阻塞情况，可紧急行气管切开术开放气道。②患者取平卧位，头后仰，全身麻醉插管后，常规消毒、铺巾。③沿舌中线将连接视频监视系统的可视喉镜缓慢置入会厌谷，调整视野以充分暴露会厌囊肿，支架固定；④术者左手用显微喉钳夹住囊壁并提起囊肿，使囊肿远离会厌舌面，调整低温等离子切割为5 档、凝血为3 档后，右手将低温等离子刀头放在囊肿与会厌舌面的分界处，以边切边凝的切割方式逐步将囊肿完整切除，避免囊壁残留和损伤会厌软骨及软骨膜，进一步对创面充分止血后，缓慢取出可视喉镜。注意术中抽吸囊液送细菌培养加药敏试验，术后将标本送病理检查。

1.2.3 术后治疗 术后继续予抗生素、糖皮质激素、雾化吸入等对症支持治疗。

1.3 观察与随访 每日评估2组患者的咽痛与会厌水肿情况，记录咽痛持续时间(入院至咽痛评分为0的天数)和住院时间(入院至出院的天数)。出院后随访6～12个月，观察急性会厌炎复发情况。记录观察组患者的术后创面恢复情况(图1C)、囊液细菌培养及术后病理结果(图1F)。

图1 会厌囊肿继发急性会厌炎患者治疗过程中喉镜、颈部CT及术后病理检查结果 A.入院时喉镜图片；B药物治疗3 d后喉镜图片；C.术后1周喉镜图片；D.入院时CT检查；E.药物治疗3 d后CT检查；F.术后病理。

1.3.1 咽痛评分 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法进行咽痛评分，0分代表无咽痛，10分代表难以忍受、最剧烈的咽痛。

1.3.2 出院标准 根据疗效评定标准[4]制订患者出院标准：①咽痛及吞咽痛症状基本消失，呼吸平稳；②喉镜检查显示对照组会厌局部囊肿隆起，观察组会厌手术创面假膜附着，2组会厌其余部位充血肿胀消退。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，当理论频数＜5时，采用Fisher确切概率法分析，数据以n(%)表示。计量资料采用独立样本t检验，数据以表示。选择P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者咽痛持续时间和住院时间比较 与对照组相比，观察组患者的咽痛持续时间和住院时间均显著缩短，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。详见表1。

表 1 2组咽痛持续时间和住院时间比较

2.2 2组之间复发情况的比较 对照组14例患者中，随访2周时有2例复发，随访1个月时有1例复发，复发率为21.43%。所有复发患者重新予抗生素、糖皮质激素、雾化吸入等对症支持治疗后接受可视喉镜下低温等离子切除会厌囊肿，继续随访6个月无复发。观察组患者随访期间无复发，与对照组比较，差异有统计学意义(P=0.047)。

2.3 观察组患者的手术情况、囊液细菌培养及病理结果 观察组患者术中无牙龈、咽部黏膜损伤，术后无创面出血等不良反应。术后第1天会厌舌面手术创面白色假膜形成，术后1周假膜生长良好(图1C)；术后2～4周假膜逐渐脱落，黏膜恢复正常。囊液细菌培养阳性率为39.13%(9/23)，术后病理均证实为会厌囊肿继发急性会厌炎(图1F)。

3 讨论

急性会厌炎是一种主要累及声门上区会厌的急性喉炎，由于会厌舌面与侧缘、杓会厌襞等黏膜下结缔组织较疏松，一旦感染易引起会厌高度充血肿胀，而高度充血肿胀的会厌容易造成急性上呼吸道阻塞，引起窒息，甚至危及患者生命。因此，最好将急性会厌炎患者安置在监护病房内观察和治疗，首先必须保持呼吸道的通畅，同时给予抗生素及糖皮质激素等对症支持治疗，局部形成脓肿时应切开排脓[5-6]。大部分患者经过常规治疗后能痊愈，但部分患者经治疗后会厌肿胀在短时间内难以完全消退[7]，其会厌舌面局部表现为囊肿样隆起，考虑原本存在的会厌囊肿伴感染。

会厌囊肿是喉部常见的良性病变，若其反复感染不仅可诱发急性会厌炎[8-9]，而且可加重急性会厌炎的病情[10]，增加气道阻塞并进行干预的风险[1]。因此，在急性会厌炎抗感染治疗期间，需多次行间接喉镜或视频喉镜检查，必要时行影像学检查，观察会厌炎症的控制情况及是否合并会厌囊肿，以防漏诊，延误病情[11-12]。针对伴囊肿又继发气道阻塞的急性会厌炎患者应直接行手术干预，而伴囊肿无气道阻塞的患者先保守治疗，待病情控制后，复查喉镜仍提示囊肿则建议手术治疗[7-9]。本研究首先排除了需要行气道干预的患者，对于无需气道干预的患者也采用先控制炎症后手术治疗的方式。

目前，关于会厌囊肿继发急性会厌炎手术治疗的最佳时机无统一标准，可在抗感染治疗12～14 d后进行[7]，也可在炎性反应控制后1～2周内进行[11-12]，但原则上都要求在炎症控制的基础上及时手术治疗。本研究在抗感染治疗3～5 d后进行手术治疗，主要考虑及时切除感染的会厌囊肿，有利于控制病情，缩短病程，同时防止脓性囊肿的形成。这与急性会厌炎继发会厌脓肿的手术时机相似[5]，也考虑在抗生素及糖皮质激素等保守治疗3～5 d后会厌肿胀无缓解时手术治疗。另外，也有研究[13]提出，对急性会厌炎进行早期微创手术干预，相较保守治疗而言，可缓解咽喉疼痛，改善吞咽功能。但选择在抗感染治疗早期进行手术治疗，需严格把握手术适应证和禁忌证。本研究选择已予抗生素、糖皮质激素、雾化吸入或局部切开排脓等常规治疗后，咽痛症状减轻、会厌轻度水肿或无明显水肿的患者为研究对象，排除了常规治疗后症状改善欠佳、伴有会厌周围软组织感染或已行气管切开等病情较重的患者，也排除了糖尿病等影响激素使用的患者，针对这些患者，建议先积极保守治疗，待炎性反应完全控制后择期手术治疗。

汪巧芳[11]的研究发现，会厌囊肿继发急性会厌炎平均抗感染治疗时间长于单纯急性会厌炎，说明会厌囊肿的存在延缓了病情的恢复。故本研究以保守治疗患者为对照组，切除会厌囊肿患者为观察组，与对照组比较，观察组患者的咽痛持续时间和住院时间均缩短，提示切除会厌囊肿后，加速了会厌囊肿继发急性会厌炎患者病情的恢复。同时，切除会厌囊肿及肿胀组织，可减轻患者咽喉不适感，恢复会厌舌面正常形态[7]。Yoon等[1]分析发现，伴会厌囊肿的急性会厌炎患者有17.24%的复发率，而不伴会厌囊肿的急性会厌炎患者的复发率仅为1.14%，说明伴有囊肿的急性会厌炎更容易复发。也有研究[11]报道了40.00%的复发率。本研究中对照组急性会厌炎的复发率为21.43%，介于以上两者之间，但观察组中未见复发。因此，手术切除会厌囊肿可降低会厌囊肿继发急性会厌炎患者的复发率，这与既往研究[7，11-12]一致。

切除会厌囊肿可影响急性会厌炎病情发展和预后的可能原因包括两方面。一方面，由于会厌的静脉血流均通过会厌根部，会厌根部受到炎症浸润与肿胀囊肿的双重压迫，静脉回流受阻，会厌可迅速发生严重水肿，且不易消退[11]；另一方面，本研究中囊液细菌培养阳性率达39.13%，提示部分会厌囊肿存在感染，而感染的会厌囊肿可作为诱发急性会厌炎的病灶。因此，手术切除会厌囊肿后，既可减轻对会厌根部的压迫，便于静脉回流，加速会厌水肿的消退，又可切除感染病灶，降低复发率。

综上所述，针对急性会厌炎，在药物保守治疗的同时，应频繁观察患者的会厌，明确是否存在会厌囊肿，做到早诊断、及时治疗。可视喉镜下应用低温等离子切除已受感染的会厌囊肿可促进会厌囊肿继发急性会厌炎患者病情的恢复，降低复发率，值得临床推广应用。