关节镜下结节间沟下和肩峰下固定治疗肱二头肌长头肌腱炎的临床效果比较

李鹏举，毕方刚，田科

（郑州大学第一附属医院运动医学科，河南 郑州 450052）

肱二头肌长头腱（long head of biceps brachii，LHB）起自盂上结节，扁平增宽行走于肱骨头前上方，下压肱骨头，经过Pulley结构进入结节间沟，在肩关节动态稳定机制中具有重要作用［1］。肱二头肌长头肌腱炎是引起肩关节前侧疼痛的常见原因之一，目前认为其发生主要为LHB在结节间沟及腱鞘中的反复摩擦所致，诊断明确的LHB肌腱炎如果进行6个月的保守治疗无效后可进行手术治疗，由于肩关节镜下LHB单纯切断术会导致术后患肢肌力下降、活动度降低和大力水手征（即Popeye畸形）等并发症，所以目前临床上多采用LHB切断固定术［2］。临床常用的固定方式有关节镜下肩峰下间隙固定术，但关于关节镜下结节间沟下固定术报道较少。本研究通过比较两种固定术治疗肱二头肌长头肌腱炎患者术后肩关节疼痛等级和功能差异，探讨两种手术方式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性研究，共纳入郑州大学第一附属医院运动医学科2016年7月至2020年7月收治的73例行LHB切断固定术的患者。38例接受关节镜下肩峰下间隙固定（A组）；35例接受关节镜下结节间沟下固定（B组）。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入标准与排除标准（1）纳入标准：①结节间沟压痛，Speed试验或O’Brien试验阳性；②年龄≤65岁；③保守治疗6个月以上无效；④术前X线、磁共振及术中关节镜诊断LHB肌腱炎且排除肩袖损伤、盂唇损伤及肩关节其他疾病；⑤由同一名外科医生完成手术；⑥随访时间＞6个月。（2）排除标准：①年龄＞65岁；②合并肩袖损伤以及肩关节其他疾病；③患有颈椎病史或患肢肌电图结果异常；④患有其他慢性疾病；⑤患者及其家属不配合康复治疗或随访时间＜6个月。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 患者全身麻醉后取侧卧位，患肩外展40°，前曲15°，用约5 kg重物行患肢纵向牵引。常规消毒铺巾，取肩关节后外侧入路，插入关节镜及出入水管，依次探查肩关节，清理LHB周围炎症组织，于关节盂上方LHB止点处用射频刀头将其切断。A组：将关节镜进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，镜下找到结节间沟，切开横韧带，将其下LHB拉至肩峰下间隙，将带线锚钉植于结节间沟处，缝线缝合LHB并固定于肩峰下结节间沟处。B组：于肩峰前外侧角切口，将关节镜沿肱骨长轴朝结节间沟方向放置，镜下探查可见横行肌腱纤维组织，确定其为胸大肌肌腱组织，适当后退关节镜并分离筋膜结构即可看到纵行的LHB，另于肱骨近端做一切口，将切断的LHB拉至皮外，然后于肱骨近端合适位置植入带线锚钉，皮外缝合LHB，打滑结拉紧固定即可将LHB固定于肱骨上段的结节间沟下方。术中操作及术前、术后恢复见图1。

1.3.2 术后康复 所有患者均遵循一致的术后康复计划，术后3 d消肿后佩戴30°肩关节外展支具6周，并进行屈肘、腕关节活动以及肩关节被动上抬外展活动。术后6周取下支具，行肩关节主动上抬、外展及屈肘等康复锻炼。

1.4 观察指标截止随访时间为2021年7月，纳入患者随访时间均大于6个月。（1）疼痛情况。于术前、术后1个月及术后末次随访使用视觉模拟评分（visual analog score，VAS）评估疼痛状况，分值10分，评分越高，疼痛程度越高。（2）肩关节功能。于术前、术后1个月及术后末次随访使用美国肩肘关节医师协会（the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分和Constant肩关节评分评估肩关节功能。ASES评分包括疼痛及功能，满分100分，评分越高，肩关节功能越好；Constant评分包括疼痛（15分）、日常活动（20分）、肩关节活动范围（包括前屈、外展、外旋、内旋，累计40分）、力量测试（25分）等5个方面，总分100分，评分越高，肩关节功能越好。（3）手术时间，术前、末次随访屈肘力量以及末次随访术后畸形率。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术时间等非重复测量数据的组间比较采用独立样本t检验，VAS评分、ASES评分、Constant评分等符合正态分布的重复测量数据采用重复测量资料的方差分析，两两比较行Bonferrnoi检验，时间因素为3个水平，对显著性水平α进行校正，名义水准α为0.017，计数资料以例数和百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛、肩关节功能评分术前及术后末次随访时两组VAS评分、Constant评分和ASES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，术后1个月、术后末次随访时VAS评分降低，Constant、ASES评分升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，B组VAS评分低于A组，Constant评分和ASES评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肩关节评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，a P＜0.05；与A组同一时间点比较，b P＜0.05；VAS为视觉模拟评分；ASES为美国肩肘关节医师协会。

评分术前术后1评分术前术后1 VAS Constant ASES组别 例数个月术后末次随访A组 38 6.63±1.13 6.63±1.13 0.86±0.32a 46.32±6.93 59.34±4.73a 79.89±4.92a 47.21±8.31 60.42±7.04a 82.05±4.99个月术后末次随访个月术后末次随访评分术前术后1 a B组 35 6.46±1.31 3.97±0.83ab 0.91±0.31a 44.66±6.17 62.97±5.26ab 80.49±4.16a 48.90±5.67 63.31±3.70ab 81.17±4.89a F组间／P组间11.256／0.001 1.302／0.258 1.888／0.174 F时间／P时间685.738／＜0.001 753.093／＜0.001 644.546／＜0.001 F交互／P交互7.483／0.002 4.390／0.018 2.101／0.126

2.2 两组患者手术时间、术后畸形率A组手术时间［（31.53±3.03）min］长于B组［（20.43±2.60）min］（t＝16.728，P＜0.001）。A组术后大力水手征发生情况（4／38）与B组（5／35）比较，差异无统计学意义（χ2＝0.017，P＝0.895）。

2.3 两组患者屈肘力量两组患者术前、术后屈肘力量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与同组术前比较，术后末次随访时屈肘力量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者屈肘力量比较（±s，kg）

组别例数术前术后末次随访A组38 13.39±3.42 13.11±3.35 B组35 12.74±3.02 13.63±3.10 t 0.858 0.687 P 0.394 0.495

3 讨论

LHB起自盂上结节，下压肱骨头，经过Pulley结构进入结节间沟，分为关节内和关节外两部分，主要作用是维持肩关节的前向稳定性［3］。目前认为肱二头肌长头肌腱炎为LHB在结节间沟内反复摩擦所导致的无菌性炎症。此外，肱二头肌长头肌腱炎还常常伴随着肩袖损伤、SLAP损伤、肩峰下撞击征等。对于单纯性肱二头肌长头肌腱炎，目前的治疗标准尚不明确［4］。一般来说首选的治疗方式是保守治疗，主要包括适当休息、局部冷敷、口服非甾体类抗炎药或关节腔内封闭注射等［5］。当保守治疗6个月以上症状未能缓解时，通常采用肩关节镜下手术治疗。

肩关节镜下手术分单独切断术及切除固定术，两种手术方式优劣尚存争议。MacDonald等［6］纳入114例需行关节镜下手术患者进行研究，证实了肩关节镜下单独切断术或切除固定术ASES、西安大略肩袖疾病评分指数等主观症状评分均获改善，但单独切断术出现大力水手征发生率较高。Castricini等［7］认为肩关节镜下肱二头肌长头腱切断固定术会导致早期疼痛减轻不明显，恢复时间较长。研究表明，关节镜下切除固定术可改善手臂功能并降低抽筋痛及大力水手征发生情况，但操作复杂，手术时间长，且早期疼痛改善不明显［8］。张波等［9］、张尧等［10］也有相似观点，关节镜下手术方案应依据病变特点及患者对术后外壁外观、运动及肌力的需求综合选择。本研究纳入对象年龄均≤65岁，且对肩关节功能要求较高，故均采取肩关节镜下切除固定术。肩关节镜下切除固定术肌腱固定位置并不统一，有肩峰下间隙固定（近端固定术）、关节镜下结节间沟下方固定（远端固定术）两种，前者较为常用。但何种固定方式效果更佳的相关研究较少。

基于此，本研究旨在探讨关节镜下不同固定方式治疗肱二头肌长头肌腱炎的临床效果，结果显示两组术后1个月、术后末次随访VAS评分较术前均有降低，且Constant和ASES评分有所提高，表明关节镜下结节间沟下方固定、肩峰下间隙固定均可缓解肩关节疼痛，且肩关节功能获得改善。但术后1个月，相比于A组，B组VAS评分更低，且Constant和ASES评分更高，提示关节镜下结节间沟下方固定有利于早期肩关节疼痛改善及功能康复。由于LHB肌腱炎可延伸至结节间沟出现腱鞘炎、狭窄、骨赘等病变，将LHB残端于肩峰下间隙固定，可能成为一种潜在疼痛源，且可导致肩关节僵硬，并丧失外部旋转，甚至引发固定点以下肌腱自发性断裂，由此影响早期疼痛缓解及肩关节功能恢复。关节镜下结节间沟下方固定为远端固定方式，通过开放切口将切断肌腱自结节间沟抽出，LHB近端于肱骨干固定，结节间沟炎症肌腱无残留，有利于早期疼痛缓解，且该固定方式更符合人体生理特性，肱二头肌张力及外形均可保持良好，肩关节功能恢复较快［11-12］。Fang等［13］研究表明关节镜下结节间沟下方固定翻修率仅为3%，低于肩峰下间隙固定（36%），可一定程度佐证本研究结论。Shank等［14］研究表明肱二头肌长头腱在肘关节屈曲和旋后力量中占主要作用，与非手术治疗的健侧相比，患侧肘关节屈曲力量降低8%，旋后力量下降21%。本研究结果显示B组手术时间短于A组，但屈肘力量、大力水手征比较差异无统计学意义，提示切断固定术对于屈肘力量不产生明显影响，这与上述研究［13-14］有一定差异。LHB虽对肱骨头有下压作用，但对盂肱关节的限制作用可能并不占据主导地位［15］，实施关节镜下结节间沟下方固定、肩峰下间隙固定对于屈肘力量也不造成显著影响。关节镜下结节间沟下方固定手术时间短于肩峰下间隙固定，且大力水手征发生率较低，表明关节镜下结节间沟下方固定是优于肩峰下间隙固定。这与Yi等［16］研究观点相符。关节镜下结节间沟下方固定可能增加肌皮神经、桡神经及肱深动脉损伤风险。采取何种固定方式应综合斟酌，慎重选择，且无论选用何种方式，有效清除炎性肌腱组织为手术关键。

本研究也有一定的局限性：本研究为回顾性研究，且末次随访时间不够长，观察指标存在一些主观误差，且未与肱二头肌切断术进行比较。但这些不足也为进一步研究指明了方向。综上所述，对于单纯肱二头肌长头肌腱炎患者，关节镜下结节见沟下固定术手术时间更短且在术后早期肩关节疼痛等级更低，功能更好，但术后远期两种术式治疗效果并无明显差异。