老年急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者脑微出血的危险因素

王建勇，李海龙

（杞县人民医院神经内科，河南 开封 475200）

脑梗死（cerebral infarction，CI）为临床常见疾病，好发于中老年人，具有发病率高、致残率高、复发率高、致死率高等特点，给家庭、社会带来沉重负担［1］。大动脉粥样硬化为CI常见病因，可引起多种神经系统功能障碍。脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）在缺血性脑卒中患者中较为常见，与CI患者出血转化、认知功能、脑出血等紧密相关。了解年龄＞60岁急性大动脉粥样硬化（large artery atherosclerotic，LAA）型CI患者CMB发生情况，并进行相关影响因素分析，对临床实施干预具有重要作用。基于此，本研究选取杞县人民医院153例年龄＞60岁急性LAA型CI患者，通过病历回顾、问卷调查等获取患者CMB发生情况，并进行影响因素分析，为临床干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取杞县人民医院2019年10月至2021年7月153例年龄＞60岁急性LAA型CI患者作为研究对象。其中男80例，女73例；年龄61～79（69.64±4.05）岁；体质量指数19.80～27.50（23.91±1.48）kg·m-2。本研究经杞县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合CI相关诊断标准［2］，并经CT、磁共振血管造影等检查证实为急性LAA型；（2）年龄＞60岁；（3）签署知情同意书；（4）视听、读写功能正常；（5）认知正常且无精神疾病或疾病史。

1.2.2 排除标准 （1）脑出血史；（2）长期口服抗凝药；（3）出血性血液系统疾病；（4）严重器官功能障碍；（5）脑外伤；（6）临床资料不全；（7）合并严重心脏疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 影像学检查 患者入院后行常规磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）检查。使用MRI（飞利浦1.5T）行液体衰减反转恢复、T1WI、弥散加权成像、T2WI、SWI检查。由2名专业医生共同阅片判定CMB发生情况。CMB判定标准：SWI序列在Phase图、MinlP图上出现2～5 mm圆形点状低信号病灶，且周围无水肿，同时排除基底节区钙化、小血管流空影、海绵状血管瘤。

1.3.2 资料收集 通过病历回顾、一对一访谈、问卷调查等途径获取患者性别、年龄、腔隙性CI发生情况、饮酒情况、吸烟情况、糖尿病情况、高血压情况、高脂血症情况、冠心病情况、既往卒中史、抗凝药物使用史、年龄相关性脑白质改变量表（age-related white matter changes，ARWMC）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、空腹血糖、总胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、动脉硬化指数等资料。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例数和百分数（%）表示，采用χ2检验，以logistic回归方程行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生情况153例患者中，有81例发生CMB，发生率为52.94%（81／153）；81例CMB患者共检出493个病灶，分布于幕下区域（131个，26.57%）、脑深部区域（226个，45.84%）、皮质-皮质下区域（136个，27.59%）。

2.2 年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的单因素分析单因素分析结果显示，不同年龄、腔隙性CI发生情况、高血压情况、ARWMC评分、Hcy、动脉硬化指数水平的年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生情况不同（P＜0.05）。见表1。

表1 年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的单因素分析

2.3 年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将CMB发生情况作为因变量，行logistic回归方程分析，赋值结果见表2。多因素分析结果显示，年龄≥69.64岁、腔隙性CI、高血压、ARWMC评分≥6.73分、动脉硬化指数≥0.54均为年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 赋值情况

表3 年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的多因素分析

3 讨论

LAA可导致血管腔狭窄，引起血流动力学改变，伴随粥样斑块栓子脱落，与CI的发生、发展具有紧密联系。CMB发病具有隐匿性，早期缺乏特异性表现，可增加居民出血性脑卒中发生风险，也是CI患者溶栓后出血转化的危险因素。因此，积极了解年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生情况具有重要意义。相关研究指出，CMB在不同群体中发病率不同，如在脑出血患者为47% ～80%，在健康老年人中为3.10%～23.50%，而在急性缺血性脑卒中患者中为47%～68%［3］。本研究结果显示，153例患者中有81例发生CMB，发生率约为52.94%（81／153），与上述研究［3］基本一致。已有研究对CMB发生的相关因素进行分析，但对于年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生情况的研究较少。基于此，本研究进一步行相关影响因素分析，结果显示，不同年龄、腔隙性CI发生情况、高血压情况、ARWMC评分、Hcy、动脉硬化指数水平的年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生情况不同，提示以上因素可能会对年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB的发生产生影响。

logistic回归方程进一步显示，年龄≥69.64岁、腔隙性CI、高血压、ARWMC评分≥6.73分、动脉硬化指数≥0.54均为年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生的独立危险因素。牛艳花等［4］研究指出，高年龄为CI患者发生CMB的独立危险因素；贺电等［5］研究指出，CMB的发生与年龄增长等因素存在关系。本研究也发现，随着急性LAA型CI患者年龄增加，发生CMB的风险越大。其主要原因可能为：随着年龄增加，患者机体各项功能退化，平滑肌及弹力纤维硬化、细小管壁脂质过氧化，从而导致红细胞外渗，发生CMB。

作为最常见的危险因素，高血压与CMB的发生具有紧密联系。患者合并高血压时，机体长期处于高压状态下，小动脉壁尤其是深穿支动脉易发生玻璃样变、粥样硬化，引起血脑屏障损伤，进而血液外渗，诱发CMB［6-7］。脑白质病变为微小血管病变诱发的长期慢性白质局部低灌注引起的缺血改变，脑白质病变程度可反映微小血管病变情况。且相关研究指出，脑小血管病患者脑白质病变与CMB具有显著相关性［8］。刘勇等［9］研究表明，脑血管硬化是脑白质疏松发生的原因之一，而脑白质疏松可进一步引起CMB，表明脑出血倾向增加。ARWMC评分为临床评估脑白质病变的重要指标，患者得分越高表示病变程度越严重。此外，腔隙性CI为常见的脑小血管疾病，CMB是以脑微小血管病变渗漏，引起含铁血黄素沉积于血管周围为表现的脑实质损伤。动脉硬化指数为临床新型的、用于评估动脉硬化程度的指标，能较好地预测心血管疾病的发展、预后效果。动脉硬化指数主要通过24 h动态血压监测，收集患者不同生理状态下收缩压、舒张压数据水平，并将其作为自变量来绘制散点图，越趋向于0表明动脉弹性越好，结果趋于1时可反映动脉硬化程度越严重。冯晓娟等［10］研究认为，动脉硬化指数不仅能反映动脉硬化程度，还能表明血压变异程度，是对动脉系统进行综合评估的指标。近年也有研究分析动脉硬化指数与急性脑梗死患者并发CMB的关系，结果显示其为独立危险因素，并与CMB分级间存在正相关关系，同时可用于评估CMB患者病情严重程度以及为临床治疗提供参考［11］。柯国秀等［12］研究也发现，动脉硬化指数等为CMB的重要影响因素；李珊珊等［13］也表明，动脉硬化指数为接受静脉溶栓治疗的老年急性缺血性脑卒中患者发生CMB的独立危险因素。本研究结果与上述研究结果［12-13］类似。对此，本研究认为，临床在诊疗过程中发现急性LAA型CI患者出现上述情况时，应积极控制危险因素，还应完善与CMB相关的检查，以评估发生风险，进而综合判断是否给予患者抗凝、溶栓、降压等治疗，以降低出血转化风险。

综上，年龄＞60岁急性LAA型CI患者CMB发生风险较高，年龄、腔隙性CI、高血压、ARWMC评分、动脉硬化指数等均为其影响因素，对此，临床应加以重视，并进行针对性预防。