硬化性苔藓反射式共聚焦显微镜特征分析

郑英杰 郭春苓 孙海美

1寿光市皮肤病防治站，山东寿光，262700；2寿光市纪台中心卫生院，山东寿光，262700

反射式共聚焦显微镜(RCM)是利用光学共聚焦原理的一种三维成像技术，具有无创、皮肤原位、在体、实时、动态[1]等优势，是目前最重要的皮肤影像学诊断技术之一。RCM在皮肤肿瘤、色素性皮肤病、炎症性皮肤病等领域有较高的分辨率与特异性[2-4]，可用于辅助皮肤病的诊断、鉴别诊断[5]以及疗效观察等[6]。

1 临床资料

患者，男，26岁，2020年11月20日因“右肩、右上肢线状白色斑片4个月余”来就诊，皮损处无明显不适，饮食、睡眠正常。患者既往体健，无其他病史。皮肤科检查：右肩、右上肢见线状排列白斑，边界清楚，形状不规则，皮损融合成大片状，大小不等，质地略韧，白斑上见细小皱褶，无明显鳞屑，周围绕有红晕(图1)。组织病理学检查：见毛囊角栓，表皮萎缩，表皮突变平，真皮乳头水肿空泡化，真皮浅层均质化，纤维增粗，真皮浅层见少量炎细胞浸润(图2)。RCM检查：与周围正常皮肤对照，皮损区毛囊角栓，表皮厚度略薄，表皮突变平，真皮乳头水肿，真皮浅层局部纤维排列致密，折光度增高，浅层血管周围见少量炎细胞浸润(图3～5)。诊断：硬化性苔藓。

图1 初诊时右上肢界限清楚的白斑 图2 组织病理学(HE,×100)：表皮萎缩，表皮突消失，真皮乳头水肿空泡化(扫描层次A)；真皮浅层均质化，纤维增粗(扫描层次B)

图3 RCM图像：扫描层次A，真表皮交界处，正常皮肤可见高折光的细胞环状结构(红色箭头)；皮损区真皮乳头水肿，环状结构消失，真表皮交界不明显，提示表皮突变平(绿色箭头) 图4 RCM图像：扫描层次B，真皮浅层纤维排列致密，折光度增高(红色箭头) 图5 RCM图像：扫描层次B，皮损周围正常皮肤，真皮浅层纤维较细，排列疏松成网状(蓝色箭头处)

2 讨论

硬化性苔藓(LS)是一种慢性炎症性皮肤病[7]。其发病原因尚不明确，可能与免疫[8]、遗传、内分泌、感染[9]、代谢障碍等因素有关。LS的皮损特征为境界清楚的瓷白色硬化性斑丘疹，后期可融合成大片状斑块，表面出现羊皮纸样萎缩，其上均匀分布毛囊角栓[7]。LS早期的病理变化为界面性皮炎改变，后期的病理特点为角化过度，伴有毛囊角栓，棘层萎缩伴基底细胞水肿，表皮突可完全消失，紧贴真表皮交界的真皮胶原纤维明显水肿和纯一化或均质化，弹性纤维减少，毛细血管和淋巴管扩张。真皮中部可见炎细胞浸润，主要以淋巴细胞为主[7]。根据发病部位，将LS分为肛门生殖器以外的LS和肛门生殖器LS，两者的组织病理学改变是一致的[10,11]。

本例患者的RCM图像与组织病理学表现高度一致。RCM图像示表皮厚度略薄，与周围正常皮肤相差5～10 μm之间，符合组织病理学检查中的表皮萎缩。在RCM图像中，可见正常皮肤处基底层明显的高折光环状结构，而皮损区基底层未见明显高折光的物质，提示色素减退；环状结构被破坏，真表皮交界较模糊，符合组织病理学检查中的表皮突变平。在RCM图像中真皮浅层水肿明显，符合组织病理学检查中的真皮乳头水肿空泡化；真皮浅层纤维排列较致密，折光度增强，符合组织病理学检查中的真皮浅层纤维均质化。RCM图像还显示真皮浅层只有很少的炎症细胞，也与组织病理学检查结果相符。

近年来国内外陆续有关于LS的RCM图像特征报道[12-22]，对其逐渐达成共识[12]，为LS的无创诊断提供重要的依据。RCM下，皮损可见部分毛囊漏斗部扩大，内含有中高折光的无定型物质，提示毛囊角栓[13,14]。肛门生殖器部位可无毛囊角栓[15]。RCM的XY水平方向扫描范围更广，较组织病理学更有利于毛囊角栓的检出。部分文献指出角质层可增厚[12]，颗粒层可见末端汗管弯曲扁平化[17]。RCM下LS表皮萎缩，表皮突变平，真表皮交界处高折光的环状结构消失，真表皮交界模糊不清，真皮浅层可见不等量的高折光的嗜色素细胞，提示基底细胞液化变性。在陈红英等[15]的研究中指出，所有的病例都存在着真表皮交界的模糊不清。陈文静等[18]对女阴硬化性苔藓的研究指出，57.14%的患者存在基底细胞液化变性。LS被认为是界面皮炎的改变，而RCM下象征界面皮炎改变的嗜黑素细胞折光很高，同时RCM可以很清晰的显示出真表皮交界的模糊不清，这两点使RCM对界面皮炎具有非常好的敏感度[19]。真皮浅层胶原纤维的改变是LS另一重要特点，陈红英等[15]、陈文静等[18]的研究中100%患者存在真皮胶原纤维的改变。RCM下，真皮胶原纤维的折光度明显增高，纤维增粗，失去原有的排列，呈束状或波状[16,17]。除此之外，还可见真皮浅层血管的扩张和中度折光的单核细胞浸润[17]。RCM与组织病理学具有良好的对应关系(表1)。

表1 硬化性苔藓RCM特征与组织病理学特征

在临床中，LS常需与萎缩性扁平苔藓、局限性硬皮病相鉴别。萎缩性扁平苔藓的典型皮损为紫红色或黄褐色萎缩性斑块，可见边缘隆起而中央萎缩的多角形丘疹[7]。萎缩性扁平苔藓的RCM图像特征报道很少，除具有经典的扁平苔藓的基底细胞液化变性、真皮浅层血管扩张及炎细胞浸润[12,17,23-26]，它也有自己的特点：表皮萎缩变薄，表皮突消失，颗粒层可无明显改变[23]。萎缩性扁平苔藓和LS都属于界面皮炎，在RCM下都可见基底细胞液化变性，但萎缩性扁平苔藓真皮浅层纤维无明显改变，也无毛囊角栓。结合临床与RCM图像特征，可提高两者鉴别诊断的准确率。局限性硬皮病是以结缔组织纤维硬化或者萎缩为主要特点的结缔组织病。它的RCM图像主要特征[22,27]有：表皮结构正常或者萎缩；真皮胶原纤维折光增强，纤维排列致密，这是局限性硬皮病的主要特征；部分文献指出，可出现附属器的萎缩[27]。局限性硬皮病和LS都可出现真皮胶原纤维的变化，但是LS还可见毛囊角栓、表皮突变平和界面的改变，不出现附属器的萎缩。在LS和局限性硬皮病的鉴别诊断中，虽然仍需借助相关的实验室和组织病理学检查，但RCM也可以给出重要的诊断提示。

总之，RCM对LS的诊断具有一定的敏感性和特异性，它起到连接临床和病理的重要桥梁作用，抓住LS的RCM重要特征，结合临床，可以大大提高LS的诊断正确率。