51例麻风患者临床及皮肤病理分析

张 敏 吴亚光 王 娟 翟志芳 杨希川 游 弋

陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆，400038

麻风(leprosy)是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯人的皮肤和周围神经。WHO1981将麻风进行五级分类法：结核样型麻风(TT)、界线类偏结核样型麻风(BT)、中间界线类麻风(BB)、界线类偏瘤型麻风(BL)、瘤型麻风(LL)以及未定类麻风(I)[1]。麻风在发生神经不可逆性损害之前的早期发现、早期治疗是中断传染和预防畸残发生的关键。近年来该病患者数量较以前明显减少，但仍有新发病例被发现，误诊和漏诊情况时有发生。为进一步了解麻风的临床表现和组织病理学特点，我们回顾性分析2013年1月至2020年6月在我科经过组织病理检查并确诊为麻风的临床资料。

1 资料及方法

选择2013年1月至2020年6月在我科经过组织病理检查确诊为麻风的患者，回顾性分析组织切片病理检查、组织抗酸结果及临床资料，数据录入Excel建立数据库， 应用SPSS统计学软件进行分析处理，计数资料以率(%)表示，并进行统计学描述性分析。麻风诊断要点：①皮损伴明确的感觉丧失；②周围神经粗大伴相应的功能障碍；③皮肤涂片查抗酸杆菌阳性；④组织病理学检查，也是确诊麻风最可靠的方法之一，特别是对抗酸染色阴性的麻风患者有诊断价值；⑤麻风菌素试验。

2 结果

2.1 一般资料 组织病理检查确诊为麻风51例。男34例，女17例，男女比例2∶1。年龄17～82岁，平均(43.41±14.61)岁；<20岁3例，20～39岁15例，40～59岁27例，60～79岁5例，>80岁1例；地域性：贵州省11例，重庆市28例，四川省11例，广东省1例(该患者为四川人，但常年在广州务工)，所有病例中郊县占92.16%(47/51)，市区7.84%(4/51)；发病周期：<1个月4例，1～6个月8例，7～12个月13 例，2年10例，3～4年8例，5年以上8例；确诊延迟期>2年26例(50.49%)，<2年25例(49.01%)。

2.2 皮损特征 多表现为浸润性红斑、结节，偶有水疱、坏死、结痂。泛发全身27例，躯干及四肢16例，仅有面部4例，单侧肢体3例，皮下结节1例；另1例出现发热，21例眉毛脱落，尺神经粗大1例，手指畸形1例。

2.3 自觉症状 麻木14例，肿胀2例，感觉减退1例，吞咽梗阻感1例，瘙痒2例。

2.4 传染病史 有明确的家内接触史4例(4/51)，不明传染源47例。

2.5 误诊情况 首诊考虑麻风35例，误诊16例占了31.37%(16/51)，主要误诊疾病：急性发热性嗜中性皮病、离心性环状红斑、多形红斑、结节性红斑、持久性隆起性红斑、寻常狼疮等。有2例曾在外院行活检排除麻风诊断。

2.6 临床分型 根据临床表现，病理切片检查及抗酸染色(Wade-Fite染色)查菌综合分析：结核样型(TT)2例(3.92%)、界线类偏结核样型(BT)2例(3.92%)、中间界线类(BB)2例(3.92%)、界线类偏瘤型(BL)10例(19.6%)、瘤型(LL)34例(66.66%)、未定类麻风(I)1例(1.96%)。

2.7 组织病理特点 51例患者真皮内均有大小不等的组织细胞团。镜下：表皮正常6例，表皮萎缩、变薄33例，表皮角化过度8例，表皮增生肥厚4例，基底层液化变性3例，角质层可见脓疱1例，表皮突变平和消失5例，表皮下方有“无浸润带”30例，真皮内血管周围淋巴细胞和组织细胞浸润21例，附属器周围炎症细胞浸润11例，组织细胞呈泡沫状浸润44例，真皮内附属器减少35例，上皮样肉芽肿形成2例，真皮胶原纤维增生、增粗5例，血管纤维素样变性1例。病变累及真皮浅层3例，真皮浅中层40例，真皮全层8例。

2.8 各型临床表现及病理特征 ①TT：皮损多为单个境界清楚的浅红或暗红色斑疹或斑块，病理以上皮样细胞灶性浸润，形成结核样肉芽肿为特征，抗酸杆菌染色阴性(图1)；②BT：与TT相似，皮损数目较多，分布较广泛，病理表皮下方有狭窄无浸润带，真皮内以上皮样细胞肉芽肿变化为主，抗酸染色可见抗酸杆菌，但量较少(图2)；③BB：皮损数目较BT多，形态多样，皮损多色，部分皮损中央有“打洞区”，呈环状或靶形，病理表皮下有无浸润带，真皮内可见两极型麻风变化，抗酸染色2+～4+(图3)；④BL：皮损多、边界不清，可有斑疹、丘疹、结节、斑块或弥漫性浸润，眉毛、睫毛、头发脱落不对称，病理变化近似瘤型，泡沫细胞浸润中可见成团的淋巴细胞或向上皮样细胞分化，抗酸染色4+～5+(图4)；⑤LL：皮损数目多，分布广泛而对称，早期为淡红斑或浅色斑，中、晚期还可见结节、斑块或弥漫性浸润等，亦可见“狮面”、鼻唇肥厚、眉睫脱落等，病理表皮萎缩，有无浸润带，真皮内主要以巨噬细胞或泡沫细胞形成肉芽肿，淋巴细胞少，抗酸染色找见大量抗酸4+～6+(图5)；⑥I：为上述各型麻风早期表现，临床及病理无两极型麻风特点(图6)。

图1 1a:结核样型麻风,男，34岁，四肢麻木，躯干散在淡红斑1年，部分呈环状;1b、1c：真皮内神经、血管和附属器周围可见上皮样肉芽肿，周围少许淋巴细胞浸润(HE,×40;×200)

图2 2a:界线类偏结核样型麻风,男，61岁，全身大小不等的环状红斑3个月；2b、2c：表皮下有无浸润带，真皮内广泛上皮样肉芽肿浸润，周围有稀疏淋巴细胞包围(HE,×40;×200)

图3 3a:界线类麻风,男，54岁，全身多形性暗红斑或斑块2年;3b、3c:表皮下有明显无浸润带，真皮内可见组织细胞和不典型泡沫细胞，神经束间有少许淋巴细胞浸润(HE,×40;×200)

图4 4a:界线类偏瘤型麻风,男，52岁，全身广泛分布豆粒至鹅蛋大小浸润性暗红斑、结节3年;4b、4c:表皮萎缩变平，有明显无浸润带，真皮内至脂肪层可见大量泡沫细胞浸润，炎症灶内有成堆的淋巴细胞(HE,×100;×200)

图5 5a:瘤型麻风,男，48岁，双侧眉毛、睫毛脱落，胡须稀疏，面部可见大小不一的红斑、结节1年;5b、5c：表皮角化过度，棘层增生肥厚，真皮内大量组织细胞浸润，局部可见泡沫状组织细胞(HE,×40;×100)；5d：抗酸染色6+，可见大量杆菌及球形物(×400)

图6 6a、6b：未定类麻风，女，28岁，四肢广泛分布大小不等暗红色皮下结节5天；6c、6d：真皮血管周围及皮下脂肪小叶内可见组织细胞、淋巴细胞浸润(HE,×40;×200)

2.9 抗酸染色 51例患者组织病理均行抗酸染色，2例阴性，49例阳性，其中1+ 9例，2+～3+ 10例，3+～4+ 13例，4+～5+ 11例，5+ 4例，6+ 2例。

2.10 伴麻风反应 I型麻风反应5例，II型麻风反应12例，致残率23.52%。

2.11 治疗 所有患者均转诊至户口所在地疾控中心或皮肤防治站进行联合化疗。

3 讨论

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。临床表现为麻木性皮肤损害、神经性粗大，严重者甚至肢端残废。麻风的临床表现多种多样，早期诊断存在一定难度，再加上接诊的临床医生若对该病诊断意识薄弱，则可能造成延迟诊断或漏诊，导致不良后果的产生。

麻风的组织病理改变多样，且不同的麻风类型病理改变有所不同。①TT：表皮正常或有破坏，表皮下方没有“无浸润带”，真皮内有上皮样细胞肉芽肿变化，有或无朗格汉斯巨细胞，可见较多淋巴细胞，抗酸染色阴性；②BT：表皮下有狭窄的“无浸润带”，真皮内有上皮样肉芽肿，少许朗格汉斯巨细胞，淋巴细胞较少，抗酸染色0～2+；③BB：表皮下可见明显的“无浸润带”，真皮内可见组织细胞上皮样细胞肉芽肿，淋巴细胞少而分散，有的可见组织细胞和不典型泡沫细胞，神经束膜可呈“洋葱”样改变，抗酸染色2+～4+；④BL：表皮萎缩，表皮下“无浸润带”明显，真皮内见有巨噬细胞和泡沫细胞肉芽肿，并有成堆的淋巴细胞，神经束有洋葱皮样外观，抗酸染色4+～5+；⑤LL：表皮下方有明显的“无浸润带”，真皮内主要为巨噬细胞或泡沫细胞肉芽肿，淋巴细胞少，神经束膜一般正常，抗酸染色4+～6+；⑥I：为非特异性炎症表现，抗酸染色通常为阴性。

WHO化疗研究组于20世纪80年代推荐对麻风采用联合化疗方式，采用两种或两种以上杀菌或抑菌化学药物治疗麻风，防止出现耐药情况，包含利福平(RFP)为强效杀菌性药物、氨苯砜(DDS)为第一个用于麻风治疗的抗生素、氯法齐明(B633)为高效抑菌药物，药物的联合使用避免了单一药物可能出现的耐药性且提高了治疗反应，同时也缩短治疗周期。但是，仍有少部分患者对上述治疗方案存在耐药或者无反应，随着深入的研究，新型活性很强的麻风治疗药物如克拉霉素、利福喷丁、莫西沙星、氧氟沙星、米诺环素等都可以成为相应的替代药物，但仍需注意药物所带来的不良反应，如胃肠道反应、贫血、皮疹、黄疸、肾衰竭和休克等。

我们的样本研究显示男女比为2∶1，男性患者患病率仍较高，考虑可能与生活方式、流动频繁、性别之间的不同遗传易感性相关，这与国内尹丽娇、杨琴等学者研究数据基本一致[2-4]。患者平均确诊年龄为43.41岁，麻风发病率下降与年龄趋势上升呈正相关[5]，提示重庆以及靠近重庆川贵地区麻风发生率均较低，也有可能与确诊延迟期较长(>2年，26例)相关，但部分患者就诊比较积极(延迟期<2年，25例)[6,7]，及早发现阻断了潜伏期以及传播。虽然近几十年来我国针对麻风开展了大量的公共卫生工作，但我科门诊每年仍有新发确诊病例，郊县样本明显多于城镇样本，地区分布极度不平衡，提示麻风与经济水平、居住环境等有密切关系[8]，同时样本中显示不明传染源47例，比例较高，也提示公共卫生工作在对麻风宣传、防控、检测方面仍有薄弱环节有待提高[9]。51例患者在我科门诊就诊时，接诊医师首诊考虑麻风35例，误诊16例，主要误诊疾病包含以下：急性发热性嗜中性皮病、离心性环状红斑、多形红斑、结节性红斑、持久性隆起性红斑、寻常狼疮等，最后通过病理及抗酸染色均确诊。考虑误诊原因：①询问病史不全面、皮肤科查体不仔细，临床经验不足；②部分患者曾在外院使用多种药物及治疗使皮疹变化导致难辨认；③患者对疾病重视不足[10]，除此以外还有2例患者曾在外院行活检排除了麻风诊断，在这种情况下，患者的组织病理学及抗酸染色均起着至关重要的作用。

在我们的样本中，通过患者临床表现、组织病理及抗酸染色分别进行了麻风五级分类，若按照WHO皮肤涂片查菌分类法将BB、BL、LL患者划分为多菌型麻风，那么我们样本中多菌型比例则占了90.19%(46/51)、II型致残率为23.52%，符合多菌型麻风具有高传染性和致残性( I级或II级畸残概率更高)的特点，且畸残发生率也明显高于世界卫生组织2016年报告的6%的全球平均水平，这与李鸽报道一致[11]；另外界线类偏瘤型麻风及瘤型麻风共44例，需要特别提出的是上述两类麻风通常与II型反应相关，常伴有全身症状，且治疗时间、随访时间均应较长，警惕治疗后停药复发及加重的可能性[12]。由于潜伏期长，即使在移民后数年，遇到来自流行地区出现皮肤或神经症状的患者时，也要牢记诊断。应特别注意并发症的检测和治疗，尤其是对那些可能持续存在的神经病变的并发症。麻木性皮肤病变是我们最常见的临床发现，接诊时也应高度怀疑麻风。

综上所述，加强对临床医生麻风专业知识培训以及对各类人群进行麻风宣教，均可以提高对麻风疾病早期诊断、早期治疗，缩短延迟期，减少严重畸残率的发生，提高患者的生活质量。