单纯挂线治疗Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎的疗效评价

陈美琳 张碧红 胡孟娇 段 柳 王 珺 张英博

长沙市第三医院皮肤科，湖南长沙，410035

甲沟炎发病率高，是皮肤外科的常见病，在甲感染病中排第二，仅次于甲真菌病。目前国际国内没有标准的甲沟炎分期分型，较经典的分期方式将甲沟炎分为4期[1]。Ⅰ期：趾甲结构完整，侧甲皱襞红肿，角化增生，趾甲边缘有可能埋至红肿的皱襞中，无渗液，挤压甲周可有疼痛感。Ⅱ期：趾甲有较明显的变形，持续加重的疼痛和脓液排出，开始时流出液为稀薄的血清样分泌物，随着感染的加重，分泌物变为脓性并有臭味。有肉芽增生但较轻，甲沟较健侧深，但分开甲周组织仍可显露侧甲缘。Ⅲ期：趾甲严重变形，甲板平面低，侧甲襞慢性炎症以及周围软组织增生，形成炎性肉芽肿，分开甲周组织不能显露侧甲缘，又可称为嵌甲性甲沟炎。Ⅳ期：反复多次拔甲，甲面积明显减少，两侧甲周有色素沉积，慢性嵌甲形成，或出现螯钳样趾甲。2016年赵建红等[2]在此基础上采用挂线疗法治疗足趾甲沟炎152例，取得较好的疗效，其中对于扁平型、嵌甲型采用单纯挂线，而对于凹陷型患者则先将肉芽组织切除缝合后，再予以挂线。研究结果表明挂线疗法治疗甲沟炎可在短期内缓解疼痛，治愈率高，复发率低。我科于2017年8月至2019年8月，用单纯挂线治疗Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎共107例患者(134处)，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取从2017年8月至2019年8月Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎患者共107例(134处)，男62例(80处)，其中单处者51例，双处者7例，三处者1例，四处者3例；女45例(54处)，其中单处者38例，双处者6例，四处者1例。甲沟炎分期为：Ⅰ期67处，Ⅱ期35处，Ⅲ期32处。年龄12～60岁，平均年龄(20.27±5.29)岁。病程1周～10年。排除标准：(1)Ⅳ期甲沟炎：反复多次拔甲，甲面积明显减少，两侧甲周有色素沉积，慢性嵌甲形成，或出现螯钳样趾甲；(2)急性甲沟炎伴有明显脓肿者；(3)合并脓性指头炎、骨髓炎及其他骨骼病变者；(4)瘢痕性体质者、有凝血功能障、有出血倾向、糖尿病患者血糖控制不佳时(空腹血糖>7 mmol/L，餐后两小时血糖>9 mmol/L)；(5)心肾功能不全以及存在其他重要器官的严重疾病而不能耐受手术者。治疗前先与患者沟通，告知治疗风险及预后，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 常规消毒铺巾，用1%利多卡因注射液于趾根处行神经阻滞麻醉，使用3-0医用丝线(上海浦东金环医疗用品股份有限公司)，预先做成多股(图1)，从甲板远端横向距甲沟3～5 mm处进针，纵向距游离缘0.5～1 cm处出针(图2)，将多股丝线置入甲沟，线结埋于甲板下方(图3)，打结固定(图4)，常规无菌纱布包扎(图5)。术后第1天常规换药，术后第2天起使用温水泡脚，每天 1次，每次 20分钟以上，泡脚后外涂莫匹罗星软膏，直到缝线随趾甲长出脱落后停止泡脚，治疗结束。术后第1天换药，第3天、第7天随访，后每月随访1次至1年随访期结束。期间可正常行走和进行一般体育活动，未到治疗结束，不进行剧烈运动或有可能引起复发或加重的活动，如踢足球、跑步、舞蹈、田径比赛等，需穿宽松鞋子、勿过度修剪指甲。

图1 3-0多股慕丝线 图2 进出针位置 图3 线结埋于甲板下方 图4 打结固定 图5 包扎 图6 术前 图7 术后即刻 图8 术后1年(随访期结束)

1.3 疗效评估

1.3.1 疼痛评分 根据视觉模拟评分(visual analog scale, VAS)，0分表示无疼痛，10分表示最痛，在术前、术后1天、术后第3天、术后第7天进行评估，分析手术前后疼痛情况。

1.3.2 疗效评价 在治疗结束时观察治疗效果。疗效评价标准如下[3]：治愈: 甲沟生长完整度良好，甲沟干燥，无红肿、化脓，日常工作生活中患趾无疼痛； 无效:停止治疗时，患者甲沟部仍有红肿、 化脓，或者有炎性肉芽形成，出现疼痛并影响日常工作生活。治愈率=(总治愈处÷总治疗处)×100%，无效率=(总无效处÷总治疗处)×100%。

1.3.3 复发情况评价 在治疗结束时间点时达到治愈标准，但在1年随访期间内又出现甲沟炎症状，如甲沟处出现红肿、疼痛，甚至出现肉芽组织者。复发率=(复发处÷总治愈处)×100%。

2 结果

2.1 疗效分析 见表1。Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎经挂线治疗后，有80.60%的患处术后第1天疼痛缓解，97.01%患处术后3天内疼痛缓解，术后第7天100%处疼痛缓解。缝线脱落时间49～81天，平均为65天。术后疗效及复发情况见表2，到治疗结束时间点时，总治愈甲沟炎处为132处，治愈率达98.51% ，2例无效患者继续挂线治疗后好转。132例治愈处中，随访1年，有4例患者出现复发，其中Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，复发率为3.03%，患者分别在随访第3、5、7、9个月时出现复发。与患者沟通后3例接受再次挂线治疗，经再次挂线后疼痛缓解，现正在随访当中，另一例患者因个人原因，无法继续挂线手术，经保守治疗消毒剂湿敷及莫匹罗星外涂后好转。

表1 术前术后疼痛评分

表2 术后疗效及复发情况

2.2 典型病例 患者，男，15岁，反复右足拇趾双侧及左侧拇趾外侧红肿疼痛3个月，治疗过程见图6～8。

3 讨论

甲沟炎按病程可分为急性甲沟炎和慢性甲沟炎[4]。急性甲沟炎多为病原微生物感染引起，常见病原菌为葡萄球菌、链球菌，少见革兰阴性菌，罕见厌氧菌，也有病毒感染报道[5]。甲沟炎持续时间超过6周即为慢性甲沟炎，为急性甲沟炎未经治疗或治疗不彻底、某些刺激物、真菌感染等引起[6]。反复的刺激或炎症可导致甲板及其相邻的甲皱襞皮肤屏障功能缺失，又会让微生物更加容易侵袭，炎症加重，如此恶性循环，导致甲沟加深，甲板往下凹陷，甲外观面积减少，更易使甲沟炎迁延不愈，严重时可使炎症向深处蔓延，并发脓性指头炎或骨髓炎[7]。

甲沟炎是多种因素所致的甲沟软组织的炎症反应，多见于青少年，与肥胖、剪指甲不当、穿鞋子过紧有关[8]。常见的甲沟炎治疗方法分为保守治疗和外科治疗。保守治疗主要为口服抗生素和外用消毒剂，但治愈率较低[9]。外科治疗主要为拔甲、部分甲母质去除、甲沟重建等，但以上治疗存在复发率高(拔甲)、破坏甲母质而使甲板变小(部分甲母质去除)，创伤较大(甲沟重建)等缺点[10]。正常甲单元结构是由于甲板支撑外周甲皱襞，外周甲皱襞包绕甲板的和谐共处、相互依存的关系。一旦修甲不当形成继发性甲刺，或由于甲真菌感染导致甲板增厚，弯曲变形，日常行走运动时，由于力的传导就会导致甲刺或弯曲变形的甲板刺入甲皱襞，继而形成局部炎性水肿和疼痛。同样，当趾甲受到外伤时，也会打破甲板与甲皱襞之间的平衡，造成局部软组织水肿，甲侧缘被动刺入水肿的甲皱襞，形成新的创伤。随着日常行走，只要甲刺(甲侧缘)与甲皱襞之间的“切割”关系没有消失，甲沟炎症就会持续下去，并逐渐由Ⅰ期发展到Ⅳ期，由甲皱襞急性期红肿、疼痛，发展到慢性期的肿胀、肥大，直至形成新的平衡，从而导致整个趾头肥大，肉芽增生，甲板凹陷变小，有或无分泌物等。所以甲沟炎的发生更多的是机械性因素，而非感染性因素，即使外用甚至系统用抗生素，绝大部分甲沟炎无法缓解。传统的拔甲治疗或单纯去除甲刺(甲侧缘)容易复发，是因为拔甲或去除甲刺之后，虽甲沟刺激因素得到短期缓解，患者疼痛症状消失，但随着新生甲板长出，甲板的外形和生长方向通常不会发生改变，由于新生甲板和未愈的甲皱襞之间缺乏有效的屏障隔离，随着人们的日常行走或活动，由于力的传导，就极有可能再次出现甲板刺入甲皱襞，导致甲皱襞水肿发生，从而甲沟炎复发的情况[11]。

早在2000年，Woo等[12]用牙线将甲沟炎患者的趾甲的远端、前缘和侧缘与甲沟软组织分开，发现患者的疼痛立即得到缓解，且这种非侵入性的技术，在手术中或术后不会产生疼痛和二次感染。笔者团队从2016年开始采用挂线疗法治疗Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎，从开始的将挂线的线结置于甲沟旁，到现在置于甲板下方，发现将线结置于甲板下，不仅能将嵌入甲皱襞中的甲板与甲皱襞分离开，避免了两者之间的相互挤压，让炎症的始发因素得以解除，同时丝线有引流作用，再加之术后每日热水泡脚，有利于炎症消退。另外，置于甲板下的线结能够一定程度上抬高甲板，利于甲板长出。随着甲板缓慢生长，挂在甲板上的线结相应前移，既给甲沟炎症消退和愈合预留了充分的时间，又避免了在甲板新生的2～3个月内出现复发。

单纯挂线治疗Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎，疼痛缓解迅速，对于Ⅰ期甲沟炎，疼痛基本上能在1天内缓解，Ⅱ～Ⅲ期甲沟炎疼痛缓解时间稍长，大部分能在3天内缓解，总体上1周缓解率100%。总治愈率为98.51%，其中对于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期甲沟炎，治愈率差别不显著。总复发率为3.03%，其中对Ⅲ期甲沟炎复发率较高，与Ⅰ期、Ⅱ期相比有差异，因为该期患者的甲皱襞炎症更重，炎症缓解时间更长，可能出现患处疼痛缓解而炎症未完全消退，一旦受到外界环境刺激就容易出现复发。复发4例中有3例为Ⅲ期甲沟炎患者，其中1例复发患者为初中学生，在术后第3个月时复发，复诊时除前手术侧出现复发，另一足拇趾内侧同时出现甲沟炎症状，后两侧均做挂线治疗后治愈，现正处于随访之中。另两例在第5个月、7个月复发，复发时临床症状和疼痛程度均较前次减轻，再次挂线后治愈，现正处于随访之中。另一例Ⅱ期复发患者在手术后9个月时复发，指导患者湿敷消毒剂外用莫匹罗星软膏后症状得到缓解。复发的原因主要为：修甲方式、穿鞋习惯、职业因素未改变。两例治疗失败的原因可能为：①住校学生，未规律泡脚，导致引流消炎失败；②术后过早剧烈运动，导致局部水肿加重，引流失败；③甲板长期嵌顿软化变脆，容易撕脱，线结固定失败。因此，要重视患者术后护理及健康指导，对于缺乏自理能力和家庭护理者不宜行此治疗。此外甲侧缘长期浸渍变薄变脆的患者也不宜行挂线治疗，容易导致挂线失败。另外本次我们剔除Ⅳ期重度甲沟炎患者，因为Ⅳ期重度甲沟炎患者往往肉芽组织增生明显，导致甲外观面积相对变小，甲周软组织抬高，造成挂线困难，或挂线后由于甲周软组织抬高及肉芽组织存在，挂线后达不到引流效果，因此，对于Ⅳ期重型甲沟炎患者需要选择挂线结合甲沟重建治疗。

综上所述，单纯挂线疗法治疗Ⅰ～Ⅲ期甲沟炎效果肯定，手术创面小，痛苦少，恢复较快，复发率较低，术后不影响患者日常活动，不使甲外观正常形态受到损害，且成本较低，值得在临床上推广。