持续性色素性紫癜性皮病样蕈样肉芽肿一例并文献复习

汤劲辉 吕红莉

上海健康医学院附属嘉定区中心医院皮肤科,上海，201800

蕈样肉芽肿是一种皮肤T细胞淋巴瘤，通常表现为缓慢、进行性和持续性红斑或斑块，并伴有轻度鳞屑，随着时间的推移，可演变为肿瘤期并伴有肿瘤结节。持续性色素性紫癜性皮病样蕈样肉芽肿是皮肤T细胞淋巴瘤中的罕见类型。我们报道1例特殊皮损表现的持续性色素性紫癜性皮病样蕈样肉芽肿，并复习相关文献。

1 临床资料

患者，男，23岁。因“躯干四肢起疹4年”于2020年6月23日来我院就诊。4年前无明显诱因躯干部出现椭圆形淡红斑片，不痛不痒，逐渐缓慢增大，无明显增多，曾在外院拟诊“玫瑰糠疹”，外用积雪苷霜治疗欠佳，皮疹迁延至今。患者既往体健，发病以来一般情况良好，无体重下降等不适症状。否认家族中有类似疾病。

体格检查：一般情况好，系统检查未见异常。皮肤科情况：躯干、上肢、大腿近端散在椭圆形、不规则形棕红色斑片，其间可见网状毛细血管扩张，表面光滑，无鳞屑，境界清楚，直径最小3 cm，最大约9 cm，皮疹长轴基本沿皮纹平行分布，部分皮损互相融合(图1)。

图1 患者皮损表现 1a～1d：患者躯干四肢散在椭圆形、不规则形网状毛细血管扩张性棕红色斑片，表面光滑，无鳞屑，直径最小3 cm，最大约9 cm，皮疹长轴基本沿皮纹平行分布；1e，1f：患者左腋下、背部局部放大皮损 图2 皮肤镜照片 2a：可见橘黄色区域，一致性或灶性分布细的短棒状血管和点状血管(×20)；2b：可见细的短棒状血管，精子样血管(×50)

辅助检查及实验室检查：皮肤镜下可见橘黄色区域，一致性或灶性分布的细短棒状血管、精子样血管(图2)。血、尿、粪常规、肝肾功能均正常；ANA(-)、ENA(-)、HIV(-)、RPR(-)、TPPA(-)；胸片、心电图、腹部B超无明显异常。

取左背部皮损做组织病理活检示：表皮棘层偶见个别角化不良细胞，基底细胞空泡变性，真皮浅层较致密淋巴样细胞呈苔藓样浸润，可见大量红细胞溢出，部分淋巴样细胞移入表皮，可见核大、深染(图3)。

图3 左背部皮损组织病理 3a:真皮浅层致密淋巴样细胞呈苔癣样浸润，大量红细胞溢出(HE，×200)；3b:表皮内可见异型淋巴细胞和Pautrier微脓疡(HE，×400) 图4 患者免疫组化(×100) 4a：CD2(+)；4b：CD4(+)；4c：CD7(-)；4d：CD8(+)； 4e：CD20(-)；4f：Ki-67(1%～3%+)

免疫组化结果示：真皮及向表皮的异型淋巴样细胞：LCA(+)，CD2(+)，CD3(部分+)，CD4(+)，CD5(小部分+)，CD7(-)，CD8(+)，CD56(-)，CD30(-)，CD20(-)，CD79α(-)，Ki-67(1%～3%+)(图4)。

T细胞受体重排(GeneScan法)结果示：TCRβ C(重链)170-210区段示重排性单克隆峰阳性。

诊断：持续性色素性紫癜性皮病样蕈样肉芽肿。

治疗：予胸腺肽α1 1.6 mg肌注，1周1次，定期随访观察中。

2 讨论

蕈样肉芽肿又名蕈样霉菌病(mycosis fungoides，MF)，是一种原发于皮肤的低度恶性的T细胞淋巴瘤。色素性紫癜性皮病(pigmentary purpuric dermatosis, PPD)系一组原因不明的淋巴细胞围管性毛细血管炎。持续性色素性紫癜性皮病样蕈样肉芽肿(progressive pigmented purpuric dermatosis, PPPDMF)多发生于老年人，具有广泛对称分布的紫癜性、色素性、苔藓样及结节样皮肤损害，特征性的组织病理改变为表皮、真皮交界处大量淋巴细胞呈带状浸润，并可见不同程度的异型淋巴细胞及亲表皮现象，淋巴细胞在表皮棘层内呈弥漫分布或聚集成Pautrier微脓肿[1]。

PPPDMF患者一般先出现PPPD的典型表现，随后经数年发展成MF[1]。目前以PPPD为表现的MF国内外报道较少[2]。1970年美国报道首例金黄色苔藓，患者5年后演变成MF[3]。1976年Waisman等[4]报道1例PPPD，后发展成MF。1988年Bamhill等[5]报道3例临床和组织学上酷似PPPD的损害，平均在8.4年内发展成MF。1997年Toro等分析了具有PPPD临床表现的56例MF患者，发现29例患者具有PPPD和MF共同的组织学改变，应用PCR技术检测两者具有相关的克隆性。2001年Georgala等报道一例PPPD进展为MF[6]。2011年Abeldano等[7]回顾分析了1995-2010年98例MF 患者，仅1 例诊断为 PPPDMF，认为 PPPDMF 为 MF罕见亚型。2014年Ladrigan等[8]报道1例 17 岁男性患者第1次活检符合PPD，4个月后再次活检诊断为MF色素性紫癜样亚型。国内文献报道的PPPDMF仅9例[1-3，9-14]，多为中老年(仅1例17岁患者)；皮疹首发部位多为双下肢(仅1例为左上肢单发)，逐渐泛发全身；早期表现均为紫癜性、色素性及苔癣样皮损表现；经4个月～10年发展成MF；病程中多有瘙痒症状。组织病理及免疫组化均符合PPPDMF特征。

根据已有文献报道可看出目前PPPD与MF有以下3种表现形式：①临床表现为PPPD的MF；②先表现为PPPD ，数年后进展成MF；③早期MF与PPPD 的组织病理改变有相似之处[15]。鉴于PPPD可能是MF的早期表现，也可能与MF并存，提示对PPPD患者需长期随访，如临床上出现广泛分布的色素性紫癜样损害,并伴有明显瘙痒且持续1年以上,病程呈进行性发展，长期治疗效果不佳，应考虑PPPDMF的可能，需进行活检和基因重排检查,以便鉴别有恶性潜能的病变[12]。若组织学表现鉴别两者较困难时可借助免疫组化提供鉴别依据。MF 的肿瘤细胞以嗜表皮型外周血T细胞表型为主,表达为CD2(+)、 CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD8(-)、CD45RO(+)、CD20(-)及CD30(-),在MF早期可出现CD7(-)、Ki67(-)及CD30(-)也可为早期MF 提供诊断依据[16，17]。另外，TCR基因重排分析有助于本病的诊断[13]。

本例患者特点：年轻男性，皮疹首发为躯干且无瘙痒症状，病情发展缓慢，皮损表现特殊(网状毛细血管扩张性棕红色斑片，长轴基本沿皮纹平行分布，部分皮损互相融合)，免疫组化:CD2(+)，CD4(+)，CD7(-)，CD8(+)，CD20(-)，Ki-67(1%～3%+)。MF时T淋巴细胞常见的特征是CD4+而偶有CD8+[2]，该患者CD4 、CD8同时阳性，且两者比例接近，据已有研究表明CD8+T细胞在MF的抗肿瘤反应中发挥着关键作用，若CD8+T细胞比例高，则预后好，生存率提高[2，18]，本例患者病情发展缓慢可能与较多的CD8+T细胞有关。鉴于患者年轻、病情进展缓慢且无系统损害，不宜使用大剂量、强效的免疫抑制剂治疗[1，13]，故笔者采用支持疗法，给予免疫增强剂治疗，并将长期跟踪随访。

(志谢：上海市华山医院王上上老师工作中给予的支持和帮助！)