慢性咳嗽中西医结合临床诊治思维

苗伟 朱佳

（1 南京中医药大学第一临床医学院 江苏 南京 210029；2 南京中医药大学附属医院江苏省中医院 江苏 南京 210029）

临床上，通常将时间超过8 周以上且胸部影像学检查未见异常的咳嗽称之为慢性咳嗽[1]，是呼吸科中最常见的病证之一，近60%的咳嗽患者在治疗后仍有持续症状。据统计[2]全球普通人慢性咳嗽的患病率为9.6%，在专科门诊中，慢性咳嗽的比例高达10%-38%。中医学中并无慢性咳嗽的相关记载，根据其相关临床表现，可将其归为“久咳”“顽咳”等范畴，早在《黄帝内经·素问》中就提出了“久咳”的概念，并将咳嗽按脏腑分为五藏咳、六腑咳，同时还提出“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽与肺、胃的密切相关。对慢性咳嗽，尤其是顽固性慢性咳嗽，无论是传统中医还是现代医学，治疗颇为棘手，疗效不甚满意。一项调查报告显示[3]，慢性咳嗽患者平均就诊的医疗机构数为3.62±3.11 个，就诊次数平均为20.8±30 次，经治疗咳嗽完全缓解的只有0.72%。随着对慢性咳嗽研究不断深入，慢性咳嗽的病因诊断被人们所重视，为临床诊治提供了思路。现代医学对慢性咳嗽治疗手段相对较少，辨证论治作为中医的特色优势，可汲取西医对慢性咳嗽的病因诊断思路，发挥中医辨证论治的治疗方法，多方位、多角度的中西医结合的诊治思维，对于提高慢性咳嗽的临床疗效有重要作用。基于此，本文首先介绍了慢性咳嗽的发病机制，然后从上气道咳嗽综合症、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、慢性咽源性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等方面分析了病因诊断与中医辨证相结合，最后探究了传统功效与现代药理作用结合，现具体论述如下。

1 慢性咳嗽的发病机制

从西医角度入手，慢性咳嗽出现的主要原因也许是咳嗽感受器遭受化学与物理刺激增多的结果。如今发现，慢性咳嗽病人广泛存在的特点是气道炎症。因为存在炎症，使得气道上皮受到损伤，使咳嗽感受器容易遭受化学或者物理的刺激。同时，气道浸润的炎性细胞进一步释放的炎性介质也许对咳嗽感受器造成了直接刺激。除此之外，感觉神经肽的释放也密切关系到咳嗽感受器敏感性的增高。哮喘和咳嗽变异性哮喘的发病机理大体一致。上气道咳嗽综合症是显著的鼻窦分泌物滴入人体呼吸道，刺激这一地方的咳嗽感受器或借助神经反射机制实现咳嗽反射的敏感化，当炎症出现的时候，鼻腔分泌物不断增加,分泌物能够倒流进咽喉部，进而对局部感受器产生刺激，引起慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽也许是反流到近端食管的反流物对咽喉部造成极大刺激，或者因误吸进一步引发支气管咳嗽反射，远端反流就能够经过支气管与食管反射引发咳嗽。

从中医角度入手，慢性咳嗽的发病原因大部分是饮食失宜、肺脾不足、先天不足以及感受外邪等因素。发病机制是感受外邪之后，余邪没有清除，痰热留滞，失于宣降，引起咳嗽，一般表现为脾肺气虚。治疗应以敛肺止咳、健脾益肺以及祛邪化痰为核心。韩峰[4]认为慢性咳嗽的发病机制属本虚标实，痰、火与瘀、风为标，肺脾气虚为本，以虚、痰、火与瘀、风为发展的核心病机，于是除了上述治疗准则之外，还需要对其虚实标本进行有效辨别，下清胃火以及上疏风邪，并且用益气活血通络，祛邪当顾虚以及治虚勿忘实，才能产生优良的成效。张元兵[5]认为，在慢性咳嗽的发病原因、机制中，由气血津液、经络以及五脏六腑等构成的内环境失去平衡是重点，外感六淫只是诱发因素。肝肺失调与过敏因素，瘀血、痰浊、燥邪内生，正气亏损是造成内环境失去平衡的核心病理因素。

2 病因诊断与中医辨证相结合

2015 年中国咳嗽诊疗指南中提出了慢性咳嗽常见的病因，这对提升中医辨证水平、提高临床疗效有很好的启发。临床上对一些顽固性的咳嗽，可以结合咳嗽的常见病因，有目的地去寻找、发现一些容易被临床忽视的微小细节，丰富、完善中医辨证的内容，指导临床用药。

2.1 上气道咳嗽综合症（鼻后滴流综合症）

此为慢性咳嗽最为常见的病因，意即鼻部疾病是导致咳嗽的重要原因。急性的咳嗽如感冒咳嗽患者，鼻部症状显而易见，但在慢性咳嗽患者，因病变多在后鼻道，通常需要做鼻窦部CT 才能发现，鼻部的症状多隐匿而易被忽视，此类病人常平卧时咳嗽明显，咯痰动作多为从鼻嗅而出，咽后壁有滤泡，或伴有鼻塞流涕等。中医认为，鼻为肺之窍，邪滞鼻窍，或正气亏虚，不能托邪，致邪恋肺窍，影响肺气的宣发可致咳嗽迁延不愈。治疗上，鼻流清涕或遇冷喷嚏的，多为风邪恋肺、气阳不足，可酌情选用苏叶、苍耳子、辛夷、鹅管石、黄芪等；鼻流浊涕者，多为胆热上移，选藿香、制胆星、酒炒黄芩等；鼻塞不通者加露蜂房、路路通、细辛等宣通鼻窍。

2.2 胃食管反流性咳嗽

其咳嗽无明显的季节性，有时与进食有关，咳嗽时咽中如有痰物梗阻，舌苔厚腻，或伴有烧心、嗳气、泛酸等。病位涉及肝、胃，辨证可从肝胃不和、气郁痰阻、上逆于肺治疗，选方可根据病机侧重，酌情选用半夏厚朴汤、旋覆代赭石汤、半夏泻心汤、左金丸等。经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《医学三字经》曰：“是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也”。在治胃的同时，治肺必不可少，宜尽量选择药性沉降的化痰止咳药，如枇杷叶、前胡、厚朴、杏仁、苏子、陈皮等。

2.3 咳嗽变异性哮喘

其症候特征为夜间阵发性咳嗽，痰少质黏，咳甚气急等。此类咳嗽按通常化痰止咳治疗多无效，一旦诊断明确，则从哮病入手，把握夙根伏痰，风引痰动，即从风痰论治，则可明显提高治疗效果，可选用射干、麻黄、地龙、蝉衣、僵蚕、苏子、杏仁等祛风化痰宣肺止咳。

2.4 变应性咳嗽

咳嗽多有过敏接触史，干咳少痰，或有皮肤痒疹，变应原皮试阳性。病机上要注意风、燥、虚、湿等因素，结合苔脉，如咽痒而咳，舌质淡红，苔薄脉浮者，为风邪恋肺，可选苏叶、荆芥、防风、蝉衣等；舌质淡嫩，脉细弱者，多为血虚风燥，可酌情选用当归、白芍、旱莲草、小胡麻等养血祛风；口干舌红苔少或有裂纹，脉细者，多为阴虚风燥，治疗多选生地黄、百合、乌梅等；若舌苔腻，皮肤湿疹者，多为湿邪怫郁，可选苍术、苦参、白鲜皮、地肤子等。

2.5 慢性咽源性咳嗽

除了以上几种常见的慢性咳嗽之外，慢性咽源性咳嗽临床也较为常见，以自觉咽痒不适，或痛或不痛，或咽中有痰阻感，咳嗽频作不得语，痰少质黏，或呈米粒状为主要特征。咽部多欣红充血，且后壁淋巴滤泡增生等。多因急性咽喉炎反复发作，迁延不愈，或因个人原因（比如职业等），讲话过多，耗伤津液，或因嗜食辛辣，燥热伤阴，以致阴虚火旺，咽痒不适，或虚火炼液成痰，痰气交阻，血行不畅，痰瘀互结，导致淋巴滤泡增生等。对于咽源性咳嗽，不能见咳止咳，单纯肺病治肺，以桑杏、麻杏配剂。治当润肺利咽、滋阴清热为主，药用沙参、麦冬、桔梗、乌梅、桃仁、玄参、天花粉、海浮石、五倍子、木蝴蝶、川贝母等，不治其咳，则咳嗽自愈。如慢性咽喉炎急性发作的患者，咽痛明显者可去乌梅、五倍子等，加金银花、射干、板蓝根、赤芍、蝉衣等清热利咽，正所谓急则治其标。若属脾虚肝郁、痰气交阻，则又当别论，辨证施治，不拘一格。

3 传统功效与现代药理作用结合

3.1 针对咳嗽病理机制以现代中药药理学指导用药

根据现代医学对疾病的认识，结合中药现代药理学研究，用于临床治疗疾病，是中西医结合医生最为常用的方法，如因呼吸道病毒感染而造成气道炎症导致咳嗽的，可着重选用如金银花、连翘、栀子、黄芩、鱼腥草、金荞麦、虎杖、蚤休、野菊花、石膏、知母等，均是具有很好的抗病毒、抗炎、抗菌等现代药理学功效的中药；对明确有结核菌感染者，可选用具有抑制结核杆菌作用的黄芩、律草、功劳叶、炙百部等；因过敏源刺激导致的咳嗽，或者患者本身属于过敏体质的，则选用具有抗变态反应的中药，如荆芥、防风、蝉衣、苏叶、乌梅、茜草、旱莲草、苍耳草等；对于伴有气道痉挛，咳而喘鸣者，可选用具有缓解支气管平滑肌痉挛作用的中药如麻黄、地龙、蝉衣、钩藤等。

3.2 辨证用药与西药同用

中西药同用，最早见于张锡纯《医学衷中参西录》中的“石膏阿司匹林汤”[7]，以发汗退热的阿司匹林与清热泻火的石膏同用，加强了退热的疗效。张锡纯提出“以西药治其标，中药治其本，则见效必速”的汇通思想，用于指导慢性咳嗽的诊治中。中西药合用亦为常见，如中药宣肺化痰止咳药，常与吸入激素同用，加强对气道嗜酸细胞炎症的控制；常与抗组胺药物同用，以提高变应性咳嗽的疗效；与抗菌药物同用，提高感染性咳嗽的疗效；与PPI 同用，可以提高胃食管反流性咳嗽的疗效等。镇咳、化痰是西医的主要治疗手段。祛痰药物一般包括乙酰半胱氨酸、稀化黏素、氨溴索、羧甲司坦以及愈创木酚甘油醚等。镇咳药按照其药理机制进一步划分成外周性、中枢性两种：中枢性镇咳药又包含非依赖性镇咳药、依赖性镇咳药。外周性镇咳药通常包括那可丁、莫吉司坦、苯丙哌林以及左羟丙哌嗪等，在没有确定病因之前不建议采用镇咳药。

4 讨论

咳嗽尽管是肺脏疾病的主要反映，可因“肺主治节”“肺主气”“肺主布津”“肺朝百脉”等，而各脏腑之津液输布都与肺有关，各脏腑之气都通于肺。于是，各脏腑的功能失调一定涉及于肺久咳不易治愈。临床治疗上对慢性咳嗽必须要审证求因，既要重视肺咳，也要注重咳嗽兼症。慢性咳嗽的发病原因十分复杂，而慢性咳嗽大部分是内伤咳嗽所造成的，病情久拖不好，临床方面需对病因进行详细审查，采取辨证、辨病相整合，充分强化机体的免疫力，进而最大限度地实现治愈疾病的终极目的。总之，在治疗慢性咳嗽的过程中开展中西医结合，拥有愈发突出的效果，值得广泛推广以及运用。