不同影像学检查方法在背部弹力纤维瘤中的诊断价值

何 斌，赵倩楠，翟晓梅

(郑州大学第一附属医院整形外科，河南 郑州 450052)

背部弹力纤维瘤(elastofima dorsi，ED)的发病机制尚不清楚，多数学者认为是由肩胛骨与胸壁的机械摩擦和反复微创伤引起的纤维弹性组织过度增生所引发的反应性病变[1-3]。由于ED生长过程中患者多无不适症状，发现时往往瘤体较大、且肿物部位深在、周围神经血管丰富，因此选择合理筛查方法，及早筛查，以防瘤体过大增加手术风险尤为重要。超声(ultrasound, US)、计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振成像( magnetic resonance imaging，MRI)是临床常用影像学方法，已广泛用于诊断与鉴别各类肿瘤。本研究旨在探讨US、CT与MRI等3种影像学检查方法诊断ED的术前诊断准确率、测量精确度，为临床上ED的术前诊断提供重要参考，有助于制订合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集2016年9月至2021年9月郑州大学第一附属医院整形外科收治的ED患者临床资料。纳入标准：1)术前于郑州大学第一附属医院经US、CT或MRI检查且接受手术治疗；2)术后经病理检查确诊为ED；3)影像诊断结果由2名经验丰富的影像科医生做出。排除标准：1)影像学诊断资料不完整；2)未获得完整随访或患者不配合。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法 US：使用日本HITACHI公司HIVSION Preirus彩色超声检查系统(凸阵探头频率3 ～ 5 MHz，高频线阵探头频率5 ～ 10 MHz)。CT：采用德国Siemens公司第2代炫速双源CT扫描仪。平扫扫描参数：120 kV，电流180～220 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。MRI：采用荷兰Philips公司3.0T MRI成像仪进行扫描，8通道相控阵表面线圈成像。参数设置为：层厚8 mm,间隔0.8 mm,用T1WI、T2WI扫描横截面。图像分析:由2名高年资中级职称影像科医生进行双盲法独立阅片并对图像进行回顾性分析，分别观察US、CT和MRI的影像学征象，作出一致的影像诊断后与病理结果对比。若2名医生意见存在分歧，经讨论获得一致性意见后纳入分析。

1.2.2 手术方法 根据病变大小不同采用局部麻醉或全身麻醉。单侧病变取健侧卧位，双侧病变取俯卧位，尽量使肩胛骨外展、外旋以充分显露肿物。根据肿瘤的大小和位置，在肿物表面设计“锯齿状”皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离背部肌肉至肿物表面。查见肿物呈不规则形，色红白相间，质韧，边界不清，以电刀沿肿物周围剥离，于骨膜表面切除肿物，将肿物及其周围少量结缔组织一并切除。术中测量ED肿物直径后，切下的组织留送常规病理检查。潜行分离切口双侧皮下组织，形成两筋膜组织瓣，将双侧筋膜组织瓣向中间推进闭合创面，创面彻底止血后放置负压引流管，术区加压包扎。术后标本行病理学检测。

1.3 影像学检查结果评价指标统计US、CT、MRI等3种影像学检查资料，记录术前影像学诊断结果、术前影像学检查ED直径测量值。术后病理学诊断评判：1)以Jarvi等[4]提出的弹力纤维瘤病理学特征作为诊断标准；2)以直尺测量术中肿物的直径作为术中测量值。分析不同影像学检查对ED术前诊断的准确率与精确度。检查精确度以测量误差值表示，测量误差值=(测量值-实际值)/实际值。

2 结果

2.1 ED患者的一般资料共纳入69例患者，其中男23例，女46例，男女比例12，年龄33～75(54.20±12.07)岁。发病时间3 d～3 a，中位发病时间6个月。14例患者(20.29%)为体力劳动者，其余55例患者(79.71%)无繁重体力劳动。发病部位均为肩胛下角，15例(21.74%)为右侧病变，29例(42.03%)为左侧病变，25例(36.23%)为双侧病变，共94处病变，其中23处伴局部疼痛(24.47%)，其余71处(75.53%)无不适症状。

2.2 ED患者不同影像学检查的特征39处病变行US检查，表现为肩胛下区域，肌肉深层内不匀质回声团块，呈扁圆形或不规则形，无完整包膜，与周围组织分界欠清晰，肿块内无明显血流信号。44处病变行CT检查，表现为肩胛下角区，前锯肌、背阔肌及菱形肌深层，密度与肌肉近等，为非均质性肿块，并伴有散在的衰减区，提示病变内存在脂肪。68处病变行MRI检查，表现为肩胛下区背阔肌、前锯肌深层，信号强度与骨骼肌相似的不均匀透镜状软组织肿块，邻近胸腔后方，与周围组织分界不清，肿块内可见条状分布的纤维组织与脂肪组织相间的混杂信号，以纤维组织为主，在T1WI、T2WI图像上，ED中心部分含有与骨骼肌相似的低强度信号，伴有混合的线性或曲线条纹的长T1等T2脂肪组织信号。所有患者实验室检查及胸部X线检查均未发现异常。

2.3 ED患者不同影像学检查诊断结果比较

2.3.1 3种影像学检查的诊断准确率比较 纳入经术后病理学确诊的69例患者共94处病变，经US检查的39处肿物中有6处诊断为ED，诊断准确率15.38%；经CT检查的44处肿物中有10处诊断为ED，诊断准确率22.73%；经MRI检查的68处肿物中有34处诊断为ED，诊断准确率50.00%。US、CT和MRI术前诊断准确率总体比较差异有统计学意义(χ2=16.433，P<0.001)。MRI术前诊断准确率高于US、CT(χ2=12.687,P=0.001；χ2=8.331,P=0.004)，而US与CT术前诊断准确率比较差异无统计学意义(χ2=0.716,P=0.397)。

2.3.2 3种影像学检查的诊断精确度比较 3种影像学检查ED直径测量值共有151个，其中39个US、44个CT和68个MRI。US、CT、MRI检查测量误差值分别为0.15±0.09、0.11±0.06、0.05±0.03，总体比较差异有统计学意义(F=43.350，P<0.001)。MRI测量误差值低于US、CT(P均<0.001)，CT测量误差值低于US(P=0.002)。

3 讨论

ED是一种少见的良性软组织肿瘤，由Jarvi和Saxen于1961年首次提出[4]。在WHO(2020)分类标准中，ED归于成纤维细胞/肌成纤维细胞肿瘤[5]。虽然最初认为ED为罕见病，但最近Tepe等[6]一项基于CT筛查的研究显示，18岁以上人群中ED发病率为2.73%，65岁以上人群中ED患病率显著增加(5.8%)。尸体解剖发现，在55岁以上的人群中高达24%的女性和11%的男性患有ED[4]。人群分布上，ED好发于50岁以上女性和体力劳动者[7]，女性ED患病率为男性的1.96倍[6]。本研究观察到了类似的分布，男女比例为12，发病年龄为(54.20±12.07)岁。ED的病因尚不清楚。多数学者认为肩胛骨下端和胸壁之间的反复机械摩擦，刺激骨膜成纤维细胞产生弹性组织，是ED发生的主要致病机制[8]。也有理论认为遗传代谢缺陷可能导致弹力纤维瘤的形成[3]。其他可能的病因包括血管功能不全、胶原蛋白弹性变性和弹性纤维蛋白原生成异常等[2]。

在ED诊断方面，最早Nagamine等[9]认为，对肩胛下区肿物均需进行穿刺活检，以确认病变性质。然而，由于ED的不均一性(纤维组织与脂肪组织交织)，在超声引导下进行针吸活检可以显著提高采样的准确率。虽然术后病理仍为诊断金标准，但最近的研究结果显示，根据临床表现、典型部位和影像学检查(CT或MRI)即可诊断ED，仅当影像学表现不典型或病变生长迅速时进行活检[2]。临床表现方面，ED的临床表现无特异性和具有多变性，易误诊。肩背部疼痛不适、同侧肩关节功能受限、背部无痛性肿胀、或随着肩胛骨运动发出咔哒声是ED的常见症状。但几乎一半被诊断为ED的患者无任何症状[10]。大多数ED病变(99%)位于肩胛下角和胸后壁之间，背阔肌、前锯肌或菱形肌深处，附着在第6～8肋骨区域的骨膜和韧带上[11]。然而，也有报道其他罕见部位，如脊柱(黄韧带，椎管内)、腋窝、足、手、大腿和臀部(大转子、髂嵴、坐骨结节)、关节内、腹部(胃、直肠和大网膜)，鹰嘴或三角肌，甚至三尖瓣和巩膜[3,11]。鉴别诊断方面，ED可能被误诊为肩关节炎、颈椎病、肩袖撕裂或肩峰下滑囊炎[12]。此外ED还需要与其他软组织肿块相鉴别，如肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、周围神经鞘瘤等[13]。

ED典型的超声图像显示肩胛下区异常肿块，边界不清，呈束状结构，有粗细不一的高回声(纤维化条带)和低回声(脂肪组织)条纹交替出现。有4种超声模式：Ⅰ型(54%)为不均匀束状型，Ⅱ型(22%)为不均匀非特异型，Ⅲ型(15%)为高回声型，Ⅳ型(9%)为低回声型[14]。但US受患者的体型影响较大，可能会低估ED的实际大小，具有一定局限性。典型CT扫描显示界限不清、不均匀的半月型软组织肿块，其密度与骨骼肌相似，含有脂肪衰减的线状条纹。MRI具有多方位、多参数三维成像以及对软组织分辨率高的特点，但容易受到磁场等因素的干扰，出现图像畸变及移位现象，造成最终图像失真，破坏其准确率[15]，ED在MRI成像上表现为不均匀透镜状软组织肿块，邻近胸腔后方，呈低信号，反映纤维组织；在T1WI、T2WI图像上，病变显示与骨骼肌相似的信号强度，其间散布脂肪信号强度的线性或曲线组织条纹，显示ED典型的脂肪条纹模式[16]。在短时反转恢复序列上，脂肪组织呈低信号，纤维组织信号略高。存在3种CT和MRI模式：A型(84%)为不均匀束状型，B型(8%)为不均匀非特异型；C型(8%)为与肌肉均匀等密度或等信号型[14]。Tamimi等[17]报道，与超声和CT相比，MRI对ED诊断价值更高，MRI对ED的阳性预测值为93.3%，敏感性为100%。本研究结论与上述报道相似，但3种检查方式的诊断准确率均较低，这可能因为国内影像学检查目的多以为手术提供参考为主，对肿物的确切诊断多由术后病理学检查提供，此外本研究的评测的方式不同。本研究还存在一定局限性，该研究为回顾性研究，收集的样本量有限，还需要更大样本的长期随访来确定不同影像学检查对ED的诊断价值。

综上所述，ED是一种少见的良性软组织肿瘤，通常位于肩胛下角和胸后壁之间，好发于老年女性及体力劳动者。US、CT、MRI等3种影像学检查方法都能用于ED术前诊断和肿物直径测量，MRI检测术前诊断准确率更高，测量精确度更高。