肺微小浸润性腺癌临床病理特征分析

王红军，冉艳可，马娜娜，马兴丽

(叶县人民医院病理科，河南 叶县 467200)

肿微小浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)是指贴壁生长为主的孤立性小病灶(≤30mm)，且浸润病灶的最大径≤5mm。无淋巴管、血管内癌栓，无胸膜侵犯及气道播散、肿瘤性坏死等[1-3]。2011年国际肺腺癌新分类首次提出MIA的概念[4]，WHO(2015)、WHO(2021)肺肿瘤分类采用了此概念[5-6]，目前国内病理学界已广泛使用了这一分类标准。诊断MIA需要充分取材，而且只适用于手术切除标本，在肺活检或细胞学检查标本中不能诊断MIA。本组收集98例肺MIA，严格按照WHO(2021)肺肿瘤分类中MIA的诊断标准，回顾性观察其组织病理形态学特征、免疫组化表型，并复习相关文献，旨在进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集叶县人民院2016年3月2021年9月收治的98例肺MIA患者，诊断标准参照WHO(2021)肺肿瘤分类中MIA诊断标准，并由高年资病理科医生再次审核确认。

1.2 方法所有标本均为手术医生扎线标记结节，每3 mm取一块，全部取材后经质量分数10%中性多聚甲醛固定12～24 h，常规脱水浸蜡、石蜡包埋切片、HE染色，低倍镜观察组织结构、中高倍镜观察细胞学形态。免疫组化采用EnVision两步法，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。所用一抗CD34(鼠单抗，克隆号QBEnd/10)、SMA(鼠单抗，克隆号C1C1)、34βE12(鼠单抗，克隆号34βE12)、CK5/6(兔单抗，克隆号EP24/EP67)、TTF1(鼠单抗，克隆号C7H7)、NapsonA(鼠单抗，克隆号C2C2)以及EnVision试剂盒均购自郑州赛诺特生物技术有限公司。

2 结果

2.1 临床特征98例肺MIA患者均无咳嗽、咯血、胸痛等临床相关症状，6例为因其他疾病住院治疗，常规计算机断层扫描检查时发现肺部磨玻璃样结节，92例为健康体检发现，发病部位均表现周围型结节。男25例(26%)，女73例(占74%)，男女比例约1：3。发病年龄35～53岁，中位年龄47岁。肿瘤位于左肺66例，右肺32例。

2.2 病理特征本组98例送检标本均为胸腔镜肺叶切除及局部淋巴结标本，经病理学证实组织分型均为非黏液型。结节直径8～29 mm。大体为灰红色，部分略带灰白色，质软至稍韧，边界欠清。镜下见轻-中等异型肿瘤细胞呈墓碑样、牙齿状连续性排列等lepidic生长的原位腺癌基础上，伴发浸润性病变，浸润灶多位于结节中央，部分位于周边。浸润区域与原位腺癌区域形成鲜明的暗亮对比，浸润性病变范围<5 mm，浸润灶多为单发，其中单发95例、多发3例，浸润性病变区域以腺泡状、乳头状生长为主，多数lepidic生长的腺泡内可见泡沫状细胞/巨噬细胞存在，腺泡间隔纤维肌纤维增生，宽窄不等。增生的肌纤维间质内可见肿瘤性腺泡状结构，结节边缘部见灶性淋巴细胞围绕血管浸润。未见血管、淋巴管内癌栓，未见气道播散、胸膜侵犯及肿瘤坏死。免疫组化：34βE12、CK5/6阴性，TTF1(+)、NapsonA(+)，本组98例均行CD34、SMA染色，CD34在正常肺组织及非典型腺瘤样增生、原位腺癌中的毛细血管及基膜呈阳性，显示出完整的肺泡壁的基本结构；而在浸润灶中的癌巢周染色明显减少，呈间断性分布，甚至部分癌巢周阴性。SMA在浸润性腺癌间质中阳性，在原位腺癌间质中阴性。

2.3 预后本组98例患者均经肺叶切除术，并行淋巴结清扫，所有清扫的淋巴结病理检查均未见转移癌，所有患者术后均未进行相关辅助治疗。随访时间2～63个月，中位随访时间16个月，均未见复发和转移。

3 讨论

肺癌严重威胁着人们的身体健康和生命安全，5 a生存率仅约17%[7]。对于肺癌，早发现、早诊断、早治疗仍然是预防中晚期肺癌的重要环节。肺癌中最为常见的组织学类型是腺癌。2015年WHO肺肿瘤分类采用了2011年国际多学科肺腺癌分类中的内容和标准，增加了MIA的概念[3]。2021年胸部肿瘤分类中继续沿用了这一分类[6]。肺MIA是在原位腺癌病变的基础上出现的微小浸润性病灶[8]，浸润灶的任何切面直径≤5 mm。浸润性成份不能出现血管淋巴管内癌栓、胸膜侵犯及气道播散、肿瘤坏死中的任何一项[9-10]。肺MIA绝大多数是非黏液型的，其他类型罕见。穿刺活检标本因采取组织有限，不能完整评估肿瘤整体情况，故穿刺活检不能诊断肺MIA[9]。细胞学虽然可见腺癌细胞的典型特征，但对于浸润性腺癌和MIA鉴别的帮助有限[11]。术中快速冰冻切片受多种因素影响，增加了早期肺腺癌术中病理诊断的不确定性，故肺MIA术中冰冻诊断要和临床医生有良好的沟通，诊断用词要规范，建议根据镜下的具体组织细胞学形态加上相关修饰性术语，如符合、可能性大、至少为等较为合适[12]。

3.1 临床特征分析肺MIA常发生于较年轻的人群，女性较男性多，与吸烟关系不大，发病隐匿，常在体检或因其他原因进行胸部计算机断层扫描检查时偶然发现[13]。本组98例中92例为体检发现，6例因其他原因做肺部检查时发现。本组病例男女比例为13。年龄35～53岁，1例男性有吸烟嗜好。刘伟等[8]的一项研究中，309例患者男女比例为12，吸烟者明显低于非吸烟者，年龄多在60岁以下。肺部计算机断层扫描检查是发现MIA的最佳手段,低剂量螺旋计算机断层扫描能有效保证早期肺癌检出率，且明显减少有效辐射剂量，有较好安全性[14-15]。肺MIA的计算机断层扫描影像表现多样化[16]：非黏液型的MIA，多被描述为毛玻璃样为主，部分实性结节，实性成分≤5 mm或为纯磨玻璃结节；黏液型MIA影像学上多被描述为逐渐增大的毛玻璃影或表现为部分毛玻璃样、气泡样，部分实性结节，实性部分≤5 mm。

3.2 病理特征分析肺MIA多发生在肺的周围部位。大体标本表现多为灰红色结节，质地较周围正常组织稍韧，经验不足者难以发现，部分标本于结节中央或偏位可见略灰白色区域，边界欠清。肿瘤的最大直径≤30 mm，浸润成分常出现在灰白区域，但不管怎么取材，浸润成分的最大直径均≤5 mm。组织学类型分非黏液型、黏液型和黏液-非黏液混合型。非黏液型肺MIA由Ⅱ型肺泡细胞或Clara细胞沿肺泡壁贴壁生长方式为主，浸润灶单个或多个(最大直径不能超过5 mm)。判断浸润的标准是肿瘤成分以腺泡、乳头、微乳头、实性分布，少数为胶样、肠型或浸润性黏液腺癌，或肿瘤细胞浸润到肌成纤维细胞间质中，贴壁样生长的腺泡腔内出现肿瘤细胞也可视为浸润。肿瘤细胞拥挤重叠，细胞核大、空泡状，并可见核仁，或染色质粗糙呈凝块状。另外，如果瘤细胞高度大于细支气管正常柱状上皮细胞的高度，排列拥挤重叠，也是浸润性腺癌的特征[17]。黏液型肺MIA的肿瘤细胞表现为柱状细胞，顶端黏液丰富，核小且位于基底部，并可见杯状细胞形态。肺MIA病灶的界线干净，特别是黏液型肺MIA，要注意邻近的肺实质内一定没有粟粒样播散结节[10]。实际工作中，黏液腺型肺MIA非常罕见，特别是那些直径较大(最大直径仍在3 cm以内)不能在一张切片上体现出肿瘤的整体情况的病灶，诊断要格外小心。肺MIA也可以是黏液-非黏液混合型。对于肺MIA的病理诊断要掌握好以下原则[18]：肺MIA的诊断是建立在完整的肿瘤切除标本之上，并全部取材和组织学评估；非黏液型肺MIA必须是以贴壁型生长为主的孤立的小病灶(≤30 mm)；浸润病灶的最大直径≤5 mm；在肺MIA中不能出现血管、淋巴管或胸膜侵犯、肿瘤性坏死、气道播散中的任何一项，如果出现，诊断为浸润性腺癌。在肺MIA诊断中还要注意如果一个肿瘤没有完全取材，组织学表现为单纯的贴壁型生长，建议诊断为贴壁生长型腺癌，浸润癌不排除；如果一个肿瘤内有多个微浸润灶，且最大的浸润灶直径≤5 mm，可分别计算每个浸润成分占肿瘤总体积的百分比，然后相加，再乘以肿瘤的最大直径，如结果≤5 mm，可诊断MIA。如结果>5 mm，则诊断为浸润性癌[19]；如果肺内有多个独立且分散的病灶，要分别对每个病灶的浸润情况独立做出病理诊断[1]。

3.3 免疫表型分析非黏液型肺MIA肿瘤细胞TTF-1和NapsinA是阳性的，CK20和HNF4A是阴性；而黏液型肺MIA的TTF-1和NapsinA则相反，混合型MIA根据不同的成分则对应标记阳性[1]。文献[8,20-22]报道，CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3、P27Kip1的表达与肺腺癌的发展和间质浸润密切相关，可能有助于浸润前病变及浸润性病变的鉴别诊断，CathepsinK、SMA在浸润灶间质中高表达，在非典型腺瘤样增生、原位腺癌的间质中低表达[20]；CD34在正常肺泡及非典型腺瘤样增生、原位腺癌的肺泡壁中毛细血管及基膜阳性，可完整勾勒出肺泡壁的基本结构，提示肺泡壁未受破坏，而在浸润灶的癌巢周染色明显减少，呈间断性分布，甚至阴性，提示肺泡壁受到癌细胞浸润破坏，为浸润性表现[8,20]，本组对CD34、SMA的研究与文献一致。TUBB3在正常肺泡上皮及非典型腺瘤样增生、原位腺癌中均阴性，而在浸润灶中阳性[8]。P27Kip1表达可见于NSCLC的细胞核或细胞质，细胞核表达阳性率显著低于肺良性病变；细胞质表达阳性率显著高于肺良性病变[21]。

3.4 分子遗传学特征分析非典型腺瘤样增生、原位腺癌、MIA、浸润性腺癌认定为是肺腺癌发展的一个经典过程。因MIA是早期浸润性癌，因此认为其遗传学改变可以揭示与浸润相关的早期分子事件。研究[1]发现，除TGFBR2抑制之外，PDCD6和TERT、EGFR的扩增在原位腺癌发展到MIA的过程中也发挥作用。相关文献[22-23]报道，在肺腺癌中，EGFR基因突变状态与性别、吸烟史及组织学亚型有关联。女性、不吸烟者、以贴壁成分为主及含贴壁、腺泡成分的肺腺癌有较高的EGFR基因突变率。

3.5 鉴别诊断首先，与原位腺癌鉴别。HE染色诊断困难时，免疫组化CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3抗体可能有助于原位腺癌与MIA的鉴别。HE染色诊断应从以下几点入手[17]：1)组织结构上，原位腺癌常以保留肺泡结构的贴壁生长方式，MIA多出现在实性区，在这个区域出现贴壁样生长方式以外的任何生长模式都被视为浸润，在贴壁样生长的腺泡内出现肿瘤细胞簇也是浸润的特征；2)如果瘤细胞的高度明显高于支气管的正常柱状上皮细胞的高度并排列拥挤重叠，往往是浸润性腺癌的特征。理论上两者鉴别似乎并不困难，但实际工作中并不那么简单，造成鉴别困难的原因有[1]：一是易将原位腺癌贴壁样生长的肺泡壁折叠而形成的内陷误认为腺泡样生长模式，把贴壁样生长的肺泡壁断面当做乳头或微乳头。如果仔细观察会发现，这些改变与其周围的组织学结构是协调的，并且缺少肿瘤性间质反应。二是在冰冻切片中更容易将肺泡腔内的巨噬细胞错认为肿瘤细胞而将其判断为浸润成分。

其次，与浸润性腺癌鉴别。因为两者在手术方式、术后治疗上有着很大的差别。诊断MIA时，必须要排除浸润性腺癌。MIA病变一般较浸润性腺癌界线干净，MIA是直径≤30 mm贴壁样生长为主的孤立性肿瘤，同时伴≤5 mm的浸润灶，超出这个范围不能诊断MIA，也不要将<30 mm的浸润性腺癌看作是MIA[1]。

3.6 治疗与预后治疗方面，刘伟等[8]的研究发现楔形切除与肺叶切除术+淋巴结清扫患者的预后没有明显差异，提示肺MIA术中预防性清扫淋巴结可能无太多临床意义[8]。目前，由于微创技术的发展，胸腔镜手术以其创伤轻、出血少、术后恢复快、对患者心肺功能影响小等优点，在治疗早期肺癌中逐渐得到推广[24-25]。预后方面，肺MIA属于T1a(mi)期，对于符合肺MIA诊断标准的患者，如果肿瘤被完全切除，有望获得100%的无病生存，术后不需要其他辅助治疗[3,8]。本组98例肺非黏液型MIA，目前全部无病生存。但对于那些微浸润成分分化差的肺MIA，对其预后目前还不清楚，有待我们进一步观察研究。