臂丛上干缺如致肩胛上神经走行变异1例

张松，方杰，董自强，吴尧，郑大伟，朱辉，陈步国

徐州仁慈医院手外科，江苏 徐州 221004

患者，男，56 岁。因摔伤致右肩肘关节活动受限40 d 入院。专科查体：右肩不能外展，可耸肩，三角肌轻度萎缩，肩外侧区域皮肤感觉S1，肱二头肌肌力2 级，右肘、腕、各指背伸功能正常，屈指屈腕肌力无异常，右上肢余部位感觉无减退。辅助检查：右侧神经超声、MRI 臂丛神经扫描：右侧臂丛C5、C6损伤。入院诊断：右侧臂丛C5、C6损伤。于全身麻醉下行右侧臂丛探查松解术。术中予右锁骨上1.0 cm 处自胸锁乳突肌内缘至斜方肌前缘做一长约6 cm 横行切口，切开皮肤及颈阔肌显露颈外静脉，将肩胛舌骨肌牵向外侧，斜角肌牵向内侧，显露颈横动、静脉，深部分离松解黏连的神经。探查见臂丛C5-8、T1自神经根至锁骨下神经连续，C5、C6神经根合干处发生变异，无臂丛干部直接发出前后股，前股位于锁骨上方长约2.0 cm，肩胛上神经位于后股的中间部位发出（图1），中干前后股发出点的解剖位置正常。见上干前后股、肩胛上神经增粗、水肿与周围组织包绕黏连，显微镜下仔细剥离松解包绕的瘢痕组织。术中肌电图测定刺激右侧臂丛上干前股，肱二头肌CMAP 可引出潜伏期3.72 ms，波幅1.03mv，肱二头肌收缩明显，刺激上干后股，三角肌可引出潜伏期6.36 ms，波幅0.95 mv。刺激C7，肱三头肌CMAP 潜伏期2.70 ms，波幅9.04 mv，下干至拇短展肌潜伏期14.0 ms，波幅17.5 mv。术后患者右肩外展及屈肘关节功能改善。

图1 变异的肩胛上神经

肩胛上神经起自臂丛的上干，从后方经过肩胛切迹入冈上窝，伴行肩胛上动脉共同绕肩胛上外侧缘入冈下窝。该神经支配冈上肌、冈下肌的运动及喙锁、肩锁韧带、肩锁关节、盂肱关节和肩峰下囊的感觉[1]。本例臂丛上干缺如致肩胛上神经走行变异，其特点是臂丛C5、C6神经根合干处发生变异，该处无干部直接发出前后股，前股位于锁骨上方长约2.0 cm,肩胛上神经位于后股的中间部位发出。查阅相关文献，Vorster[2]曾报道肩胛上神经部分变异起源于C4神经根，但此类变异尚未见报道。

肩胛上神经是臂丛上干的一个重要分支，临床上肩关节功能障碍、疼痛的一个重要原因是肩胛上神经损伤，因此在一些臂丛神经损伤修复中需分辨肩胛上神经是否存在正常的解剖关系，误将与周围正常的神经混淆或将变异的神经切除。其次临床上很多手术也需借助肩胛上神经阻滞来完成。比如它是目前肩袖修补术中应用最广泛的区域神经阻滞[3]。

因此，无论术前神经阻滞的精准定位还是一些疾病的治疗，都需掌握正常肩胛上神经的解剖关系及认知变异的神经。