髌骨纵行骨折临床表现及误漏诊原因分析

李章龙，梅一南，胡建华，蔡伟平，蔡雯婷

髌骨骨折临床较为少见，据骨折线形状可分为横行骨折、粉碎骨折、纵行骨折和撕脱骨折[1]。髌骨纵行骨折是髌骨骨折中的特殊类型，为关节内骨折，以中青年多见。因髌骨纵行骨折症状轻、体征少、伤后部分患者无明显功能性障碍可自由行走，若查体不仔细，未行特异性检查极易误漏诊而延误患者治疗，影响预后[2]。我院2016年4月—2021年5月收治髌骨纵行骨折109例，其中误漏诊16例，误漏诊率为14.68%。现分析误漏诊病例的临床资料，总结其临床特点、误漏诊原因及防范措施。

1 临床资料

1.1一般资料 16例中男10例，女6例；年龄18～42(28.4±5.6)岁。均为单侧新鲜骨折，且为闭合性损伤；受伤侧别：左侧6例，右侧10例；骨折部位：中央6例，内侧4例，外侧6例。致伤原因：跌倒摔伤8例，车祸伤3例，直接撞击伤2例，锐器切割伤、坠落伤、重物击伤各1例；合并股骨髁间骨折、半月板损伤及交叉韧带损伤各1例。受伤至就诊时间为5 h～10 d，平均4.1 d。

1.2症状体征 16例患膝均明显肿胀，其中4例无皮损；膝关节活动明显受限5例，轻度受限9例，无受限2例。16例髌前方压痛程度不一，14例压痛明显，麦氏征阴性，15例无骨擦感，1例可闻及骨擦音，均未行髌骨折屈试验和横向分离试验检查。

1.3影像学表现 16例均行膝关节正侧位X线检查，未见骨折线11例，1例右膝正位X线检查见髌骨与股骨髁部重叠，其上见纵行透亮线，考虑股骨髁间骨折；4例见骨折线，但因初诊医生阅片不仔细、经验欠缺或基层医院摄像仪器陈旧、图像不清晰导致漏诊。16例均未行髌骨轴位X线及膝关节CT。

1.4误漏诊情况 16例均在外院首诊，其中街道卫生院2例、乡镇医院14例，均误诊或漏诊。误诊13例，误诊为膝关节软组织损伤10例，滑膜损伤3例；漏诊3例，分别为合并半月板损伤、交叉韧带损伤、股骨髁间骨折各1例。误漏诊时间为2～10 d。

1.5确诊经过 本组误诊为膝关节软组织损伤10例予以休息、外敷用药、局部理疗等对症治疗；误诊为滑膜损伤3例中2例予以休息、活血化瘀对症治疗，1例予以中频脉冲理疗和中药熏蒸；合并半月板损伤及交叉韧带损伤各1例予石膏外固定、活血化瘀等对症治疗。上述15例因症状未见好转到我院就诊。合并股骨髁间骨折1例转我院拟行手术治疗。上述患者入院后经详细分析病情，4例行髌骨轴位X线检查，12例行膝关节CT检查后发现髌骨纵行骨折线，确诊为髌骨纵行骨折。

1.6治疗及预后 13例单纯髌骨纵行骨折无明显移位，予以手法整复及患肢伸直位管型石膏外固定4～6周，拆除石膏后行股四头肌功能锻炼，10周后复查X线显示骨折基本愈合，膝关节功能恢复正常，合并股骨髁间骨折1例行切开复位钢丝内固定，术后4周行膝关节功能锻炼，12周后复查见骨折基本愈合，膝关节功能基本恢复正常；合并半月板损伤和交叉韧带损伤各1例予以石膏外固定，8周后拆除石膏，复查X线显示骨折基本愈合，膝关节功能基本恢复，其中1例膝关节腔内有少量积液。所有患者随访1年，膝关节功能恢复满意，1例膝关节活动时偶有疼痛和弹响，但不影响生活和工作。

2 讨论

2.1疾病概述 髌骨位置表浅，是人体最大的籽骨，其关节面与股骨下端髌骨面构成关节，是膝关节的重要组成部分[3]。当膝关节屈曲135°时，髌骨正面受剧烈外力，以股骨内外髁接触部为支点，于髌骨接触面形成反作用力，形成“折杆”力致髌骨纵行骨折[4]。该类骨折临床少见，多为直接暴力引起的闭合性损伤，多发于青壮年人群，常仅表现为膝关节疼痛、肿胀。髌骨纵行骨折无明显移位、分离，关节面较平整，症状不明显，极少出现骨擦音等骨折后特有体征，多数患者膝关节功能受限不明显，可正常行走[5]。本组16例年龄18～42岁，均为闭合性损伤，患膝明显肿胀，膝关节活动明显受限5例，轻度受限9例，无受限2例，仅1例闻及骨擦音，符合上述特点。本病若仅行膝关节正、侧位X线检查，因周围骨骼影重叠，加之该骨折多移位轻微，不能清晰显示骨折线，故未行进一步影像学检查前临床误漏诊现象时有发生，加行髌骨轴位X线或膝关节CT检查有助于确诊[6]。本组初诊时均行膝关节正侧位X线检查，但均未确诊，直至加行髌骨轴位X线或膝关节CT检查方确诊。

2.2误诊疾病分析 本组误诊为膝关节软组织损伤10例，当髌骨纵行骨折后，因股四头肌、髌骨、髌腱间关系基本完整，伤后患者多能正常行走，膝关节活动轻度受限或无受限，除髌骨处有明显压痛、患膝明显肿胀外，其他局部体征不明显，无髌骨横断或粉碎性骨折临床特征，加之基层医院对此类患者一般仅行膝关节X线正侧位检查，当未发现明显异常时，多按膝关节软组织损伤处理导致误漏诊[7]。本组误诊滑膜损伤3例，滑膜损伤患者多有钝挫伤、反复损伤及膝关节使用过度等情况，常伴髌骨内侧疼痛不适，且活动性加重，髌骨内侧可触及痛性条索，压迫股骨内髁膝关节屈伸时疼痛明显加重；行关节镜和膝关节MRI检查有助于鉴别诊断[8]。本组合并半月板损伤及交叉韧带损伤各1例，半月板损伤患者多有外伤史，伤后疼痛、肿胀明显，急性期疼痛定位不明确，病情进展可出现关节积液、关节交锁及“打软腿”现象；关节镜检查是该病确诊的金标准[9]。本组合并股骨髁间骨折1例，当髌骨纵行骨折膝关节X线正位片见髌骨与股骨髁部重叠、侧位片髌骨内外侧重叠时，易误诊为股骨髁间骨折；加行髌骨折屈试验和横向分离试验检查，髌骨轴位X线及膝关节CT检查有助于确诊[10]。

2.3误诊原因分析

2.3.1本病临床症状不典型：髌骨纵行骨折较少见，骨折多无明显分离移位，缺乏横行骨折特有体征，患者膝关节活动多无明显受限，临床症状不典型，伤后常仅表现为膝部疼痛、肿胀，部分患者能正常行走，若查体不仔细及未进一步检查极易误漏诊。

2.3.2重视程度不足、查体不仔细：髌骨纵行骨折多无明显分离、移位，关节面光滑平整，症状不明显，接诊医生重视程度不足，或因患者疼痛明显不配合查体，未行髌骨折屈试验和横向分离试验检查，而未怀疑髌骨纵行骨折。本组初诊时均未行髌骨折屈试验和横向分离试验检查而延误诊治。

2.3.3对本病认知不足、未选择正确检查：髌骨位于股骨下段与股骨髁部重叠，加之髌骨纵行骨折多无明显分离、移位，骨折线显示不清；膝关节侧位X线检查见髌骨横径较宽，骨折线两侧骨组织投影面相互重叠，致骨折线难以显现。故临床医生借助X线检查排除髌骨纵行骨折十分困难，X线检查只能作为参考，想要确诊需行进一步检查。髌骨轴位X线检查不受骨组织遮挡，可清晰显示髌骨纵行骨折的骨折线，是诊断该病的重要检查手段。本组初诊均行膝关节正侧位X线检查，未行髌骨轴位X线及膝关节CT检查，故未能早期确诊。

2.3.4阅片不仔细或图像不清晰：虽然膝关节正侧位X线检查难以显示髌骨纵行骨折的骨折线，但若仔细阅片仍可找到一些线索，进而行进一步检查帮助确诊；部分基层医院影像学检查仪器陈旧，显像清晰度不高，或可影响接诊医生阅片结果，导致误漏诊的发生[11]。本组首诊街道卫生院2例、乡镇医院14例，其中4例因初诊医生阅片不仔细、经验欠缺或摄像仪器陈旧、图像不清晰导致误漏诊。

2.3.5患者不重视或拒行进一步检查：因髌骨纵行骨折无明显移位和分离、关节面较平整光滑，症状不明显，伤后常能正常行走，部分患者初期不重视，未及时就诊，或在膝关节正位X线检查未见异常情况下拒行进一步检查，导致延误诊治[12]。本组5例在伤后5～10 d才就诊，就是此种情况。

2.4防范误诊措施

2.4.1加强对髌骨纵行骨折的认识：加强接诊医生尤其是基层医院医生对髌骨纵行骨折的认识，熟知其临床特点、特异性检查及鉴别诊断方法，以减少临床误漏诊的发生。

2.4.2全面仔细查体：对有明显膝关节外伤史，疼痛、肿胀或有皮损及明显压痛者应详细查体，仔细行髌骨折屈试验和横向分离试验，多可有阳性发现，从而进一步检查，以避免误漏诊而延误治疗。

2.4.3加强阅片水平、及时更换老旧影像设备：加强接诊医生尤其是基层医院医生膝关节X线阅片水平，力求从正侧位X线片上发现髌骨纵行骨折线索，行进一步检查；基层医院应及时更换老旧的影像设备，以减少此原因导致误漏诊的可能。

2.4.4及早行针对性检查：膝关节正侧位X线检查常不能清晰显示髌骨纵行骨折骨折线，而髌骨轴位X线片可发现正侧位X线片不易发现的骨折线。故对有明显膝关节外伤史、查体发现膝关节肿胀或有皮损及明显压痛者，应高度怀疑本病，及时行髌骨轴位X线及膝关节CT，可极大降低误诊率。