结直肠癌七例误诊原因分析

李世森，杜昆利，张 波，谭兆邦，郑建勇

结直肠癌(CRC)为消化道常见恶性肿瘤，40～60岁为高发年龄，但相关数据显示该病有逐渐年轻化趋势[1]。目前，CRC发病原因尚未明确，可能与遗传因素、肠道腺瘤、少纤维和高脂肪饮食等因素有关[2]。由于CRC在早期并无特异性临床表现，导致患者就诊时多为中晚期，在早期也易与其他消化道疾病混淆导致误诊[3]。2019—2020年我院共诊治81例CRC，其中误诊7例，误诊率为8.64%。现对CRC误诊患者的临床资料进行分析，了解其误诊原因，为提高临床对CRC诊治水平，降低误诊率，提供依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组7例，其中男5例，女2例；年龄26～60(45.69±3.58)岁。4例有慢性胃肠炎病史。

1.2临床表现 本组中2例男性有慢性胃肠炎病史，因为食欲减退1月余，并伴体质量下降、腹痛、腹泻、乏力等来院就诊，初诊为慢性胃肠炎。1例男性因便秘、呕吐、腹胀、体质量下降1周入院，查体发现腹部可触及包块，初诊为肠梗阻。1例男性有慢性胃肠炎病史，近1周出现排便习惯及大便性状改变，并伴有恶心、呕吐等入院，初诊为结肠炎。1例男性有慢性胃肠炎病史，主因近2 d出现上腹部反复疼痛并伴有腹泻入院，行腹部B超示：胆囊大小正常，囊壁增厚，囊内有皱褶回声横跨胆囊，底部有光点样强回声，胆囊体部透声可，初诊为胃肠炎、胆囊结石。1例女性因食欲减退、体质量下降、全身乏力15 d来院就诊，实验室检查显示：血红蛋白86 g/L、血红细胞3.2×1012/L，经骨髓穿刺检查显示：增生性贫血，初诊为增生性贫血。1例女性便血3月余，近日便血情况加重入院，初诊为痔。

1.3误诊情况 本组7例中误诊为慢性胃肠炎2例，肠梗阻、结肠炎、胃肠炎+胆囊结石、痔、增生性贫血各1例。误诊时间为1～10(4.56±0.87)d。

2 结果

2.1确诊经过 7例误诊后行对应治疗病情并未好转，均行结肠镜、活组织病理检查、便隐血试验、癌胚抗原等检查，其中2例便隐血试验阳性，1例癌胚抗原检查为10.2 μg/L。7例确诊为CRC，且符合《中国结直肠癌诊疗规范(2020版)》[4]中相关诊断标准，其中黏液腺癌3例，高分化腺癌2例，低分化腺癌、鳞状腺癌各1例；病变部位：直肠4例，乙状结肠3例；Dukes分期[5]：B期4例，C期3例。

2.2治疗及预后 7例中5例行择期手术治疗(根治性切除术+化疗)，2例给予伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶方案化疗。7例在治疗后均病情好转出院，随访日期截至2021年8月，其中2例复发，5例预后良好。

3 讨论

3.1临床特点 ①临床表现：不同分期CRC患者的临床症状也不一样。在CRC早期，并无明显的临床症状，但随着肿瘤不断生长，可表现出排便习惯改变，如排便次数较以往明显增加；随着病情进展至中晚期，患者不止排便习惯改变，大便性状也会出现变化，其中最典型的症状为便血，同时还可出现体质量下降、食欲缺乏、贫血等全身症状[6]。本组7例均可见体质量下降、排便习惯改变、贫血等症状。同时以往研究发现，大部分CRC患者存在腹部疼痛不适的表现，多见暗红色血便，且有近30%的患者腹部触诊时可触及包块，以右腹部多见[7]。还会由于肿瘤生长迅速，导致缺血、坏死、脱落从而引起慢性失血性贫血。②危险因素：长期高脂肪低纤维膳食、酗酒、红肉摄入过多、肠道炎性病变等在CRC发病过程中有着重要的作用。以往研究显示，低脂肪、高纤维饮食对降低CRC发病率有积极意义[8]。也有资料表明，慢性溃疡性结肠炎患者的CRC发病率比正常人高4～20倍，肠息肉为CRC发病的高危因素，由于息肉反复刺激可增大癌变的风险[9]。此外，遗传因素也是CRC发病的重要危险因素。

3.2误诊原因分析 CRC早期症状隐匿，浸润转移早，且恶性程度高，误诊可严重影响患者临床治疗，因此提高诊断准确率并及时有效的治疗是改善预后的关键[10]。分析本组7例误诊原因如下：①CRC患者早期发病隐匿，临床症状不典型，且与常见消化道疾病症状相似，从而导致误诊。②接诊医生警惕性不高。本组中2例年龄较小，医生对年轻人CRC的警惕性不高，患者出现腹泻、呕吐等情况多考虑为慢性胃肠道疾病，对CRC非典型表现认识不足。③以并发症为主要临床表现，掩盖了CRC症状，易与其他疾病混淆，在早期未能给予足够重视[11]。④接诊医生未能详细询问患者家族史、既往史、饮食习惯等，问诊不全导致重要信息被遗漏，从而造成误诊[12]。⑤医生的临床知识及经验缺乏，思维局限，体格检查、医技检查缺失，不注重肛门指检及内镜检查。

3.3防范误诊措施 ①在接诊时需要重视询问患者病史，进行细致的体格检查。早期CRC患者症状并不明显，无特异性症状，出现漏诊、误诊概率大，但在检查过程中仔细了解患者病史，并细致的进行相关检查可有效降低漏诊、误诊率[13]。同时也提示临床需要提高对CRC的认识，考虑问题时需要全面、充分，不可在诊断后不进一步探究，不考虑其他病症。若遇以往无痔、肠炎、肛瘘等病史者出现黏液血便、脓血便以及便频者，不明原因贫血、体质量下降、全身乏力者，无诱因出现持续性腹痛、腹胀且对症治疗后无效者，左、右下腹出现包块者，持续柏油样或黑便者需要引起重视，高度怀疑CRC[14]。②提高对年轻人群患CRC的警惕性。目前，年轻人群CRC发病率有逐渐增高的趋势。需要重视“一指三查”即直肠指检、肠镜、大便隐血、钡灌肠检查。③需要提高检查技术。在结肠镜检查前做好肠道准备，要充分导泻，否则难以达到理想的检查效果。肠镜检查时必须做到全结肠检查，确认检查至回盲部[15]。做组织病理检查时标本应取病灶溃疡边缘，取材需达到足够的深度，取3～5个点为宜，不可凭借一次组织病理检查阴性就完全排除CRC。对于50岁以上的危险人群建议每年进行一次大便隐血检查，阳性者则建议进一步进行全结肠镜检查；或5年进行一次全肠镜检查，一般肠镜检查阴性者5年内很少会出现发展成癌的息肉[16]。

综上，CRC需要引起临床警惕，在诊疗过程中要全面分析患者临床特点，重视“一指三查”对CRC早期诊断有积极意义。同时积极进行健康宣教，提高患者对疾病的认知，对早期诊断也有重要意义。