抗栓新模式——多学科协作

李蕾 董淑杰 乔蕊 孙阿萍 葛洪霞 韩江莉 李宗师 韩金涛 贾子昌杨航 王琨 张静 姚中强 王继军 于涛 马青变 傅瑜 张媛 刘书旺赵荣生 范雯怡 高炜 唐熠达

随着人口老龄化和生活方式的改变，血栓栓塞性疾病逐渐成为全球范围内的重大健康问题，是世界人口死亡的首要原因。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，主要包括两个方面：（1）静脉血栓性疾病，即静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症；（2）动脉血栓栓塞疾病，包括急性冠状动脉综合征、心房颤动（房颤）、卒中和动脉缺血发作等［1］。疾病的多元化带来了动静脉系统的抗血小板与抗凝药物合用的诸多临床难题；随着中国人口老龄化进程的日益加剧，高龄患者栓塞和出血风险并存的困境日益突出［2］；急危重症患者和围术期方案调整，使抗栓治疗变得日益复杂与专业［3］；近年来抗凝和抗血小板药物飞速更迭，伴随的监测和个体化给药需求日益突出［4］，这些都成为抗栓治疗仍需探索的领域。血栓栓塞性疾病涉及多个器官系统，单一学科难以解决错综复杂的临床情况，亟需多学科诊疗团队协同诊治，方能为患者制定最佳抗栓方案。

1 综合抗栓多学科协作诊疗的需求

多学科协作诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）是由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制定全方位、个性化、高质量、可执行诊疗方案的临床治疗模式［5］。现代MDT萌芽于1941年美国德州大学MD安德森癌症中心的肿瘤病例讨论会；随着全面实施肿瘤亚专科化临床路径，MD安德森癌症中心更加强调以器官系统为中心的各亚专科之间的协作。如今，电子病历及信息化医学将MDT推入了全新时代。成立MDT具有多重意义：（1）对患者，提供个性化、持续性和综合性诊疗方案，通过“一站式”诊疗服务，免去在不同科室之间的多次反复就医；（2）对医师，培养博雅型人才，以临床科研推动医疗技术的发展；（3）对医院，搭建平台，促进不同学科的融合发展，增强核心竞争力和品牌影响力。

目前中国的MDT诊疗模式处于起步和推广阶段，开始应用于肿瘤诊疗等领域，但尚未发展成为临床常规。抗血小板和抗凝治疗涉及多种疾病，包括房颤、冠心病、卒中、肺栓塞、深静脉血栓形成、微血管病栓塞以及出凝血功能障碍等；上述疾病常常合并存在，加之患者就诊时分布于不同科室，难以通过“以器官系统为中心”的传统方式来划分MDT的服务范围。因此，需要成立针对抗栓治疗的MDT来弥补当前空白。

2 国外抗栓MDT的成功经验

目前国外有很多关于抗栓M D T的成功探索经验。美国一家医院组建了由血液科医师、护师、药师、病理学专家、检验医师组成的针对肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的MDT，对疑似HIT患者在医院范围内实施了一项集中式方案，使血小板因子4（platelet factor-4，PF4）和5-羟色胺释放试验的检测分别下降了37.5%和85%。100%的PF4阳性患者接受了主动的血液学咨询和指导治疗，使直接凝血酶抑制剂的使用减少了78%［6］。MDT的诊疗方式为HIT的诊断和治疗提供了一种安全且经济有效的方法。加拿大一家医院构建了以患者为中心的围术期抗凝药物管理的MDT诊疗模式，对1061例房颤的抗凝治疗方案及VTE患者的围术期抗凝方案（包括抗凝治疗的诊断、恢复、桥接治疗等方面）进行协作管理，结果发现MDT模式可优化患者安全，改善患者教育，并能显著降低医疗费用［7］。日本的一项针对心血管科医师和药剂师组成的门诊抗凝MDT的研究发现，该诊疗模式可提高非瓣膜性房颤门诊患者华法林抗凝治疗的质量。通过对78例接受华法林治疗的门诊房颤患者的饮食、生活方式指导和华法林给药剂量调整优化，治疗范围内时间（time in therapeutic range，TTR）从开启MDT前的57%显著增加到开启MDT后的77%，抗凝不达标比例也从35%降至11%［8］。国外抗栓MDT的成功经验为我国MDT的开展与实施提供了参考。

3 构建综合抗栓MDT诊疗新模式

3.1 团队组成

围绕全身血栓栓塞性疾病这一主题组建抗栓MDT团队：由在此领域有较高水平的高级职称专家作为负责人牵头，负责确立MDT团队的工作目标，制定工作策略和流程；设定1名执行秘书，负责联络了解患者基本病情，协调MDT会诊的时间、地点和参加成员；团队成员由涉及动静脉系统血栓疾病的各科室相关专家组成。2020年北京大学第三医院心内科正式发起抗栓MDT，联合神经内科、急诊科、介入血管外科、神经外科、呼吸科、药剂科和检验科等多学科，突破学科壁垒，探索聚焦“疑难抗栓病例”的多学科联合诊疗和精细化的管理模式。随着团队不断壮大，结合临床需求，增加了消化科、肾内科、心外科，如风湿免疫科等科室成员。核心团队目前共有22名固定成员，其中包括20名高级职称专家，2名中级职称。此外，支持团队包括消化科、肾内科、心脏外科等科室成员。不同于传统专家会诊的随机性和临时性，综合抗栓MDT具备标准化的团队结构，同一系统疾病的会诊专家人员固定。

3.2 规范住院患者MDT操作流程

随着医疗机构住院患者疑难危重抗栓病例的持续增多，如何提供规范化抗栓策略成为亟待解决的临床难题。综合抗栓MDT的工作核心定位在以MDT为导向的规范抗栓管理。同传统专家会诊模式相比，MDT模式需要多科室共同协作以及更高的患者参与度，因此规范的MDT操作流程非常重要。根据住院患者的病例特点和MDT团队的组成特点，操作流程如下：（1）病例筛选。由临床科室提出会诊需求，执行秘书了解患者的基本病情，牵头人决定是否开展MDT。（2）下达医嘱。申请科室告知患者MDT服务内容和收费标准，在患者充分知情后下达医嘱，提交MDT申请单，同时签署患者知情同意书。（3）确定并通知MDT团队。执行秘书收到MDT申请单后，根据患者的基础疾病和诊疗需求，邀请MDT中的相关科室参与会诊，通知参加人员MDT的讨论时间、地点和病历号，并初步介绍疑难病例病情。MDT实体工作小组并非固定的组织机构，根据患者的病情和临床需求，一旦启动MDT流程，需要在短时间内快速响应，组建线下多学科会诊团队。当患者存在抗栓治疗禁忌，或者合并复杂的临床情况如出血性疾病、肾病、风湿免疫性疾病等，将额外邀请团队外相关学科的专家共同参与会诊。（4）制定诊疗方案。依托先进的病历系统，MDT成员通过电子病历平台或手机终端病历系统APP提前查看患者病历，可以随时随地了解患者的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程和内镜图像等），进一步通过床旁看患者获取重要临床信息，在此基础上进行充分的讨论和交流。MDT团队严格参考指南和最新学术进展，针对疾病治疗过程中抗栓相关的疑难问题进行深入探讨。通过多学科讨论，科学评价抗栓指征，充分权衡栓塞和出血风险，为患者提供个体化、兼顾有效性和安全性的抗栓方案。通过不同学科的知识交叉和观点碰撞，确保能充分考虑抗栓的风险与获益，为患者提供个性化的检查和最合理的治疗方案，从而避免误诊，有助于提高工作效率和医疗质量。（5）告知患者结果，完善医疗记录。MDT会诊结束后，由申请科室向患者及其家属告知讨论结果，执行讨论决策。申请科室使用规范的MDT讨论模板整理讨论记录，作为正式医疗文书的一部分存入医疗档案。

3.3 实现患者住院和出院后一体化服务

规律的长期随访对抗栓患者至关重要。通过MDT抗凝门诊的开设，建立起住院救治、出院后门诊随访的全流程管理模式。2016年，北京大学第三医院开设了心内科医师、临床药师和检验科医师参与的房颤抗凝门诊，改变了既往单纯由心内科电生理专科医师出诊的传统模式。针对抗栓过程中的诊断、治疗及监测三个部分，三个学科既能各司其职，又能共同探讨，实现了真正的学科融合：电生理医师负责临床诊断，评估抗凝指征，制定初步诊疗策略；临床药师关注药物选择与安全性；检验科医师则负责解读异常的出凝血检验报告。基于共同的目标和良好的工作基础，三个学科在临床工作中实时分享与讨论抗凝专业知识，在制定急危重症患者的抗栓策略方面积累了丰富的经验。依托多学科联合的抗凝门诊，实现了抗凝患者住院和出院后的一体化服务，通过门诊随访，为抗凝患者提供了个体化的随访管理，保证其 居家用药的有效性和安全性。

3.4 确立疑难病例讨论制度

为持续提高团队成员的知识储备和临床诊疗能力，MDT团队定期举办疑难病例讨论，频率为每月1次，时程60～90 min。疑难病例讨论会针对当月完成会诊的全部病例进行二次评估与讨论。通过多学科协作的方式，MDT团队解决了众多疑难的抗栓病例，例如诊断了我院第1例血管性血友病，探明利伐沙班联合使用抗生素患者脑出血的真正原因，制定消化道出血房颤患者重启抗凝的方案，确立海德综合征透析患者经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后的抗栓方案，梳理射频消融术后合并急性冠状动脉综合征患者规律抗栓治疗时新发脑梗死的原因。参会人员对病例的病史和诊断、疾病特征、抗栓利弊等作全面的评估与讨论，针对抗栓困境的核心问题达成共识，以期持续制定规范化的“一站式优质抗栓服务”。

病例分享：通过分享利伐沙班与头孢哌酮舒巴坦联合使用导致脑出血的病例，进一步说明如何实现MDT。患者74岁女性，因“发热10 d”就诊。既往高血压病史，非瓣膜性房颤，肺栓塞病史。入院查体：体温36.5℃，心率128次/分，血压112/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音；心律不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。入院诊断：肺部感染（肺炎），心律失常（阵发性房颤），高血压病，肺栓塞。入院诊断肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦3 g、每12 h1次静脉点滴抗感染治疗。结合病史，CHA2DS2-VASc评分4分，符合房颤抗凝适应证；HAS-BLED评分2分，提示出血风险较高，估算的肌酐清除率35 ml/min，给予低剂量利伐沙班15 mg、每日1次起始治疗。抗凝17 h后，患者突发意识障碍。查体：血压118/69 mmHg，嗜睡，右侧巴氏征可疑阳性。头颅CT示：左侧大脑半球、硬膜下和蛛网膜下腔出血，左侧大脑半球水肿。急查血常规：红细胞计数3.39×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板计数198×109/L。凝血功能：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）18.1 s，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.69，D-二聚体4.84 μg/ml。血栓高风险患者合并血栓性疾病和感染性疾病时，如何制定合理的抗凝与抗感染方案，平衡栓塞与出血的风险，是严峻的临床挑战。急诊医师申请抗栓MDT会诊：与患者及其家属充分知情后下达医嘱，签署知情同意并提交MDT申请单，通知MDT团队秘书。根据病情，确定心内科、神经内科、呼吸科、神经外科和药剂科参与讨论。心内科明确抗凝指征与利伐沙班剂量均符合规范，发生脑出血应立即终止抗凝，查找出血原因。神经内科意见：给予降颅压等对症治疗；患者血压平稳，无脑血管畸形，PT和INR明显延长，考虑脑出血与凝血功能障碍相关，建议除外药物影响。神经外科意见：待凝血功能基本正常后进行急诊手术。药师回顾用药情况，认为脑出血由利伐沙班和头孢哌酮舒巴坦联合用药所致，建议：（1）立刻停用利伐沙班，测定血浆利伐沙班谷浓度，来评价其抗Xa因子活性，明确利伐沙班是否过量；（2）将头孢哌酮舒巴坦改为厄他培南，以减少对凝血功能的影响；（3）给予维生素K注射液和新鲜血浆逆转出血，密切关注凝血指标，必要时给予凝血酶原复合物；（4）4～10周内复查头颅CT，决定是否重启抗凝。患者脑出血前已经服用两剂利伐沙班，末次给药18 h后血浆利伐沙班谷浓度73 μg/L；末次服药21 h后血浆利伐沙班谷浓度为31 μg/L［均在参考值范围内（12～137 μg/L）］［4］，基本除外利伐沙班过量。第6天接受开颅血肿清除术，治疗好转后出院。于术后10周评估后重启抗凝。

利伐沙班是一种口服Xa因子抑制剂，用于房颤卒中预防以及深静脉血栓形成和肺栓塞治疗和预防［9］。新型口服抗凝药治疗窗更宽，具有可预测且更稳定的抗凝效果，无需常规监测。但在特定的临床情况下需通过检测凝血指标判断药物在体内的情况：例如自发出血或创伤性出血、怀疑药物过量、新发血栓形成、需要急诊手术或操作等。抗Xa因子活性测定因其特异性强，灵敏度高，被证实可用于利伐沙班血药浓度的定量测定［10］。标准剂量利伐沙班（20 mg、每日1次），其抗Xa因子活性对应的血浆峰浓度参考值范围为184～343 μg/L，谷浓度参考值范围为12～137 μg/L［4］。该患者利伐沙班15 mg、每日1次，仅用药2次，低于标准用量，且血药浓度尚未达到稳态。在最后1次给药后18 h和21 h测定的血浆利伐沙班谷浓度均在参考值治疗范围内，且接近低限水平，基本可以排除利伐沙班过量。作为广谱头孢菌素，头孢哌酮舒巴坦因导致的低凝血酶原血症发生率高达12.3%～44%，增加出血风险［4.11-12］，引起临床高度关注。本例患者使用利伐沙班前PT基线值已升高（13.3～14.4 s），提示头孢哌酮舒巴坦是PT变化的初始因素；联合使用利伐沙班后PT显著延长至18.1 s，尽管利伐沙班未过量，但二者合用导致了凝血功能进一步恶化，最终发生脑出血。

通过MDT疑难病例会诊模式，学科交叉与讨论，增加了对复杂抗凝和出血事件的分析和处置能力，提升了团队的专业水平和凝聚力。

3.5 搭建抗栓治疗培训体系

为了更好地整合医疗资源，推广多学科协作经验，从而进一步推动规范化抗栓，在既往多学科学术交流会议的基础上，综合抗栓MDT团队举办“多学科协作抗栓论坛”系列课程，开展从抗栓指南、临床试验到基础研究的系统学习。培训聚焦血栓性疾病管理指南、凝血瀑布与凝血功能的监测、抗栓药物的合理使用、抗凝治疗获益和风险的平衡，并通过疑难危重病例剖析抗栓治疗的精准评估步骤，从医学、药学、人文等多角度制定房颤患者的综合抗栓策略。开展学习班旨在搭建抗栓治疗培训体系，使学员更全面深入地了解并掌握规范化抗栓的意义和诊疗原则，培养一批专业从事抗栓领域的专业人员，提供基层医院对血栓性疾病的诊疗水平，促进抗栓治疗的规范化和系统化。

3 .6 建立院内考核评估机制

绩效评估方面，参考全院会诊，制定相应的MDT收费标准，并保证一定比例的费用用于MDT团队的绩效激励。在工作量方面，医务人员的职称考核享受加分激励政策。医务处会定期发放满意度调查问卷，评估临床科室对抗栓MDT团队的医疗服务的满意度；同时组织专家进行会诊病例的抽查与审核，保证MDT会诊的规范性和高质量。同时，综合抗栓MDT通过落实数据管理制度、疑难病例讨论、定期例会、质量控制、会诊评价等制度，持续推动医疗质量的提升，保证医疗安全。

4 总结与思考

综合抗栓MDT的诊疗模式关注院内血栓性疾病的疑难病例诊治，致力于制定合理的抗栓策略，兼顾抗栓的有效性和安全性，成功解决了凝血紊乱、出血事件、抗凝药物过量诊断和逆转、围术期抗凝等临床棘手问题，用实践证明了多学科联合规范抗栓的巨大优势。通过临床实践和学术交流，我们深刻地体会到MDT诊疗模式在每位患者身上花费的时间远超传统的专家会诊，团队成员之间需要高度协同的合作方式和“契约精神”，才能为急危重症患者提供最佳的抗栓诊疗策略。毫无疑问，对于疑难危重患者，MDT是最有效的医疗路径，不仅提高医疗质量，提高团队诊疗水平，减少住院费用和并发症，还有助于增强患者对医疗服务的体验度。同时也需谨记，应该合理应用多学科医疗资源，不滥用MDT，不给普通患者造成额外负担。以人为本、以患者为中心，以规范的多学科诊疗模式服务疑难抗栓患者，是抗栓MDT团队的使命。

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