胸痛中心认证对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率及预后的影 响

孔冉冉 易绍东 张金霞 顾晓龙 苏晞 李平 任洁 董少红 杨丽霞 肖纯王斌 赵榆华 张小勇 兰军 杨敏 唐良秋 关紫云 冯力 陈纪言 向定成

全球疾病负担报告显示急性心肌梗死（acute myocardial inf arction，AMI）是世界范围内的主要致死疾病之一［1］。《2018年中国心血管病报告》也显示，我国AMI患者死亡率总体仍呈上升态势［2］。早期实施再灌注治疗，尽早开通血管是改善心肌梗死预后的关键。由于我国幅员辽阔、医疗资源分布不均匀，心肌梗死的救治水平差异较大。国外经验表明，建设区域协同救治体系可显著缩短急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的救治时间，改善预后［3-7］。为此我国于2011年3月在中国人民解放军南部战区总医院成立了中国首家以区域协同救治体系建设为理念的胸痛中心，旨在为急性胸痛患者提供快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间，提高救治成功率。为进一步推广胸痛中心建设及认证，2013年中华医学会心血管病学分会正式成立了中国胸痛中心认证机构，并逐步开始在全国范围内进行胸痛中心认证工作。经过8年的运行，认证效果如何？本研究拟通过分析从胸痛中心数据平台提取的国内16家通过胸痛中心认证的三级甲等医院的数据，评估胸痛中心认证的效果，探索未来改进的方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用回顾性分析，从胸痛中心数据平台提取国内16家通过胸痛中心认证的三级甲等医院从建立胸痛中心开始至2019年12月31日在发病12 h内接受了直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的患者共计16 449例。以各家医院通过胸痛中心认证的时间为分组时间节点，从开始胸痛中心建设到通过认证前一天（建设期）收治的患者为A组，共计4173例；通过胸痛中心认证至2019年12月31日收治的患者为B组，共计12 276例。本研究纳入的16家医院建设期中位时间为15（11，17）个月，通过认证后的中位时间为33（24，50）个月。本研究纳入的16家研究单位：中国人民解放军南部战区总医院、武汉亚洲心脏病医院、玉林市第一人民医院、西安交通大学附属第一医院、深圳市人民医院、成都军区昆明总医院、惠州市第三人民医院、汕头大学第一附属医院、东莞康华医院、清远市人民医院、东莞市松山湖中心医院、梅州市人民医院、粤北人民医院、佛山市南海区人民医院、中山市人民医院、广东省人民医院。所有原始数据均从中国胸痛中心云平台数据库提取，其中院内死亡和院内心力衰竭患者均经过各家医院胸痛中心数据员再次核对后确认。

1.2 胸痛中心认 证

当前我国胸痛中心认证体系主要包含2个标准，即《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》［8-9］。两个认证标准均是以区域协同救治体系建设为依据制订，涵盖了大众教育、首次医疗接触到完成血运重建直至患者出院的全部过程。本研究纳入的所有医院均为标 准版胸痛中心，认证标准要求该类胸痛中心的导管室实行7 d×24 h工作制，对于诊断明确的STEMI患者，实施院前传输心电图、院前启动导管室、绕行急诊和冠心病监护室直达导管室等策略，以尽可能缩短院内救治时间。中国胸痛中心认证过程包括认证办公室初审、专家网评、省联盟预检、现场核查、微服私访、认证办公室联合席会审、认证工作委员会投票等环节。

1.3 主要观察指标

从数据库获取（部分指标由数据管理员补充）患者的一般信息和临床资料，包括性别、年龄、入院时血压、心率、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、住院用药［抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin Ⅱ receptor blocker，ACEI/ARB）、β受体阻滞剂］情况、住院天数、住院费用等。关键救治时间节点包括STEMI患者发病至首次医疗接触（symptom onset-tofirst medical contact，S-to-FMC）时间、首次医疗接触至导丝通过（first medical contact-to-wire，FMC-to-W）时间、进门至导丝通过（door-towire，D-to-W）时间及发病至导丝通过（总缺血）（symptom onset-to-wire，S-to-W）时间。预后指标主要是院内心力衰竭发生率和院内死亡率，其中院内心力衰竭以住院期间Killip心功能分级Ⅱ级及以上为诊断标准。

1.4 统计学分析

所有数据采用S P S S 2 0.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不满足正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验；计数、分类及等级资料采用［例（%）］表示，组间比较用χ2检验；以死亡为因变量，通过单因素分析排除混杂因素后，再将P＜0.2的变量纳入多因素Logistic回归模型，分析与死亡相关的因素。统计结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较（表1）

表1 两组患者一般临床资料比较

两组患者性别、年龄、入院时血压、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、血肌酐、LVEF、ACEI/A R B和β受体阻滞剂使用比例、住院天数等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；通过认证后的B组患者入院时平 均心率要低于A组患者（P=0.020），LDL-C平均水平高于A组患者（P=0.003），平均住院费用低于A组患者（P＜0.001），住院期间抗血小板药物使用率、他汀类药物使用率均高于A组患者（均P＜0.001），而利尿剂使用率低于A组患者（P＜0.001）。

2.2 两组患者救治时间节点比较（表2）

表2 两组患者救治时间节点比较［min，M（Q1，Q3）］

相比A 组而言，B组患者S-t o-F M C时间从120 min缩短至105 min［120（65，216）min比105（60，175）min，P＜0.001］，FMC-to-W时间从159 min下降至138 min［159（113，246）min比138（84，211）min，P＜0.001］，D-to-W时间从77 min缩短至60 min［77（55，100）min比60（45，79）min，P＜0.0 01］，S-t o-W 时间从3 2 3 m i n 缩短至277 min［323（233，465）min比277（190，388）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义。

2.3 两组患者预后比较

院内心力衰竭发生率从建设期的18.6%下降至认证后的13.4%（P＜0.001），院内死亡率从建设期的3.6%下降至认证后的2.8%（P=0.010），差异均有统计学意义。通过单因素Logistic分析，将P＜0.2的影响因素视为与死亡相关的因素［糖尿病（OR1.826，95%CI0.945～3.531，P=0.073）、是否应用抗血小板药物（OR0.054，95%CI0.007～0.420，P=0.005）、是否应用β受体阻滞剂（OR0.202，95%CI0.091～0.452，P＜0.001）、心力衰竭（OR31.196，95%CI13.593～71.594，P＜0.001）、S-to-W分组（OR1.872，95%CI1.532～3.024，P＜0.001）］，见表3。排除混杂因素后再将P＜0.2的危险因素纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示心力衰竭使STEMI患者死亡率增加15.8倍（OR15.828，95%CI8.327～30.087，P＜0.001）；S-to-W时间每延长1 h，STEMI患者死亡率增加2.2倍（OR2.183，95%CI1.616～2.947，P＜0.001），见表4。

表3 STEMI 患者院内死亡发生相关因素的单因素Logistic 回归分析

表4 STEMI 患者院内死亡发生相关因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

1981年美国在巴尔的摩建立了全球第一家胸痛中心，并于1998年成立了美国胸痛中心协会， 开启胸痛中心认证工作。2003年德国首家胸痛单元在法兰克福建立，并于2008年成立胸痛单元认证工作组并发布了认证标准。尽管两个国家认证标准存在差异，但目标却很一致，即提高以急性冠状动脉综合征为主的胸痛患者的诊断和救治效率，改善预后［10］。通过建立和认证胸痛中心，国外的结果显示STEMI患者的救治效率明显提高，预后显著改善。借鉴国外经验，2011年3月中国人民解放军南部战区总医院建立了国内首家以区域协同救治体系为核心的胸痛中心。2013年组建中国胸痛中心认证工作委员会，开启了我国胸痛中心自主认证工作。经过8年运营，目前共有4800多家医院启动了胸痛中心建设，有1817家医院通过认证。本研究纳入不同地区16家通过认证的标准版胸痛中心的数据，比较认证前后STEMI患者的救治效率及预后，结果表明，胸痛中心认证显著缩短了我国STEMI患者医疗体系内的救治延误。2012年我国AMI救治项目一期工作结果显示，我国STEMI患者的平均D-to-W时间为112 min［11］。本研究结果显示，通过认证的胸痛中心该指标从胸痛中心建设期的77 min缩短至认证后的60 min，与美国情况非常接近［12］。2012年同期德国发表的注册研究显示该时间已缩短至31 min［13］，提示D-to-W时间仍有改进空间。另一方面，本研究显示整个医疗体系的延误即FMCto-W时间从159 min缩短至138 min，与指南推荐的120 min仍有一定差距［14］，且高于国外的研究结果。美国“生命线计划”结果显示，如果转运距离在60 min内，平均FMC-to-W时间仅为95 min［15］；德国纳入40家胸痛单元的注册研究显示平均FMCto-W时间亦为95 min［13］。同时法国一项为期5年纳入2000多例STEMI患者的研究结果显示平均FMCto-W时间是94 min［16］。研究证实FMC-to-W时间越长，STEMI患者死亡率越高，瑞典的一项研究甚至建议将FMC-to-W时间控制在60 min以内［17-18］。分析延误原因，主要在于我国幅员辽阔，医疗资源分布差异较大，调查显示县域医疗机构胸痛中心建设现状为仅有27.2%的医院可开展急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）［19］。且由于我国目前“120”急救模式遵循急诊就近原则，部分患者不得不实施二次甚至多次转诊才能到达具有救治能力的医院，造成医疗体系延误。目前超过75%的心肌梗死患者来自基层医院转诊，其中多数基层医院既没有导管室也不能开展溶栓治疗，只能采取长距离转运行PPCI，基层医院停留时间过长、转运距离过远是造成转运PCI延迟的主要原因［20-22］。对于转运PCI患者而言，指南推荐医院入门至转出（door-in and door-out，DIDO）时间应在30 min以内，但现有研究结果显示该时间长达190 min［23］。目前国家卫生健康委员会（卫健委）和多个地方政府均已发文，鼓励各级医院积极开展胸痛中心建设，建立更多符合要求的胸痛中心，缩小单个胸痛中心的管理范围，缩短转运距离。同时中国胸痛中心联盟和心血管健康联盟已经开始打造胸痛救治单元，鼓励通过认证的胸痛中心与具有转诊关系的乡、镇卫生院及社区医疗服务中心等基层医疗机构建立协同救治，打通胸痛救治“起跑第一公里”。因此，不久的将来FMC-to-W时间将有望进一步缩短。

其次，本研究发现通过认证的胸痛中心STEMI患者自身延误时间较前缩短。既往研究发现尽管STEMI患者院内救治时间显著缩短，但患者自身延误现象依然普遍存在。CHINA-PEACE研究［24］显示，AMI患者发病至进入医院的中位时间为4（2，7.5）h。而美国纳入2008年至2012年14万例STEMI患者的研究结果显示，平均的发病至就诊时间为50 min［12］。《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》均要求各家医院要走进社区，普及胸痛教育，包括倡导健康生活方式、胸痛症状识别、如何呼叫“120”、心肺复苏培训等，以期缩短患者自身延误。本研究结果显示STEMI患者S-to-FMC时间从建设期的120 min下降至认证后的105 min，提示大众教育工作取得了一定的效果。但是，AMI救治的黄金时间窗为120 min，即S-to-W时间应控制在120 min内，而本研究显示即使已经通过认证的胸痛中心，STEMI患者S-to-W中位时间仍长达277（190，388）min，显然大众教育仍是任重道远。

本研究发现建设期的胸痛中心STEMI患者院内心力衰竭发生率为18.6%，与CPACS研究［25］的结果基本一致；而通过胸痛中心认证的医院，STEMI患者院内心力衰竭发生率降低至13.4%，绝对发生率降低5.2%，而死亡率则从3.6%降低至2.8%，多因素分析显示患者院内死亡率的下降与S-to-W时间的缩短和规范的药物治疗密切相关，且发现S-to-W时间每延长1 h，死亡率增加2.2倍。以上结果说明胸痛中心认证通过促进诊疗规范性及提高救治效率使患者的预后得到了显著改善。

综上所述，全国范围内开展胸痛中心建设及认证工作显著缩短了接受PPCI的STEMI患者的救治时间，有效降低了STEMI患者的院内心力衰竭发生率及死亡率，未来应继续推动胸痛中心建设及认证，加强大众教育，进一步缩短患者自身延误及转诊延误。

本研究仍存在一些不足之处：（1）该研究仅纳入16家大型三甲医院的数据，该结果不能代表所有中国胸痛中心的运行情况；（2）由于发病时间是通过患者或者家属回顾获得，不可避免存在一些回顾偏倚；（3）本研究只分析了STEMI患者的院内死亡率，长期随访结果尚待进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突