冠状动脉慢性完全闭塞病变合并左心室收缩功能不全的治疗进展

张宇超 吴铮 王韶屏 柳景华

慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变被称为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）领域的“最后堡垒”。在过去的20年中，随着重视程度的提升、研究的深入、经验的积累以及器械的改进，CTO-PCI的手术成功率显著提高，不良事件发生率逐步降低［1］。目前，CTO-PCI已成为当前介入心脏病学的一个重要分支学科。CTO病变可以存在于各种临床场景中，如合并左心室收缩功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）。对于该类型患者的诊疗应结合整体临床状况做出决定［2］。

已有荟萃分析证明，成功开通CTO病变能够改善患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），减少左心室收缩和舒张末期容积，改善左心室重构并提高生存率［3-4］。然而，基线时已经存在的LVSD被证实是CTO病变开通后不良预后的预测因素，整体临床状况的复杂性与特殊性对这类患者的治疗策略提出了挑战［5-6］。本文结合当前临床研究，从CTO病变合并LVSD患者的人群特征、血运重建的临床获益、治疗策略的选择以及优化治疗的途径等几方面作一综述。

1 CTO病变合并LVSD患者的人群特征

在日常的诊疗活动中CTO病变合并LVSD患者不在少数，在当前大规模的CTO病变研究中占18%～25%［5，7-9］。不同于心功能正常者，合并LVSD的CTO病变患者更多主诉为呼吸困难，而非心绞痛［10］。高龄、吸烟、慢性肾病史、既往心力衰竭及心肌梗死史更常见，表明LVSD患者的一般情况更差［9-12］。这类患者的生活质量往往较差，基础用药多，且频繁地因心力衰竭入院治疗［9］。CTO病变合并LVSD患者通常呈现出更为复杂的冠状动脉造影特征：多支冠状动脉病变、多个CTO病变、较长的闭塞段以及较高的J-CTO评分评分［9-10，12］。值得注意的是，在对CTO病变合并LVSD患者进行血管造影时，应特别注意对比剂的用量，因这类人群更易发生对比剂肾病［13］。COMMIT-HF研究［14］证实，在缺血性心力衰竭的患者中，CTO病变的存在与死亡率的显著增加相关。在长期随访中，CTO病变合并LVSD患者的主要死因是心脏性猝死和终末期心力衰竭［15］。较差的一般状况、复杂的血管特征以及不良预后是CTO病变合并LVSD患者的主要特点，也成为限制临床医师进行血运重建治疗的重要因素。

2 CTO病变合并LVSD患者血运重建的临床获益

随着CTO病变血运重建成功率的提高，越来越多的研究开始探索合并LVSD患者的再通获益。一项纳入436例CTO病变合并LVSD患者的队列研究分析了最后1次随访或术后100个月的随访数据，发现成功的CTO-PCI能显著降低全因死亡（22.8%比28.9%，P=0.021）和心原性死亡（12.3%比17.3%，P=0.035）的发生率［7］。近年来随着研究的深入，相继开展的预后研究大多观察到成功的血运重建对于CTO病变合并LVSD患者生存率的改善，肯定了血运重建治疗为这类特殊人群带来的生存益处［5，7，10，15-16］。尽管生存率是研究普遍关注的重点，然而作为患者最直观的感受，生活质量的改善成为评估获益的另一指标。一项来自OPEN-CTO病变注册研究的分析通过量表评估了心功能与CTO-PCI术后健康状况的关系。该项研究根据基线LVEF分为正常组（LVEF≥50%）、轻-中度降低组（30%≤LVEF＜50%）和重度降低组（LVEF＜30%），最终发现，不论基线LVEF如何，成功的CTO-PCI后均观察到西雅图心绞痛量表总体评分的净增加，分别为（27.1±20.4）分、（26.7±21.2）分和（20.3±18.1）分，然而LVEF重度降低组的西雅图心绞痛量表总体改善程度（-5.2分，95%CI-9.0～-1.5分，P=0.01）和Rose呼吸困难量表改善程度（+0.5分，95%CI0.1～0.8分，P=0.01）却不及心功能正常者［11］。如前所述，合并LVSD的患者有着更多影响生活质量的合并症，长期缺血所致的心肌病可能无法完全得到纠正，这些因素客观上限制了合并LVSD的CTO病变患者达到更好的健康状态。虽然这一亚组人群的疾病负担较重，相比于心功能正常者改善空间有限，但是从整体健康改善的角度出发，对CTO病变合并LVSD的患者进行积极血运重建仍是有益的。

除了对于生存率和生活质量影响的探索外，能否改善左心室功能也成为当前学术界争议的焦点之一。由于病变复杂且基础条件差，在LVSD患者中开展CTO-PCI被认为与较低的技术成功率相关，因而术者往往不愿尝试，进而趋于保守治疗或转诊外科行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）［17］。Galassi等［10］开展了一项前瞻性、多中心研究，评估了LVEF对CTO-PCI成功率及预后的影响。结果表明，LVEF≤35%的CTO病变患者获得了91.7%的手术成功率，与LVEF保留的患者相当，不仅改善了症状和生存率，更显著纠正了LVEF［（29.1±3.4）%比（41.6±7.9）%，P＜0.001］。研究证实了CTO-PCI在LVSD患者中开展的安全性及有效性，强调了低LVEF并非手术失败的预测因素。另一项纳入2735例CTO病变患者、涵盖34项研究的荟萃分析［4］显示，在加权平均随访时间7.9个月的观察期内，成功的CTOPCI可改善左心室重构，相较于LVEF正常者，合并LVSD患者的LVEF得到了显著改善（5%比2.6%，P=0.003）。早年间另一项荟萃分析［3］也证实，成功的CTO-PCI可改善左心室重构。遗憾的是，这2项荟萃分析的主要来源是观察性研究。

EXPLORE研究［18］基于直接PCI开通急性ST段抬高型心肌梗死的人群，旨在比较开通非梗死动脉相关CTO病变和保守治疗所带来的获益，是第1个以左心室功能参数为主要终点的随机对照试验。在术后4个月随访时，并未发现开通非梗死动脉相关CTO病变在冠状动脉事件上的差异，两组间通过心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）得出的LVEF及左心室舒张末期容积仍未见显著差异。在亚组分析中，仅接受左前降支CTO-PCI的LVEF可见改善（47.2%比40.4%，P=0.02），而LVSD并非不同策略下LVEF和左心室舒张末期容积改善的影响因素。REVASC研究［19］是另一项评估CTO-PCI是否改善左心室功能的随机对照试验。该研究中成功的CTO-PCI虽然减少了随访12个月时的不良冠状动脉事件的发生率，但是在随访6个月时并未发现左心室功能参数的明显改观，在亚组分析中也没有观察到LVSD与血运重建后左心室功能改善的相关性。

随机对照试验与观察性研究得出的结论不一致的原因可能是多方面的。除入组标准等试验设计不同外，这2项随机对照研究均采用CMR评估LVEF，而最近有学者报道了超声心动图与CMR在量化左心室功能方面的差异［20］。此外，随访时间也是关键因素。基于左心室功能障碍的增强CMR研究探讨了冬眠心肌血运重建后功能恢复的时间进程。延迟恢复的现象在成功血运重建的冬眠心肌中相对常见，心肌功能改善的时间也相当漫长。功能恢复一般开始于术后3～6个月，这一改善在术后24个月或更久的时间内持续存在，尤其在广泛延迟强化的心肌节段和严重基线收缩功能障碍的患者中，心功能的恢复会进一步延迟［21-22］。因此从长远来看，对于CTO病变合并LVSD的患者，在具有一定量存活心肌的情况下，积极血运重建治疗有助于改善LVEF和左心室重构，进而改善临床结局。目前关于CTO-PCI对局部和整体左心室功能长期影响的研究较少，尤其对于基线时LVSD的人群，尚需大规模随机对照研究丰富临床证据。

3 CTO病变合并LVSD患者治疗策略的选择

3.1 优化药物治疗（optimal medical therapy，OMT）

尽管有越来越多的证据表明血运重建可以带来生活质量和生存率上的益处，但关于CTO病变患者最佳治疗的争论从未停止［8，18，23-26］。当前对于CTO病变的治疗策略主要有三种：OMT、CABG、PCI。其中，OMT是任何一种治疗策略的基石，贯穿CTO病变疾病管理的全程。实际上，由于CTO病变更为复杂、开通难度较高、并发症相对高发、预后存在争议等原因，作为保守治疗方式的OMT仍然是众多CTO病变患者的最终治疗策略，这一现象在LVSD患者中尤为明显［5］。一项纳入5项随机对照试验的荟萃分析［26］评估了OMT与CTO-PCI的预后差异，结果表明，血运重建并未改善死亡率，也未改善左心室功能，提示OMT似乎可被视为一种治疗CTO病变的安全策略。EUROCTO研究［23］以及DECISION-CTO研究［24］是近年来规模较大的比较PCI与OMT治疗CTO病变的疗效的随机对照研究。不同于既往观察性研究的结果，这2项大型随机对照研究得出的结论令人深思：在观察期内，相较于OMT，CTO-PCI并未降低患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率。由于随机对照试验的证据级别较高，再次奠定了OMT在CTO病变疾病管理中的基石地位。然而这2项研究均低于计划规模，影响了统计功效，此外入组的患者病情较轻，组间高交叉率等情况影响了对于结果的解释，导致CTO-PCI策略的真实效果可能被低估。

如今，改善症状已经不能满足当前的治疗需求，逆转心室重构和防止进一步进展已成为LVSD的主要治疗目标［27］。在LVEF减低的患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）、β受体阻滞剂（β-blocker，BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor blocker-neprilysin inhibitor，ARNI）应用的频率更高，这些药物通过改善血管功能、调节心功能不全的神经内分泌反应、逆转心肌重构等改善LVEF并减少不良预后，优化了治疗［5，9］。药物联合治疗能为LVSD患者带来更好的临床获益。一项纳入57项随机对照试验的网状荟萃分析［28］显示，ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA的组合能最大程度地降低LVSD患者的死亡率。在改善LVEF方面，ARNI+BB、ARB+BB、ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA被证明是改善LVEF最好的双联和三联治疗方案［27］。其中，ARNI通过解决肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和对利钠肽敏感性的降低这两个病理生理机制，显著降低LVSD患者的全因死亡率和心力衰竭再入院率［29］，与BB和MRA联用，成为了新的“金三角”治疗方案［27］。近年来不断有新型药物投入临床使用，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）与可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，在心力衰竭患者药物治疗的随机对照试验中展现出降低心血管事件和减少住院率的显著优势，成为OMT的新兴力量［30-31］。在2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭指南［32］中，SGLT2i由于降低死亡率的证据充分，被推荐作为射血分数减低性心力衰竭的基础治疗。此外，一些新的靶点，如血浆前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK-9）水平，被证实与外周动脉CTO病变的数量显著相关［33］。而一项基于中国人群的真实世界研究表明，PCSK-9抑制剂联合他汀类药物能够显著降低极高危冠心病患者的低密度脂蛋白水平［34］。因此，在冠状动脉CTO病变患者中，尤其在合并LVSD这类高危复杂的患者中，PCSK-9抑制剂的应用值得关注。必须指出，当前临床实践与指南建议的药物治疗方案仍存在较大差距，按照指南推荐的适应证用药且达到推荐目标剂量的患者仅占1%［35］。在将来的临床诊疗中，迫切需要提高基于指南的药物使用策略，逆转重构和改善预后的新型药物在CTO病变合并LVSD患者中的应用表现同样值得期待。

3.2 CABG

CTO病变的外科治疗是实现血运重建的经典策略。既往STICH研究［36］比较了LVEF减低的缺血性心肌病患者随机接受OMT或OMT+CABG治疗的预后。在这项中位随访时间56个月的随机对照研究中，就全因死亡这一主要终点而言，两组间无显著差异。STICHS研究［37］在STICH研究的基础上将中位随访时间延长到9.8年，CABG在减少全因死亡方面带来的生存益处得以显现（HR0.84，95%CI0.73～0.97，P=0.02）。最近的研究报道了CABG在CTO病变合并LVSD患者的治疗中展现出的预后益处。Ishida等［15］开展了一项纳入256例LVEF＜40%的CTO病变患者的预后研究，其中150例（58.6%）、64例（25.0%）和42例（16.4%）患者分别接受了OMT、PCI和CABG治疗。在长期随访中，OMT组全因死亡和心原性死亡的发生率显著高于PCI及CABG组（全因死亡：40.7%比21.9%比11.9%，P＜0.001；心原性死亡：33.3%比15.6%比9.5%，P＜0.001），其中，接受CABG的患者死亡风险最低，且CABG在多变量Cox分析时被证明与全因死亡和心原性死亡风险的降低独立相关。该研究首次证实了在CTO病变合并LVSD患者中CABG治疗的优势。近年来CABG的结局改善可能得益于心肌保护技术、手术经验的积累、围术期护理的提升以及左乳内动脉移植的广泛使用［37］。然而CTO病变不同于普通的冠状动脉病变，闭塞段以远手术靶点的负性重塑以及弥漫性病变为血管旁路长期的通畅性带来了独特挑战，术后长期结果如何尚有待进一步研究［38］。此外，病变冠状动脉的数量也是影响治疗策略的因素。对多支冠状动脉病变血运重建时，CABG因显示出术后生存率的明显改善而备受推崇；但是对于单支病变来说，PCI或可作为首选策略［8，39］。近年来，随着非体外循环CABG和杂交手术的开展，有望在更小的创伤下为复杂冠心病患者提供更加安全可靠的解决方案［40］。目前CABG治疗CTO病变合并LVSD的临床研究较少，尚需大规模研究为CABG策略提供更多的循证医学证据。

3.3 PCI

CTO病变被认为是介入心脏病学中最复杂的冠状动脉病变。由于闭塞血管不显影，因此为介入操作带来了极大挑战。CTO病变也被视为晚期动脉硬化的标志，钝性断端、闭塞长度、分叉病变、钙化病变、负性重塑、弥漫性病变等复杂因素有别于一般的冠状动脉病变［38］。近年来，复合策略、专用设备等大大提高了CTO-PCI的成功率和安全性，然而由于LVSD患者心肌能量异常和血流动力学不稳定，即使经验丰富的术者在面对这类CTO病变病例时也不敢轻视，尤其在逆向开通病变时，逆行器械可阻塞侧支血流或损伤血管，进而导致缺血事件，因此务必提高警惕［38］。

伴随着介入技术的进步，复杂的CTO病变逐步被攻克，然而片面追求技术成功而忽略临床评价的现象值得引起重视。目前，对合并LVSD的患者行CTO-PCI的有效性尚存争议。一项研究比较了在LVEF降低和保留的CTO病变患者中行CTO-PCI的5年随访结果。结果表明，对于接受了成功的CTO-PCI的患者，基线时较低的LVEF与术后心血管事件并无显著关联，表明积极介入治疗是这一类特殊高危人群的有效治疗策略［12］。然而，Guo等［9］通过比较LVEF分层后接受CTO-PCI或OMT的患者预后，发现在中位2.6年的随访中，成功的CTO-PCI能够降低左心室收缩功能保留CTO病变患者的MACE发生率（14.2%比23.9%，HR0.63，95%CI0.48～0.83，P=0.001），却并不能改善LVSD患者的预后（29.6%比28.9%，HR1.05，95%CI0.71～1.56，P=0.792），因此对合并LVSD患者的CTO-PCI持谨慎态度。

对于合并LVSD患者介入治疗获益的争论仍在继续，而CTO-PCI的生存获益可能需要更长的观察期才能证明。在成功的CTO-PCI后，原闭塞血管的血流量和微血管功能并不会立即恢复正常，但会随着时间的推移而显著改善［41］。既往一项为期10年的随访研究评估了CTO-PCI与OMT治疗的预后，在前3年的随访期内并未观察到PCI与OMT带来的预后差异；然而在第3～10年，CTO-PCI带来的临床获益开始显现，积极的血运重建能全方面地降低MACE的发生率［25］。积极的血运重建进而改善预后的因素可能是多方面的：血流储备分数与MACE密切相关，成功开通闭塞病变能够带来冠状动脉血流储备分数的改善，因此减少心肌梗死等不良事件的发生；CTO病变患者往往有着丰富的侧支循环，在开通了闭塞病变后，侧支循环实际上也尚未完全退化［42］，开通的供体血管与侧支循环一同建立心肌血供，即使冠状动脉再度发生闭塞，良好的侧支循环可以再度被募集，进而使供血心肌得到一定程度的代偿。最近另一项纳入2173例CTO病变患者的多中心观察性研究比较了是否合并LVSD两组患者接受成功CTO-PCI和OMT的结局差异。研究发现，不论LVEF如何，成功的血运重建均能减少全因死亡和非致死性心肌梗死的发生率。当进一步分析短期和远期预后时，发现CTO-PCI为合并LVSD的患者带来了更大的生存获益，且随着时间的推移而显著增加［5］。必须承认，CTO病变的技术进步是日新月异的，当今的成就与起步的艰辛不可同日而语，即使对于CTO病变合并LVSD的患者，现有技术足以实现完全血运重建，并为改善生存率做出积极尝试［7］。然而，现阶段我们仍然很难确定哪些CTO病变患者在成功的血运重建后可以使受损的左心室功能得到恢复，找到那些有潜在获益的患者是今后至关重要的研究方向［43］。近期REVIVED-BCIS2试验［44］已完成受试者招募，该前瞻性、多中心、随机对照研究旨在比较LVEF≤35%且证实有存活心肌的复杂冠心病患者接受PCI+OMT或单纯OMT的预后。研究结果将在2022年公布，有望为PCI应用于LVSD患者的疾病管理中添加新的循证医学证据。

4 CTO病变合并LVSD患者的优化治疗途径

4.1 评估存活心肌

成功的血运重建治疗与良好的心血管结局和生活质量的改善密切相关。针对CTO病变的血运重建现已形成手术成功率较高且并发症发生率较低的良好态势［2］。然而，并非所有的CTO病变均有必要进行血运重建，确定哪些是能够得益于血运重建治疗、具有恢复心功能潜力的患者是临床决策中的关键环节。2018年ESC/欧洲心胸外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）指南［45］建议，在CTO病变存在节段性室壁运动异常的情况下，在进行血运重建治疗之前进行存活心肌的评估。事实上，不论是通过PCI开通闭塞病变，还是通过CABG跨过闭塞段，左心室功能恢复的前提条件是一定量的存活心肌。在冠状动脉恢复血流后，顿抑心肌和冬眠心肌可以或快或慢地恢复功能，进而改善局部室壁运动和整体心功能。因此对于 CTO病变合并LVSD的患者，客观评估存活心肌的数量成为优化临床决策的重要途径［43，46］。存活心肌的评估方式有负荷超声心动图、单光子发射计算机断层成像、核素心肌灌注/代谢显像、CMR及延迟钆增强成像等。以上这些检查方式没有明确的优劣之分，可互为补充，并应根据具体的临床环境、专业水平、经济因素等选择。通常来讲，18F标记的氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像被认为是评估存活心肌的金标准，可通过非侵入性的葡萄糖代谢来可视化识别存活心肌。最近的一项研究表明，正电子发射断层成像/心脏磁共振融合成像兼具高灵敏性、高特异性和高分辨率，展现出优秀的协同效应，可识别有恢复潜力的心肌区域，能更准确地预测CTO病变血运重建后心功能的恢复［47］。一般认为在LVSD但保留5%～10%以上的存活心肌的前提下，早期积极血运重建能带来显著的生存获益［48-50］。血运重建治疗是一场收益与风险的博弈，尤其对于CTO病变合并LVSD的患者，在考虑血运重建之前，无创评估存活心肌是十分必要的，有助于筛选出能够得益于心肌血运重建治疗的特定患者，避免不必要的手术风险并节约医疗资源。

4.2 接受植入式心律转复除颤器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）治疗

心脏性猝死是CTO病变合并LVSD患者的首要死因，更多见于未接受成功血运重建的患者［15］。已有荟萃分析表明CTO病变的存在增加了患者发生室性心律失常的风险［51］。VACTO病变一级研究［52］纳入了162例接受ICD治疗对心脏性猝死行一级预防的冠心病患者，其中44%的患者合并CTO病变。研究发现，CTO病变是室性心律失常发作（HR3.5，95%CI1.5～8.3，P=0.003）和死亡（HR5.6，95%CI1.4～21.8，P=0.01）的独立预测因素。后续的VACTO病变二级研究［53］纳入了425例因室性心律失常植入ICD的患者，其中合并CTO病变的患者占50.6%。在合并CTO病变的患者中，因室性心律失常启动电击或抗心动过速起搏的比例更高（57.1%比36.3%，P=0.001），LVEF＜40%与除颤治疗独立相关（HR1.51，95%CI1.01～2.26，P=0.046）。研究表明，CTO病变以及低LVEF不仅是高死亡率的独立预测因素（CTO病变：HR1.69，95%CI1.04～2.73，P=0.033；低LVEF：HR1.12，95%CI1.00～1.24，P=0.041），还是心脏性猝死二级预防ICD治疗的独立预测因素 （CTO病变：HR1.80，95%CI1.30～2.50，P=0.001；低LVEF：HR1.09，95%CI1.02～1.17，P=0.015）。最新的一项研究同样表明，CTO病变的存在以及低LVEF与室性快速心律失常独立相关［54］。目前的临床研究大多提示CTO病变的存在与威胁生命的室性心律失常关系密切，而低LVEF使得这一情况恶化，不利于患者的长期生存。冠状动脉生理学研究表明，CTO病变发达的侧支循环对于缺血事件的预防作用有限，即使建立了丰富的侧支循环，原冠状动脉供血区域的心肌仍处于相对缺血的状态［55］。尤其在心肌需氧量增加时，缺血心肌与不稳定的心电活动密切相关，进而导致心律失常［42，56］。CTO病变合并LVSD患者易发室性恶性心律失常是各种不良因素的综合结果：低LVEF促进心律失常的发生，而长期慢性心肌缺血带来传导和复极异常冬眠心肌引起心电重构、心肌纤维化导致解剖异常以及交界区心电异质性等因素构成心律失常的潜在机制，不充分的血流灌注引起的心电不稳定性成为室性心律失常的重要触发条件［51］。因此，对于CTO病变合并LVSD的患者，尤其是未接受成功血运重建治疗的患者，接受ICD治疗可能有助于改善长期预后。

4.3 使用机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）

对合并LVSD患者行CTO-PCI时，通常会考虑MCS辅助介入治疗［17］。CTO-PCI期间预防性使用MCS的主要目的是降低血流动力学不稳定的风险并提高对短暂性缺血的耐受，以辅助干预高危患者的复杂病变。通常来讲，是否应用MCS来增加围术期安全性，取决于左心室功能障碍的严重程度、基线血流动力学以及冠状动脉病变负担等因素［46］。常用的MCS手段包括主动脉内球囊反搏、Impella、TandemHeart、体外膜肺氧合以及HeartMate心室辅助泵等。在PROGRESS-CTO病变研究［57］中，有4%的患者接受了择期MCS，另有1%在术中紧急应用。接受择期MCS的患者伴随更复杂的临床特征（心力衰竭、低LVEF、CABG术后、瓣膜术后），更棘手的病变特征（中重度钙化、着陆区不良、高复杂性评分），且更多地接受逆向尝试。虽然这类患者基础条件差、病变复杂高危，但是在MCS的辅助下能够获得与未接受择期MCS的患者相似的技术成功率（87%比88%，P=0.70）和手术成功率（83%比87%，P=0.32）。然而，由于MCS需要较大的通路，血管通路并发症和出血的风险也相对增加。在Galassi等［10］的研究中，有13.8%的LVEF≤35%的CTO病变患者使用了MCS，在多因素Cox回归中并未发现MCS的应用增加院内和长期死亡率，证实了其安全性。近年来，由于介入治疗的广泛开展，部分基线条件不佳的CTO病变患者转向寻求介入干预，MCS的使用率也随之增加［58］。在蒙特利尔心脏研究所制定的高危PCI期间使用MCS的推荐算法中，有血运重建适应证且LVEF＜35%、心脏指数＜2.0 L/（min · m2）的冠心病患者为考虑使用MCS的准入条件，而CTO病变以及逆向干预为算法的加分项［59］。由于相关研究较少，MCS在CTO病变合并LVSD患者血运重建中的应用效果有待更多的循证医学证据支持。值得肯定的是，在对这类难度大、风险高的患者行CTO-PCI前，可以考虑应用MCS来保障围术期安全，提高对于缺血事件的耐受，以利于开展复杂介入操作或实现完全血运重建。

5 小结

合并LVSD的CTO病变患者代表了基础条件差、病变复杂、预后不良的独特亚组。OMT可以作为基础治疗贯穿CTO病变合并LVSD疾病管理全程，而PCI和CABG作为血运重建策略可进一步提高生存率、改善心功能、提升生活质量。存活心肌的评估、ICD的植入、MCS的辅助等手段有助于进一步优化治疗过程。然而，目前关于CTO病变合并LVSD的研究较少，其潜在获益人群、最佳疾病管理策略以及预后尚不明确，亟需大规模随机对照研究丰富临床证据。从整体的角度看，没有任何一种治疗方式可以被称为最佳策略，良好的疾病管理是多种治疗策略的集合，充分认识CTO病变合并LVSD的特点，进而探讨不同治疗策略的选择，将有助于制定个体化综合治疗方案，对改善CTO病变合并LVSD患者的临床预后具有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突