经导管置入SAPIEN 3 瓣膜治疗三尖瓣外科生物瓣衰败1 例

巫凯敏 王斌 陈翔 苏茂龙 颜翩翩 丁立成 苏欣 杨杰 彭华 吴锡阶王焱

1 临床资料

患者 女，60岁。主因“心脏瓣膜置换术后18年余，反复气促伴咳嗽咳痰2周”于2021年04月20日入厦门大学附属心血管病医院。患者18年余前因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，三尖瓣狭窄”行外科二尖瓣置换术，置入机械瓣膜St-Jude，型号27#，并同时行外科三尖瓣置换术，置入生物瓣膜Perfeot，型号29#（图1）。2年前无明显诱因出现登3层楼后胸闷气促，未予诊治。2周前无明显诱因出现气促加重，咳嗽、咳黄白痰，伴腹胀、双下肢水肿，予抗感染、强心、利尿等治疗后，仍有显著气促，遂转诊至本院。既往持续性心房颤动、高血压病、糖尿病病史。入院体检：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压111/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，消瘦，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心率85次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心界向两侧扩大，三尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音；腹软，肝肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢轻度可凹性水肿。入院心电图示：心房颤动，电轴右偏，轻微ST-T改变。经胸超声心动图示：二尖瓣位机械瓣位置及功能正常，三尖瓣生物瓣再狭窄（瓣架固定，瓣叶增厚，部分交界黏连，开放受限，闭合可），主动脉瓣轻度狭窄伴轻度反流，双房明显扩大，肺动脉增宽，冠状静脉窦增宽，左心室整体收缩功能正常，右心室收缩功能减低（心脏测值：左心房内径66 mm，右心房内径68 mm，左心室舒张末期内径50 mm，左心室射血分数67%，三尖瓣最大流速2.1 m/s，最大压差18 mmHg，平均压差10 mmHg），考虑生物瓣衰败。实验室检查示：白细胞计数3.38×109/L［参考值：（3.5～9.5）×109/L］、血红蛋白95 g/L（参考值：115～150 g/L）、白蛋白50.5 g/L（参考值：40～55 g/L），N末端B型脑钠肽前体282 pg/ml（参考值：＜125 pg/ml）。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，三尖瓣置换术后，三尖瓣生物瓣膜衰败；心律失常，心房颤动，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级；肺部感染；高血压病；糖尿病。患者在休息时有严重的心力衰竭症状和体征，尽管接受了指南指导的药物治疗，症状缓解不明显。鉴于患者合并症多，外科手术风险高（美国胸外科医师学会评分9%），且患者及家属均明确拒绝外科手术，心脏瓣膜团队讨论后认为可尝试经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）。术前充分告知患者及家属手术相关风险并签署手术知情同意书。

图1 原人工瓣膜CT 影像 A. 患者置入的Perfeot 生物瓣膜；B. 原生物瓣膜测量参数

术前采用3Me nsio软件进行心脏CT影像学分析：患者下腔静脉-三尖瓣角度为101°，三尖瓣瓣环面积509.2 mm2，平均直径25.5 mm。参考爱德华Perimount瓣膜环内直径和SAPIEN 3 VIV尺寸选择表，最终选择置入SAPIEN 3 29 mm瓣膜。对瓣膜释放角度进行预测，确定右前斜52°可以提供外科三尖瓣瓣膜垂直影像（图2）。CT影像示：右心房扩大，与右心室几乎平行，三尖瓣生物瓣有两片瓣叶闭合，提示支撑导丝放入右心室风险大，路径困难，可考虑肺动脉路径支撑；右心房极度扩大，建议可调弯鞘中弯或大弯跨瓣；需要考虑25 mm球囊扩张，打开瓣叶，评估瓣膜选择。CT模拟肺动脉导丝支撑路径，建议用支撑性中等的super stiff导丝，将前端1 cm软头塑形成“J”形，送入右或左肺动脉均可；本例患者导丝位置偏高，可能造成瓣膜定位时瓣架与外科瓣架碰撞，需要前后调整导丝和输送系统来寻找平衡空间。

图2 患者术前CT 影像评估结果 A. 下腔静脉-三尖瓣角度；B.原生物瓣膜面积；C.导丝跨瓣造影视图；D. 模拟瓣膜定位

患者接受全身麻醉，在经食管超声心动图及X线透视指导下进行手术（图3）。术前经食管超声心动图示：三尖瓣生物瓣再狭窄（峰值流速174 cm/s，峰值压差12 mmHg，平均流速142 cm/s，平均压差9 mmHg）（图4A）。穿刺左侧股动脉，放置7 F动脉鞘管，置入6 F多功能导管至左心室，连接临时起搏器。穿刺右侧股静脉，置入7 F动脉鞘管；经右股静脉交换Agilis NxT可调弯鞘管（美国St.Jude Medical公司）至右心房，在JR 4.0造影导管（美国Cordis公司）支撑下，利用2.6 m Cordis直头钢丝（美国Cordis公司）通过原三尖瓣生物瓣至右心室；再交换2.6 m“J”形钢丝（美国Cordis公司）至左肺动脉，推送6 F多功能导管至左肺动脉，交换super stiff钢丝（美国Boston Scientific公司）放置左肺动脉分叉前。交换14 F E-sheath瓣膜导管鞘，沿super stiff钢丝推送Edward 25 mm×40 mm预扩球囊（美国Edwards Lifesciences公司）到位，以180次/分起搏右心室时充分扩张原衰败三尖瓣生物瓣，再沿super stiff钢丝推送SAPIEN 3 29 mm瓣膜（美国Edwards Lifesciences公司）到位，以180次/分起搏右心室，注入23 ml 15%对比剂至瓣膜球囊。确认瓣膜球囊完全充盈后缓慢释放瓣膜，然后将球囊放气，退出瓣膜输送系统。经食管超声心动图示：瓣膜活动良好，无瓣周漏，未见心包积液（峰值流速113 cm/s，峰值压差5 mmHg，平均流速86.8 cm/s，平均压差3 mmHg）（图4B）。术后拔除鞘管，拔除临时起搏器，以Proglide血管缝合器（美国Abbott公司）缝合左侧股动脉穿刺处并采用“8”字缝合进行左侧股静脉穿刺处止血。

图3 手术操作要点 A. 跨瓣（可调弯鞘充分打弯，对准瓣环）；B.放置导丝至肺动脉；C. 以25 mm 球囊预扩张，缓慢打起，无腰征；D. 瓣膜定位，导丝位置在瓣架中心，瓣膜支架没有与外科瓣支架碰撞发生阻碍；E. 瓣膜球囊充盈；F. 瓣膜最终释放效果

患者术后转入重症监护病房，予抗凝、输血、利尿、升压、保肝、护胃等治疗。术后第2天，心功能明显好转，自行下地活动，转回普通病房治疗。出院前复查经胸超声心动图示：三尖瓣瓣中瓣功能未见明显异常（三尖瓣最大流速1.3 m/s，最大压差7 mmHg，平均压差4 mmHg）。术后第7天病情好转出院，继续予抗凝、利尿等治疗。出院后1个月随访，患者无胸闷气促，复查经胸超声心动图示：三尖瓣瓣中瓣功能未见异常（三尖瓣最大流速1.7 m/s，最大压差12 mmHg，平均压差6 mmHg）。

2 讨论

近年来，经导管心脏瓣膜置换术在临床上的应用如火如荼，尤其是经导管主动脉瓣置换术以及经导管二尖瓣钳夹术。但由于三尖瓣位置特殊、解剖结构复杂，TTVR则起步较晚，目前仍处于临床前试验阶段，主要涉及的瓣膜产品包括NAVIGATE生物瓣膜（NaviGate Cardiac Structures，California，U.S）以及Lux Valve（宁波健世生物科技有限公司）［1-2］。既往外科手术是治疗三尖瓣病变的金标准，但针对三尖瓣外科生物瓣衰败的患者，再次外科手术的风险大、预后不佳［3］。经导管三尖瓣瓣中瓣置换术似乎是解决这一临床困境的有效手段。国外已有多项研究证实了经导管三尖瓣瓣中瓣置换术的可行性，而国内也有数例相关病案报道［4-7］。

一项由53家医学中心参与的国际多中心研究探讨了经导管三尖瓣瓣中瓣置换术治疗三尖瓣外科生物瓣衰败的安全性和有效性［4］。该研究共纳入156例三尖瓣外科生物瓣衰败患者，年龄为40（5，86）岁，71%患者为NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级。共152例患者接受了TTVR，其中94例接受Melody瓣膜，58例使用Edwards瓣膜（12例SAPIEN，41例SAPIEN XT，5例SAPIEN 3），手术总成功率为98.7%（150/152）。术后患者心功能、三尖瓣跨瓣压差、三尖瓣反流等均得到显著改善。随访13.3（0.1，61）个月，全因死亡率为14.5%（22/152），其中30 d早期全因死亡率为3.3%（5/152）。随访过程中77%患者处于NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级。主要并发症包括残余三尖瓣功能不全（狭窄或关闭不全）、瓣周漏、心内膜炎、血栓形成以及再次手术等。并且瓣膜类型对预后无显著影响。另一项由80家医学中心参与的国际多中心瓣中瓣登记研究探讨了TTVR应用于既往接受过三尖瓣外科修复或置换术患者的中期结局［5］。该研究共纳入306例患者［瓣中瓣284例（93%）］，其中138例接受Melody瓣膜，168例接受Edwards瓣膜（19例SAPIEN，82例SAPIEN XT，67例SAPIEN 3），随访15.9（0.1，90）个月，术后患者心功能、三尖瓣跨瓣压差、三尖瓣反流等级均得到显著改善，并且在随后3年多的随访中保持稳定。3年累积全因死亡率为17%，3年再次介入治疗发生率为12%，3年瓣膜相关不良结局（心内膜炎、血栓、严重瓣膜功能障碍）发生率为8%，8例患者出现临床相关瓣膜血栓，8例患者出现心内膜炎。

基于以上研究可以初步推断，TTVR尤其是经导管三尖瓣瓣中瓣置换术是安全有效的，能让患者从临床症状、血流动力学指标上得到改善，并且相关的不良结局发生率很低。本例患者为老年女性，18年前因风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度狭窄，接受二尖瓣机械瓣置换术以及三尖瓣外科生物瓣置换术，近期出现反复活动后气促，超声心动图提示三尖瓣外科生物瓣重度狭窄，考虑三尖瓣外科生物瓣衰败，有行三尖瓣置换术适应证。但患者为外科手术高风险人群，且患者及家属拒绝外科手术方案，经心脏瓣膜团队讨论，决定利用SAPIEN 3瓣膜进行经导管三尖瓣瓣中瓣置换术。

术前经胸超声心动图、经食管超声心动图和CT扫描评估三尖瓣的结构和功能。超声心动图是评估三尖瓣结构和功能的最基本检查，能够评估三尖瓣的病因及病变严重程度。而CT扫描能够提供三尖瓣空间立体解剖信息，包括三尖瓣形态、瓣膜着陆区、与周围解剖结构的毗邻关系、血管路径、右心室流出道梗阻的风险以及预测X线投射的角度［1］。术前充分的评估对于手术的成功至关重要。

需要注意的是，SAPIEN 3的三尖瓣瓣中瓣置入流程与常规经导管主动脉瓣置换术置入流程部分操作相反：瓣膜体外装载方向相反，裙边朝近端，血流方向从裙边端流向金属支架端，即从左心房流向左心室，而且由于输送系统是单向的双重可调弯，因此跨三尖瓣时可能要反向操作，将Edwards-logo朝下，确保弯向右心室。另外，瓣膜释放位置很关键。在X线透视下，SAPIEN 3远端要盖过原外科瓣叶，超出支架1～3 mm。中心标记要在外科瓣膜瓣环平面内3～5 mm，不超过20%在心房侧。最后，瓣膜释放时应降低同轴性预期，随着球囊扩张，瓣膜逐渐同轴；并且可以尽量扩大瓣膜（呈喇叭形态），以减少跨瓣压差。

综上所述，经导管心脏瓣膜置换术正处于高速发展的阶段，已有的研究结果表明TTVR对于治疗三尖瓣外科生物瓣衰败是安全有效的。但目前仍需要更多循证医学证据的支持，也期待瓣膜工艺的改进以及专门用于TTVR的器械和瓣膜的问世。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突