营养支持治疗方案的研究进展

夏羽菲，张华楠，秦鸿雁，赵俊龙，赵诣林

(空军军医大学： 1基础医学院医学遗传学与发育生物学教研室，肿瘤生物学国家重点实验室， 2西京医院肿瘤科，陕西 西安 710032)

营养支持是指通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强患者对严重创伤的耐受力，进而促进患者康复。根据给予营养物质的方式将营养支持分为通过胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的肠内营养(enteral nutrition，EN)支持，和经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素的肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持。

完整的营养治疗方案应该包括以下四方面内容: 营养评定、营养诊断、营养干预或治疗、营养状况监测[1]。流程如下：筛查以判断患者是否存在营养风险→营养评定和诊断→营养干预或治疗→监测和疗效评估。其中营养评定和干预是关键步骤，前者是进行营养支持治疗的基础和前提，通常需要结合多种方法，从多个角度，对患者进行全面的营养评定，明确患者营养状况，从而为患者制定个性化营养支持治疗方案。

1 营养状况评定方法

目前，我国住院患者营养不良比例较高，尤其是在危重症病房中，多数患者器官衰竭，需要积极的支持治疗[2]，并且，合理营养支持对于术后患者的康复有益，能够减少相关并发症的发生率[3]。倘若不及时制止营养不良，可能会对患者的疾病预后和远期生存带来负面影响[4]。因此，营养评定十分重要。营养评定的目的是如实反映患者营养状况，对其营养需求做一个准确预测并制定科学支持方案，以便进行及时合理的支持干预，提高患者临床治愈效果或远期生存率[1]。

营养不良是指患者营养状态的不平衡，机体因为供给营养素的缺乏或过度导致组织器官功能障碍。广义上的营养不良是指营养状况的失衡，包括营养不足和营养过剩(肥胖)；狭义上的营养不良通常指蛋白质-热量缺乏性营养不良，住院患者中蛋白质-热量缺乏性营养不良发生率较高[1]。营养不良能造成组织器官损害，如对机体生理代谢水平和免疫防御机制产生负面影响。因此，及时发现营养不良，并实施规范的营养支持治疗，可能使患者获益。营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。有营养风险的患者，可以获益于营养支持。

2011年，美国肠外肠内营养协会指出，营养支持疗法应按照“营养风险筛查-营养评定-营养支持”三个步骤进行，前两者的高质量评定结果为后者提供依据[5]，是后者得以顺利有效进行的重要保障。营养状况评定包括营养风险筛查和综合评定。筛查指识别出营养不良或正面临营养风险的人。综合评定指对筛查识别出来的患者进行评估，并制定营养干预计划和评估效果。后者需要专业人士开展。我国公布的临床营养支持指南指出，推荐每位患者在入院前均接受营养风险筛查，对营养不良或面临营养风险的患者进行合理营养支持，可提高患者对手术的耐受性，改善逐渐恶化的营养状况，降低不良临床结局发生率[6]；反之，对无适应证的患者进行营养支持，会增加感染等相关并发症风险，同时浪费医药资源，加重患者医疗负担[2]。

1.1 营养风险筛查工具

简单的营养风险筛查工具有营养不良通用筛查工具[7]、老年营养风险指数[8]、营养不良筛查工具和营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)，现临床上较为常用的是NRS2002[1,9-11]。

NRS2002工具是研究者基于丹麦KONDRUP等[12]对20多年来相关发表文献进行筛选得出的总结而制定的一种营养风险筛查工具。欧洲肠外肠内营养学会也将NRS2002推荐为住院患者营养风险筛查的专业工具，证据评级为A级。利用NRS2002对患者营养状况进行筛查，客观反映患者营养风险状况，评估因营养相关因素导致患者出现不良临床结局的可能性，对营养支持和临床结局的关系做出明确判断，为合理营养支持提供理论依据。

1.2 营养风险综合评定工具

营养评定是对患者营养、代谢状况和组织器官综合功能的全面评估，包括很多内容，最终是为了评估患者的营养状态并制订完整的营养治疗方案。目前可使用主观全面评定方法(subjective global assessment，SGA)、患者参与的主观全面评定方法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型营养评定方法(mini-nutritional assessment，MNA)和危重病患者营养风险评定方法(nutrition risk in critically ill，NUTRIC)等以复合评估量表的形式进行营养风险综合评定。

SGA评分需要对患者进行病史采集(体质量、饮食和活动能力的改变、消化道症状以及代谢需求变化)和体格检查(瘦肉组织群消耗、皮下脂肪丢失、踝骶部水肿和腹水)，该量表能有效检出患者已存在的营养不良状态[13-15]。

PG-SGA量表在SGA基础上进行改良，评估项目分两部分：一是体质量改变史、疾病症状、每日饮食和日常活动程度(由患者完成)；二是疾病诊断、主要体格检查、代谢评估和营养相关并发症(由医护人员完成)，指标评分越高，个体存在营养不良的风险就越大。PG-SGA 将患者营养状况分为正常、中度(可疑)和重度(显著)营养不良3类，评分区间分别为0～4分、>4～8分及>8分。目前，PG-SGA 最常用于肿瘤患者营养评定[16-17]，如卵巢癌[18]、食管癌[19]，此外，还有学者应用PG-SGA预测肺腺癌患者住院时间[20]。

MNA也由SGA发展而来，尤其适用于老年人[21-22]、透析患者[23]的营养状况评定。MNA是一种包括了营养筛查和营养评估的综合方法，所含内容包括人体测量、体质量及体质量丢失情况等。17～23.5分即营养不良危险组，<17分即营养不良组。

2016年美国肠外肠内营养学会推荐NUTRIC，其使用与NRS2002方法类似。先可根据营养风险筛查评分表或NUTRIC评分，将高营养风险定义为：NRS2002评分≥5分或者NUTRIC(不纳入IL-6)评分≥5分，此时患者为营养治疗的适宜人群。现NUTRIC常用于临床重症患者营养风险评定[15,24-26]。

2 营养干预和治疗方案

营养干预和治疗的基本流程：首先要根据筛查和评定结果对患者的营养需求进行计算，再根据患者肠胃功能等身体健康状况选择是通过肠内还是肠外方式给予营养；其次根据给予营养支持时间长短以及患者胃肠功能状况选择给予营养的途径，然后根据患者消化能力等情况确定营养配方；最后选择营养支持的实施方式[27-28]。

2.1 营养需求的计算方法

简单来说，人体能量的消耗由基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)、活动代谢消耗、食物的特殊动力作用以及生长发育的消耗(指儿童)组成。对于需要给予营养支持的成年患者而言，更为重要的是BEE的计算。

BEE是指机体维持正常生理功能和内环境稳定及交感神经系统活动所消耗的能量，取决于基础代谢与病情需要。测定方法有两种：①能量代谢测定系统，也称代谢车。目前根据间接测热法的原理测定机体静息能量消耗常使用代谢车， 通过氧耗量、二氧化碳产生量来测算机体能量消耗，现已广泛应用于临床实践中[27]。②健康人的变化因素少，可以根据身高、体质量、年龄、性别等较容易获得的数据推算出BEE，用于临床营养支持治疗指导。故可根据Harris-Benedict公式计算BEE。男性：BEE(kcal)=66.473 0+13.751 6(kg)w+5.003 3(cm)s-6.755 0(y)a；女性：BEE(kcal)=655.095 5+9.563 4(kg)w+1.849 6(cm)s-4.675 6(y)a。公式中w指体质量、s指身高、a指年龄。正常状态下所需热量为25～30 kcal/kg(105～125 kJ/kg)。

美国肠外肠内营养协会推荐：①能做能量消耗测定时，提供1.25倍实际测得的BEE给卧床营养不良患者；提供1.5倍实际测得的BEE给自主活动的营养不良患者，热卡∶氮=100∶1；②如果不能做能量消耗测定，提供 8 360 kJ/d(2 000 kcal/d)或125 kJ/(kg·d)给卧床的营养不良患者，热卡∶氮=100∶1；提供10 032 kJ/d(2 400 kcal /d)或146～167 kJ/(kg·d)给自主活动的营养不良患者，热卡 ∶氮=100∶1。

2.2 营养支持方式选择

营养支持有EN和PN两种方式。EN是指通过胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的方式。PN即静脉内营养，是指经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持结构蛋白质的功能。对于非完全性肠梗阻、肠功能障碍、高流量小肠瘘、终末期患者，均优先考虑EN治疗，尽可能使用患者功能尚存的全部或部分胃肠道，更符合生理特点，以维持肠道结构和生理功能[29-30]。

EN包括口服营养补充剂和管饲营养，其中口服营养补充剂是首要推荐的EN支持方式[31-32]。通过口、鼻胃管把营养液注入到患者胃内，帮助不能吞咽的患者输送必要的水分和食物，这需要患者的胃有一定蠕动功能，从而将营养液排入小肠并促进其消化吸收。对于胃蠕动功能弱的患者可以经鼻空肠管直接将营养液送入十二指肠或空肠，防止因胃排空障碍而造成胃潴留。对于不能经口进食并需要进行较长期营养支持的患者使用胃、空肠造瘘术，将胃、空肠营养管置入胃或空肠内经腹壁引出并固定。

进行PN的患者，需根据血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用PN的时间以及原发疾病的性质等因素选择外周静脉或中心静脉插管。一般而言，外周静脉插管适用于短期PN(≤2周)，而中心静脉插管则适用于长期PN(>2周)。此外还有经外周静脉至中心静脉置管的方式。

2.3 营养制剂配方及输注方式

2.3.1 EN EN配方制剂是通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及黏膜功能完整的处方药品及特殊医学用途食品。据陈莲珍等[33]对市面上27种EN产品说明书进行调查整理的结果看来，EN制剂以氮源的存在形式分为两类：氨基酸型/短肽型(要素型/半要素型)和整蛋白型(非要素型)。其中整蛋白型营养制剂还可根据特定需求分为平衡标准型配方制剂和疾病特异型配方制剂。疾病特异型配方制剂是在平衡标准型配方基础上通过对蛋白质、碳水化合物和脂肪的成分或比例做出适当调整，使其更加符合机体疾病需求，比如常见有糖尿病型、肿瘤型[34]、肝病型等。

EN输注方式：①EN泵输注。适于十二指肠或空肠近端喂养的患者。12～24 h均匀滴注，匀速、可加热，是一种理想的EN输注方式。②一次性投给。将营养液用注射器缓慢地注入喂养管内, 6～8次/d，每次不超过200 mL。该方法操作方便，但易引起腹胀、恶心、呕吐、反流与误吸，临床一般用于胃造瘘患者。③间歇重力输注。将营养液置于输液瓶或袋中，经输液管与喂养管连接，借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，4～6次/d，250～400 mL/次，输注速度为20～30 mL/min。此法类似正常饮食，在临床上使用较广泛，患者耐受性好。

2.3.2 PN PN制剂以葡萄糖、脂肪乳剂、蛋白质/氨基酸、电解质、维生素、微量元素等为热量和营养底物，在必要时还可添加免疫调节型营养素[35]。其处方设计由以下步骤完成：确定总能量→确定糖脂比，计算糖和脂肪量→确定氨基酸量→估算电解质、维生素和微量元素的日维持量→确定液体总量→整合处方。可采用多瓶、二合一以及全合一输注方式。其中临床上较为常用的是全合一输注方式，这一输注方式将设计好的营养素混匀在静脉输液袋中，强调了所供营养物质的完全性和有效性，也不必多次更换，减少了感染和代谢并发症的发生。

现今，营养支持更多地被认为是一种治疗方式[11，36-37]，它不仅能让有营养风险的患者获益，减少不良临床结局的发生，还能被用作恶性疾病或消耗性疾病(如肿瘤)的治疗方式，有效抑制肿瘤生长[29，38-40]。未来我们应该多多关注营养支持的治疗作用，结合患者自身情况，选择适宜营养支持方案，帮助患者更好地对抗疾病。